ANASTESIOLOGI DAN REAMINASI MEI 2019

“PERBANDINGAN IBUPROFEN INTRAVENA DENGAN

KETOROLAC INTRAVENA DALAM MANAJEMEN NYERI
KOLIK RENAL: UJI KLINIS”

Disusun Oleh:
Ari Setiyawan Nugraha
N 111 18 013

Pembimbing :
dr. Imtihana Amri. Sp. An, M.Kes

KEPANITRAAN KLINIK PADA BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN REAMINASI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2019
 Perbandingan Ibuprofen Intravena dengan
Ketorolac Intravena dalam Manajemen Nyeri
Kolik renal; uji Klinis
Mohammad Mehdi Forouzanfar1, Khaghan Mohammadi1, Behrouz Hashemi1, dan
Saeed Safari1
1
Emergency Department, Shoahadaye Tajrish Hospital, Shahid Beheshti
University of Medical Sciences, Tehran, Iran

Abstrak
Latar Belakang: Memilih obat yang tepat untuk manajemen nyeri pasien dengan
kolik renal akut telah menjadi tantangan bagi dokter yang merawat pasien ini.
Tujuan: Penelitian ini dilakukan dengan tujuan membandingkan ibuprofen
intravena (IV) dan ketorolak IV dalam manajemen nyeri pasien ini.
Metode: Dalam penelitian uji klinis double-blind ini, pasien yang diduga menderita
kolik renal yang dibawa ke unit gawat darurat secara acak dibagi menjadi 2
kelompok masing masing menerima ibuprofen IV atau ketorolak IV dan
dibandingkan mengenai efektivitasnya (pengurangan nyeri 15, 30, dan 60 menit
setelahnya). injeksi), keberhasilan perawatan, dan kemungkinan efek samping.
Hasil: Secara total, 240 pasien yang dicurigai menderita kolik renal dengan usia
rata-rata 27,38 ± 12,32 tahun secara acak dibagi menjadi 2 kelompok yang terdiri
dari 120 orang yang diobati dengan ketorolak IV atau ibuprofen IV (66,4% laki-
laki). Kedua kelompok berada dalam kondisi yang sama mengenai usia (P = 0,56),
jenis kelamin (P = 0,78) riwayat batu ginjal (P = 0,40), tanda-tanda vital (P> 0,05),
ukuran batu (P = 0,73), lokasi batu (P = 0,13), dan derajat nyeri saat masuk (P =
0,32). 15, 30, dan 60 menit setelah injeksi obat, derajat nyeri pada kelompok
ketorolak secara signifikan lebih tinggi daripada kelompok yang menerima
ibuprofen (P <0,0001 untuk semua perbandingan), namun perbedaan ini tidak
signifikan secara klinis. Lima belas menit setelah injeksi, tingkat keberhasilan
pengobatan secara signifikan lebih tinggi pada kelompok yang menerima ibuprofen
IV (P <0,0001). Setelah 60 menit, jumlah kasus yang sepenuhnya hilang mencapai
37 (30,8%) pasien dalam kelompok ketorolak dan 83 (69,1%) pasien dalam
kelompok ibuprofen. Tidak ada perbedaan signifikan yang terlihat pada efek
samping antara kedua kelompok (P = 0,35).
Kesimpulan: Temuan dari penelitian ini menunjukkan bahwa ibuprofen adalah
obat yang bekerja lebih cepat dibandingkan dengan ketorolak dalam mengendalikan
nyeri yang disebabkan oleh kolik renal. Selain itu, tingkat pembebasan total dari
nyeri adalah dua kali lipat dari ketorolak. Karena efek samping yang diamati untuk
ibuprofen dalam penelitian ini sangat ringan, disarankan untuk menggunakan obat
ini dalam pengobatan dan pengendalian nyeri pasien kolik renal.
Kata kunci: Kolik Renal, Terapi Obat, Percobaan Klinis Pragmatis sebagai Topik,
Penatalaksanaan nyeri

