Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek Kepada

(SIP) Dokter Spesialis/Umum Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

Jl. Letkol Istiqlah 42
di –
BANYUWANGI

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

Alamat :

Tempat Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Tahun Lulusan :

No. Telp/HP :

Nomor Registrasi :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek

(SIP) untuk yang ke .....................kali

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy KTP ;

2. Foto copy Ijazah Dokter ;
3. Foto copy IMB ;
4. Surat Pernyataan Status Bangunan (Sewa/Kontrak)
5. Memiliki surat tanda registrasi dokter atau surat tanda registrasi dokter gigi yang diterbitkan oleh
Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku (STR) ;
6. Surat Pernyataan memiliki tempat Praktek atau Surat Keterangan dari Sarana Pelayanan Kesehatan
sebagai tempat Prakteknya ;
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat praktek ;
8. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang berizin praktek ;
9. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 4 (empat) lembar ;

Demikian atas perhatiannya disampaikan terimah kasih.

Banyuwangi,...................................
Pemohon

(....................................................)