DAFTAR R:WAVAT H:DUP

L Keterangan Perorangan

1. Nomor lnduk Kependudukan yzoloBosoag)o@S

2 Nama RrzPss llnrupaxr . A-Md-Kep
3. Kabupaten/ Kota Tempat Lahir 4μ ηCN肝
∼
4. Tanggal Lahir 05-6ら -199)
5 Jenis Kelamin L +pr - LApr
6. Agama/Aliran Kepercayaan tsし AM

7 Status Perkawinan D3し じⅣlに 4口 lド

8 E‐ rnail havndonr rr zh al @ q vhar\ .covr^

9 Nomor Telepon/ Handphone oAtg4qTtTTto

a. Jalan ・R件 ソA“ e卜 cM3υ
」ヒ

b. Kelurahan/Desa De`A Mc件 電Mら υ

10. Alamat c. Kecamatan L&ra..ra pt

d. Kabupaten/Kota LoMgoK bnr-*r

e. Provinsi ドOfA TCN5δ 4「 ハ ら4た ハ↑

a. Tinggi(cm) lアo CNヽ

b. Berat Badan (kg) 6o K6-

c. Rambut ‖嗅TAN、 bet δこしもmし 4N6

Keterangan
11.

Badan
d. Bentuk Muka OV卜 し

e. Warna Kulit 卜ON10ヾ 6 ヒANξ fル T

f. Ciri Khas Ttp46 t\oA

g. Cacat Tubuh T19件 に たつ A

12. Kegemaran (Hobby) ￨ぃ こ Mち科こハ ′ドltド pCNξ ′ム●4ド m● flに