1. Latar Belakang
Kolik renal telah dilaporkan pada 1 juta pasien yang datang ke unit
gawat darurat di Amerika Serikat, setiap tahunnya (1). Di Inggris, beberapa
penelitian menunjukkan bahwa kolik renal telah menyebabkan 31.000 pasien
di rawat darurat dengan masa inap 1 hari dan biaya 19,3 juta pound pada tahun
2012 - 2013 (2). Prevalensi kolik renal di Amerika Serikat dan Inggris telah
meningkat sebesar 50% selama dekade terakhir. Prevalensi batu ginjal di
negara maju diperkirakan 7% pada wanita dan 10% pada pria dan sekitar 20%
pada populasi berisiko tinggi (3, 4).
Nyeri yang tidak tertahankan pada pasien membutuhkan resep
analgesik, yang dapat memberikan efeknya dalam waktu sesingkat mungkin
(5). Analgesik yang paling sering digunakan untuk menghilangkan nyeri pada
kolik renal adalah Obat Antiinflamasi Non-Steroid (OAINS), opioid, dan
parasetamol (6, 7). Memilih jenis analgesik tidak hanya tergantung pada
efektivitas obat tetapi juga pada kecepatan obat dapat mengurangi nyeri pada
pasien (8). Mempertimbangkan mekanisme nyeri pada kolik renal, OAINS
dapat menjadi pilihan terbaik (6). Masalah paling penting dalam peresepan
OAINS adalah onset aksi, titrasi, kontradiksi selama kehamilan, dan juaga telah
diketahui efek samping pada pencernaan, ginjal, dan jantung (6, 9, 10). Di
 antara OAINS, diklofenak, ketoprofen, dan ketorolak secara rutin digunakan
dan penelitian telah menunjukkan bahwa efektivitas dan keamanannya sama
(11-13). Dibandingkan dengan obat opioid, obat ini tidak menyebabkan
kantuk, depresi pernapasan, dan ketergantungan. Satu-satunya OAINS yang
dapat disuntikkan di Amerika Serikat adalah ketorolac. Mempertimbangkan
produksi dan keberadaan sediaan ibuprofen yang dapat disuntikkan di Iran dan
biayanya yang rendah, ditambah tidak adanya obat-obatan seperti diklofenak
dan dengan mempertimbangkan hal-hal tersebut di atas; obat ini juga bisa
menjadi pilihan yang tepat untuk manajemen pasien yang disebutkan.

2. Tujuan
Oleh karena itu, penelitian ini bertujuan untuk membandingkan efek
ibuprofen intravena (IV) dan ketorolak IV dalam manajemen nyeri pasien
dengan kolik renal yang datang ke unit gawat darurat.

