JUDUL DAFTAR TILIK

No.Dokumen : DT/UKP/UMUM/VII/30 /2019

No. Revisi : 01
DAFTAR Tgl Terbit :
TILIK Halaman : 1/1

UPTD
dr. Pratama Adi Prabawa
PUSKESMAS Tanda Tangan :
NIP.19730312 200212 1 008
KEBUMEN II
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
berlaku

1. Apakah petugas melakukan anamnesa?

Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik?
a. Tampak kurus dengan barrel shape chest (diameter
anteroposterior dada meningkat
b. Fremitus taktil dada tidak ada atau berkurang
c. Perkusi dada hipersonor
2. d. Suara nafas berkurang dengan ekspirasi lebih panjang,
terdapat ronkhi basah kasar yang tidak tetap (dapat hilang
atau berpindah setelah batuk), whezzing dengan berbagai
gradasi (perpanjangan ekspirasi hingga ngik-ngik) dan
krepitasi
Apakah petugas melakukan
3. penegakan diagnosa?
Apakah petugas menuliskan resep
yang berisi:
a. Pemberian ekspetoran :
GG, ambroksol,
bromheksin
4. b. Antipiretik :
parasetamol
c. Bronkodilator
:aminofilin, salbutamol
d. Antibiotik : amoxillin

Apakah petugas mengarahkan

5. mengambil obat?
Apakah petugas mencatat anamnesa,
6. hasil pemeriksaan fisik dan
pengobatan di rekam medis pasien?

Jumlah

Compliance Rate
DT......................................................... 1
Nama Petugas : Kebumen, …………….. 2019
Unit : Pelaksana
Tanggal Pelaksanaan :
..................................................
NIP ..........................................

DT......................................................... 2