LAMPIRAN- 3

SURATPERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA DAN/ATAU
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES HUKUM

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : .............................................................................
JenisKelamin : .............................................................................
TempatTgl.Lahir/Usia : ............................................................................
/ ....... tahun ;
Pekerjaan/Jabatan : .............................................................................
Alamat : .............................................................................

Menyatakan dengan sebenarnyabahwasaya tidak pernah dihukum penjara karena

melakukan tindak pidana kejahatan dan/atau tidak sedang dalam menjalani proses
hukum pidana.

Demikiansuratpernyataaninidibuatdengansebenarnyauntukdapatdigunakansebagaibu
ktipemenuhansyaratmenjadiCalon AnggotaDewan Pengawas Lembaga Penyiaran
Publik Televisi Republik Indonesia.

Dibuatdi :
Padatanggal :

Yang membuatpernyataan

Materai
6.000

(………………………….. )