3. Metode
3.1 Desain dan Pengaturan
Penelitian ini adalah uji klinis double-blind yang dilakukan pada
pasien dengan kolik renal yang datang ke emergency department of
Shohadaye Tajrish Hospital, Tehran, Iran, dari 2016 hingga 2017.
Protokol penelitian ini dievaluasi dan disetujui oleh Ethics Committee of
Shahid Beheshti University of Medical Sciences (IR.SBMU.MSP.
REC.1395 .251) dan terdaftar dalam daftar uji klinis Iran dengan nomor:
IRCT20180807040733N1. Sepanjang penelitian, para peneliti mematuhi
prinsip-prinsip deklarasi Helsinki. Protokol penelitian ini tidak
menimbulkan gangguan pada perawatan pasien dan tidak berbahaya bagi
pasien. Formulir yang dikumpulkan bersifat anonim dan setiap pasien
diberi kode unik. Sebelum melakukan penelitian, pasien akan mengisi
formulir persetujuan.
3.2 Partisipan
Semua pasien yang datang ke unit gawat darurat berusia antara 18
dan 65 tahun, yang didiagnosis dengan kolik renal oleh dokter spesialis
kedaruratan dengan mempertimbangkan riwayat dan pemeriksaan klinis,
urinalisis, ultrasonografi dan computed tomography (CT), dan
mengesampingkan diagnosis banding lainnya dilibatkan dalam penelitian
ini. Pasien dieksklusi dalam kasus jika memiliki riwayat reaksi merugikan
terhadap ketorolak dan ibuprofen, tidak dapat menentukan derajat nyeri
melalui alat visual analogue scale (VAS), hamil, memiliki riwayat
penyakit jantung dan hipertensi, penyakit sistemik lanjut, malignansi,
penyakit hati kronis, riwayat penyakit psikologis dan neurologis, dan
mengonsumsi analgesik dalam 6 jam sebelumnya sebelum pemeriksaan.
3.3 Prosedur
Setelah mengambil anamnesis dan pemeriksaan klinis dan
menyingkirkan diagnosis banding lainnya, pasien secara acak dibagi
menjadi 2 kelompok yang menerima ibuprofen IV atau ketorolak IV
menggunakan metode pengacakan blok. Dokter yang meresepkan obat,
pasien, dan ahli analisis statistik tidak mengetahui jenis obat yang
digunakan. Semua injeksi dilakukan di bawah pemantauan kardiorespirasi
dan tekanan darah lengkap di bawah pengawasan langsung dari residen
kedokteran darurat senior.
Pertama,disuntikkan larutan yang disiapkan dalam kemasan yang
sama oleh spesialis kedokteran darurat yang tidak memiliki peran dalam
proses evaluasi dan peresepan. larutan tidak berwarna dan anonim dan
keduanya diencerkan dalam air suling 10cc. Injeksi ketorolak IV dosis
tunggal dilakukan dengan dosis 30 mg dan injeksi ibuprofen IV dosis
tunggal dilakukan dengan dosis 800 mg. Setelah injeksi obat, saline
normal 500cc diresepkan untuk pasien.
Untuk memastikan bahwa penelitian ini adalah double-blind,
persiapan larutan, injeksi, dan hasil rekaman dilakukan oleh 2 dokter yang
berbeda yang tidak berhubungan selama pengujian. Perlu dicatat bahwa
 informasi mengenai obat yang disuntikkan hanya akan diberikan kepada
tim pengobatan jika efek samping yang tidak diinginkan atau perubahan
klinis lainnya akan bermanifestasi untuk pasien, yang membutuhkan
pengetahuan tentang obat yang disuntikkan. Setelah 1 jam masa follow up,
jika nyerinya hilang, pasien dipulangkan berdasarkan pendapat dokter
yang bertugas. Jika nyeri berlanjut, obat penyelamat (morfin sulfat dengan
dosis titrasi 0,1 mg / kg) diresepkan menurut pendapat dokter yang
bertanggung jawab dan pasien dipulangkan setelah nyeri berkurang dan
kondisinya membaik. Jika pereda nyeri tidak terjadi selama 30 menit
pertama, kasus kegagalan pengobatan dicatat dan obat penyelamatan
diresepkan. Pereda nyeri 3 poin berdasarkan skor VAS dianggap sebagai
keberhasilan pengobatan.
3.4 Pengumpulan Data
Sebelum meresepkan obat, data demografis (usia dan jenis
kelamin), tanda-tanda vital, riwayat positif dan temuan pemeriksaan klinis,
dan derajat nyeri dicatat oleh petugas pengobatan darurat yang
bertanggung jawab atas pasien. Kemudian 15, 30, dan 60 menit setelah
menerima obat, derajat nyeri dicatat. Derajat nyeri pasien diukur dan
dicatat berdasarkan standar 10-cm VAS (14).
3.5 Analisis Statistik
Ukuran sampel diperkirakan 50 orang di setiap kelompok
mengingat penurunan 3 poin pada VAS adalah signifikan secara klinis,
standar deviasi ketorolak dan efektivitas ibuprofen dalam mengurangi
nyeri migrain pada VAS adalah 2,88 dan 1,44 (15, 16), α = 0,05, dan β =
0,1. Data dianalisis menggunakan SPSS versi 21. Derajat nyeri pasien saat
masuk, dan 15, 30, dan 60 menit setelah injeksi dilaporkan sebagai rata-
rata ± standar deviasi. Untuk mengevaluasi perbedaan usia antara kedua
kelompok, uji-t diterapkan. Perbedaan antara kedua kelompok mengenai
faktor-faktor demografis, karakteristik awal, dan efek samping yang
timbul pada pasien setelah perawatan dievaluasi melalui uji chi-squared.
Untuk mengevaluasi perubahan tingkat derajat nyeri intra-kelompok
 berdasarkan waktu, dan untuk menilai perbedaan antara 2 kelompok,
masing-masing dilakukan tindakan ANOVA dan two-way ANOVA. Perlu
dicatat bahwa metode berikut ini digunakan untuk menilai tingkat
keberhasilan pengobatan. Awalnya, penghilang nyeri 3 poin berdasarkan
VAS dianggap sebagai keberhasilan pengobatan. Kemudian dengan
membandingkan 2 kelompok yang diobati dengan ibuprofen dan ketorolak
melalui uji non-parametrik untuk tren berdasarkan uji chi-squared,
ditentukan kelompok mana yang memiliki keberhasilan pengobatan yang
lebih baik. P <0,05 juga dianggap sebagai tingkat signifikansi.

4. Hasil
4.1 Karakteristik awal Pasien
Dalam penelitian ini, 240 pasien yang diduga menderita kolik renal
dengan usia rata-rata 27,38 ± 12,32 (19 - 64) tahun secara acak dibagi
menjadi 2 kelompok dari 120 yang diobati dengan ketorolak IV atau
ibuprofen (66,4% laki-laki). Tabel 1 telah membandingkan karakteristik
awal pasien dalam dua kelompok. Kedua kelompok berada dalam kondisi
yang sama mengenai usia (P = 0,56), jenis kelamin (P = 0,78), riwayat batu
ginjal (P = 0,40), tanda-tanda vital (P> 0,05), ukuran batu (P = 0,73), lokasi
batu (P = 0,13), dan derajat nyeri saat masuk (P = 0,32).
Tabel 1. Membandingkan Karakteristik dasar dalam Dua Grup yang Dipelajari
 4.2 Membandingkan Dua Obat dalam Penatalaksanaan Nyeri
Tabel 2 dan Gambar 1 membandingkan derajat nyeri di antara 2
kelompok dalam waktu yang diteliti. 15, 30, dan 60 menit setelah injeksi
obat, derajat nyeri pada kelompok ketorolak secara signifikan lebih tinggi
daripada kelompok yang menerima ibuprofen (P <0,0001 untuk semua
perbandingan); Namun, perbedaan ini tidak signifikan secara klinis. Lima
belas menit setelah injeksi, tingkat keberhasilan dalam mengurangi derajat
nyeri minimal 3 poin secara signifikan lebih tinggi pada kelompok yang
menerima ibuprofen IV (P <0,0001) dibandingkan dengan kelompok
ketorolak IV. Pada 15 menit, tidak ada penurunan total dari nyeri (VAS =
0) pada kedua kelompok. Namun, 2 (1,7%) pasien dalam kelompok
ketorolak dan 12 (10,0%) pada kelompok ibuprofen melaporkan nyeri
menghilang total setelah 30 menit. Setelah 60 menit, jumlah kasus nyeri
yang sepenuhnya menghilang mencapai 37 (30,8%) pasien dalam
kelompok ketorolak dan 83 (69,1%) pasien dalam kelompok ibuprofen
(Tabel 3).
Tabel 2. Perbandingan derajat Nyeri Antara Dua Grup pada Berbagai Waktu

Satu-satunya efek samping yang diamati dalam penelitian ini

adalah mual dan muntah. Secara keseluruhan, 52 (21,7%) kasus dengan
mual dan muntah terlihat, 23 (19,2%) di antaranya berada di kelompok
ketorolak dan 29 (24,2%) berada di kelompok ibuprofen. Tidak ada
perbedaan yang terlihat antara kedua kelompok mengenai efek samping (P
= 0,35).
Gambar 1. Perbandingan derajat nyeri dalam dua kelompok yang diamati
berdasarkan waktu evaluasi

5. Diskusi
Temuan dari penelitian ini menunjukkan bahwa resep IV ibuprofen
dengan dosis 800 mg bertindak lebih cepat daripada ketorolak dalam
mengendalikan nyeri kolik renal. Analisis menunjukkan bahwa tingkat
keberhasilan pengobatan pada kelompok yang diobati dengan ketorolac adalah
11,7% pada 15 menit setelah injeksi, sementara tingkat ini adalah 92,5% pada
kelompok ibuprofen. Perlu dicatat bahwa tingkat keberhasilan pengobatan
adalah 100% pada kedua kelompok pada 30 dan 60 menit setelah injeksi.
Akhirnya, ditentukan bahwa tingkat pereda nyeri total (VAS = 0) adalah 37
(30,9%) kasus pada kelompok ketorolak dan 83 (69,2%) pada kelompok
ibuprofen dan perbedaan ini signifikan secara statistik.
Tabel 3. Perbandingan Tingkat Keberhasilan Pengobatan dalam Dua Grup yang
Dipelajari Berdasarkan Waktu Evaluasi
 Efek ibuprofen yang lebih cepat dibandingkan dengan parasetamol juga
telah dikonfirmasi dalam penelitian Cenker et al. (15). Imani et al. juga
menyarankan bahwa menggabungkan dosis ketorolac yang lebih rendah dari
biasanya dengan dexmedetomidine juga bisa efektif dalam manajemen nyeri
pasca sesar (17).
Sejalan dengan penelitian ini, Black et al. pada tahun 2002, bertujuan
untuk mengevaluasi efektivitas ibuprofen dalam analgesia setelah operasi gigi
dan menunjukkan bahwa waktu rata-rata timbulnya efek obat ini adalah 10
menit. Dalam penelitian ini juga, setelah 15 menit dari injeksi ibuprofen,
tingkat keberhasilan pengobatan yang tinggi (92,5%) diamati (18). Sementara
itu, penelitian menunjukkan bahwa mungkin diperlukan 30 hingga 60 menit
bagi ketorolak untuk memberikan efeknya (19). Itulah alasan mengapa kami
mengamati efektivitas ketorolac tertinggi 30 dan 60 menit setelah injeksi dalam
penelitian ini.
Berbeda dengan temuan penelitian ini, dalam penelitian Neighbor dan
Puntillo membandingkan ketorolak intramuskular dengan ibuprofen oral
menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan antara dua strategi pengobatan
mengenai keberhasilan pengobatan dan pengendalian nyeri setelah 2 jam
follow up pada pasien yang datang ke gawat darurat dengan nyeri akut (20).
Selain itu, dalam penelitian serupa, Turturro et al. menunjukkan bahwa
ibuprofen oral memiliki efektivitas yang mirip dengan ketorolak intramuskular
dalam mengendalikan nyeri muskuloskeletal (21). Dalam penelitian lain,
Braaten et al. menunjukkan bahwa dalam operasi kuretase kasus abortus dalam
3 bulan pertama kehamilan, lebih baik menggunakan ibuprofen oral dan bukan
ketorolak intramuskular, karena efektivitas kedua obat dalam mengendalikan
nyeri mirip satu sama lain (22).
Salah satu alasan utama untuk perbedaan antara temuan penelitian ini
dengan penelitian yang disebutkan bisa menjadi rute yang berbeda dari
pemberian obat dalam penelitian ini. Karena semua penelitian yang disebutkan
telah menggunakan ibuprofen oral atau intramuskuler, hasilnya tidak konsisten
dengan penelitian ini.
 Meskipun beberapa bukti telah diperkenalkan dalam hal ibuprofen
dalam penelitian ini, lebih banyak penelitian harus dilakukan dalam hal ini
karena telah ditunjukkan dalam banyak penelitian bahwa resep ketorolak
memiliki efek analgesik yang sama dengan meperidin pada nyeri kolik renal
(23 -27). Hasil serupa telah dilaporkan dibandingkan dengan ketorolak dan
diklofenak untuk mengendalikan nyeri kolik renal (11, 13). Selain itu, dengan
membandingkan morfin IV dan ketorolak IV, Safdar et al. menunjukkan bahwa
kedua obat yang diresepkan memiliki efektivitas yang sama dalam mengurangi
nyeri kolik renal (28). Memiliki ukuran sampel yang besar dengan metode
double blind adalah poin kuat dari penelitian ini. Ukuran sampel yang diteliti
adalah sekitar dua kali ukuran sampel minimum yang diperlukan yang dihitung
untuk penelitian ini, yang menjamin kekuatan penelitian. Selain itu, ukuran
sampel yang besar ini memastikan generalisasi temuan untuk populasi umum.
5.1. Keterbatasan
Beberapa tingkat bias seleksi mungkin terdapat dalam penelitian ini.
5.2. Kesimpulan
Temuan dari penelitian ini menunjukkan bahwa ibuprofen adalah
obat yang bekerja lebih cepat dibandingkan dengan ketorolak dalam
mengendalikan nyeri yang disebabkan oleh kolik renal. Selain itu, tingkat
pembebasan total dari nyeri adalah dua kali lipat dari ketorolak. Karena efek
samping yang diamati untuk ibuprofen dalam penelitian ini sangat ringan,
disarankan untuk menggunakan obat ini dalam pengobatan dan
pengendalian nyeri pasien dengan kolik renal.

Ucapan Terima Kasih

Para peneliti ingin mengucapkan terima kasih kepada staf Emergency Department
of Shohadaye Tajrish Hospital.
Catatan Kaki
Kontribusi Penulis: Semua penulis lulus empat kriteria untuk kontribusi
kepenulisan berdasarkan rekomendasi International Committee of Medical Journal
Editors (ICMJE).
Benturan Kepentingan: Tidak ada.
Pertimbangan Etis: Protokol penelitian ini dievaluasi dan disetujui oleh Ethics
Committee of Shahid Beheshti University of Medical Sciences (IR.SBMU.MSP.
REC.1395.251) dan terdaftar di Iranian Registry of Clinical Trials dengan nomor:
IRCT20180807040733N1. Sepanjang penelitian, para peneliti mematuhi prinsip-
prinsip Deklarasi Helsinki. Protokol penelitian ini tidak menganggu perawatan
pasien dan tidak berbahaya bagi pasien. Formulir yang dikumpulkan bersifat
anonim dan setiap pasien diberi kode unik. Sebelum melakukan penelitian, pasien
akan mengisi formulir persetujuan.
Pendanaan / Dukungan: Tidak Ada.

Daftar Pustaka
1. Ghani KR, Roghmann F, Sammon JD, Trudeau V, Sukumar S, Rahbar H, et al.
Emergency department visits in the United States for upper urinary tract stones:
Trends in hospitalization and charges. J Urol. 2014;191(1):90–6. doi:
10.1016/j.juro.2013.07.098. [PubMed: 23933053].
2. Pickard R, Starr K, MacLennan G, Kilonzo M, Lam T, Thomas R, et al. Use of
drug therapy in the management of symptomatic ureteric stones in hospitalised
adults: A multicentre, placebo-controlled, randomised controlled trial and cost-
effectiveness analysis of a calcium channel blocker (nifedipine) and an alpha-
blocker (tamsulosin) (the SUSPEND trial). Health Technol Assess.
2015;19(63):vii–viii. 1-171. doi: 10.3310/hta19630. [PubMed: 26244520].
[PubMed Central: PMC4781616].
3. Scales CJ, Smith AC, Hanley JM, Saigal CS, Urologic Diseases in America P.
Prevalence of kidney stones in the United States. Eur Urol. 2012;62(1):160–5.
doi: 10.1016/j.eururo.2012.03.052. [PubMed: 22498635]. [PubMed Central:
PMC3362665].
4. Romero V, Akpinar H, Assimos DG. Kidney stones: A global picture of
prevalence, incidence, and associated risk factors. Rev Urol. 2010;12(2-
3):e86–96. [PubMed: 20811557]. [PubMed Central: PMC2931286].
5. Pathan SA, Mitra B, Straney LD, Afzal MS, Anjum S, Shukla D, et al.
Delivering safe and effective analgesia for management of renal colic in the
emergency department: A double-blind, multigroup, randomised controlled
trial. Lancet. 2016;387(10032):1999–2007. doi: 10.1016/S0140-6736(16)
00652-8. [PubMed: 26993881].
6. Afshar K, Jafari S, Marks AJ, Eftekhari A, MacNeily AE. Nonsteroidal anti-
inflammatory drugs (OAINSs) and non-opioids for acute renal colic. Cochrane
Database Syst Rev. 2015;(6). CD006027. doi:10.1002/14651858.
CD006027.pub2. [PubMed: 26120804].
7. Holdgate A, Oh CM. Is there a role for antimuscarinics in renal colic? A
randomized controlled trial. J Urol. 2005;174(2):572–5. discussion 575. doi:
10.1097/01.ju.0000165337.37317.4c. [PubMed: 16006900].
8. Macintyre PE, Scott DA, Schug SA, Visser EJ, Walker SM. Acute pain
management: Scientific evidence. 491. Melbourne: Australian and New
Zealand College of Anaesthetists Melbourne; 2010.
9. Schug SA, Goddard C. Recent advances in the pharmacological management
of acute and chronic pain. Ann Palliat Med. 2014;3(4):263–75. doi:
10.3978/j.issn.2224-5820.2014.10.02. [PubMed: 25841906].
10. Holdgate A, Pollock T. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)
versus opioids for acute renal colic. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1).
CD004137. doi: 10.1002/14651858.CD004137.pub2.[PubMed: 14974058].
11. Cohen E, Hafner R, Rotenberg Z, Fadilla M, Garty M. Comparison of ketorolac
and diclofenac in the treatment of renal colic. Eur J Clin Pharmacol.
1998;54(6):455–8. doi: 10.1007/s002280050492. [PubMed: 9776434].
12. Forrest JB, Camu F, Greer IA, Kehlet H, Abdalla M, Bonnet F, et al. Ketorolac,
diclofenac, and ketoprofen are equally safe for pain relief after major surgery.
Br J Anaesth. 2002;88(2):227–33. doi:10.1093/bja/88.2.227. [PubMed:
11883386].
13. Stein A, Ben Dov D, Finkel B, Mecz Y, Kitzes R, Lurie A. Single-dose
intramuscular ketorolac versus diclofenac for pain management in renal colic.
 Am J Emerg Med. 1996;14(4):385–7. doi: 10.1016/S0735-6757(96)90055-8.
[PubMed: 8768161].
14. Todd KH, Funk KG, Funk JP, Bonacci R. Clinical significance of reported
changes in pain severity. Ann Emerg Med. 1996;27(4):485–9.
doi:10.1016/S0196-0644(96)70238-X. [PubMed: 8604867].
15. Cenker E, Serinken M, Uyanik E. Intravenous paracetamol vs ibuprofen in
renal colic: a randomised, double-blind, controlled clinical trial. Urolithiasis.
2018;46(4):369–73. doi: 10.1007/s00240-017-0997-7. [PubMed: 28681267].
16. Yazdani R, Saeedi M, Amirshekari T, Bordbar G, Tabibzadeh A. Intravenous
paracetamol, morphine, or ketorolac for the treatment of renal colic: A
randomized double blind clinical trial. J Res Med Dent Sci.2018;6(1):169–73.
17. Imani F, Rahimzadeh P, Faiz HR, Nowruzina S, Shakeri A, Ghahremani M.
Comparison of the post-caesarean analgesic effect of adding dexmedetomidine
to paracetamol and ketorolac: A randomized clinical trial. Anesth Pain Med.
2018;8(5). e85311. doi: 10.5812/aapm.85311.[PubMed: 30538943]. [PubMed
Central: PMC6252045].
18. Black P, Max MB, Desjardins P, Norwood T, Ardia A, Pallotta T. A
randomized, double-blind, placebo-controlled comparison of the analgesic
efficacy, onset of action, and tolerability of ibuprofen arginate and ibuprofen
in postoperative dental pain. Clin Ther. 2002;24(7):1072–89. doi:
10.1016/S0149-2918(02)80020-0. [PubMed:12182253].
19. Macario A, Lipman AG. Ketorolac in the era of cyclo-oxygenase-2 selective
nonsteroidal anti-inflammatory drugs: A systematic review of efficacy, side
effects, and regulatory issues. Pain Med. 2001;2(4):336–51.doi:
10.1046/j.1526-4637.2001.01043.x. [PubMed: 15102238].
20. Neighbor ML, Puntillo KA. Intramuscular ketorolac vs oral ibuprofen in
emergency department patients with acute pain. Acad Emerg Med.
1998;5(2):118–22. doi: 10.1111/j.1553-2712.1998.tb02595.x. [PubMed:
9492131].
21. Turturro MA, Paris PM, Seaberg DC. Intramuscular ketorolac versus oral
ibuprofen in acute musculoskeletal pain. Ann Emerg Med.1995;26(2):117–20.
doi: 10.1016/S0196-0644(95)70138-9. [PubMed:7618770].
22. Braaten KP, Hurwitz S, Fortin J, Goldberg AB. Intramuscular ketorolac versus
oral ibuprofen for pain relief in first-trimester surgical abortion: A randomized
clinical trial. Contraception. 2014;89(2):116–21. doi:10.1016
/j.contraception.2013.10.009. [PubMed: 24309219].
23. Larsen LS, Miller A, Allegra JR. The use of intravenous ketorolac for the
treatment of renal colic in the emergency department. Am J Emerg Med.
1993;11(3):197–9. doi: 10.1016/0735-6757(93)90123-S.[PubMed: 8489656].
24. Sandhu DP, Iacovou JW, Fletcher MS, Kaisary AV, Philip NH, Arkell DG.
A comparison of intramuscular ketorolac and pethidine in the alleviation of
renal colic. Br J Urol. 1994;74(6):690–3. doi: 10.1111/j.1464-
410X.1994.tb07107.x. [PubMed: 7827834].
25. Cordell WH, Wright SW, Wolfson AB, Timerding BL, Maneatis TJ, Lewis
RH, et al. Comparison of intravenous ketorolac, meperidine, and both
(balanced analgesia) for renal colic. Ann Emerg Med. 1996;28(2):151–8. doi:
10.1016/S0196-0644(96)70055-0. [PubMed: 8759578].
26. Oosterlinck W, Philp NH, Charig C, Gillies G, Hetherington JW, Lloyd J. A
double-blind single dose comparison of intramuscular ketorolac tromethamine
and pethidine in the treatment of renal colic. J Clin Pharmacol.
1990;30(4):336–41. doi: 10.1002/j.1552-4604.1990.tb03603.x. [PubMed:
2341581].
27. Larkin GL, Peacock W, Pearl SM, Blair GA, D’Amico F. Efficacy of ketorolac
tromethamine versus meperidine in the ED treatment of acute renal colic. Am
J Emerg Med. 1999;17(1):6–10. doi: 10.1016/S0735-6757(99)90003-7.
[PubMed: 9928687].
28. Safdar B, Degutis LC, Landry K, Vedere SR, Moscovitz HC, D’Onofrio G.
Intravenous morphine plus ketorolac is superior to either drug alone for
treatment of acute renal colic. Ann Emerg Med. 2006;48(2):173–81.181 e1.
[PubMed: 16953530]