TELUSUR

Elemen Penilaian SKP.I. SKOR DOKUMEN

SASARAN MATERI
1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas Pimpinan Rumah Sakit  Identifikasi pasien menggunakan dua Acuan:
pasien, tidak boleh menggunakan nomor kamar atau Tim dokter dan dokter gigi identitas dan tidak boleh  PMK 1691/2011 tentang
5
lokasi pasien Kepala Unit Keperawatan menggunakan nomor kamar atau Keselamatan Pasien RS
Staf Keperawatan lokasi pasien
2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, Kepala Unit Laboratorium dan  Identifikasi pasien sebelum Regulasi RS:
darah, atau produk darah. Pemeriksaan Penunjang pemberian obat, darah, atau produk 5  Kebijakan/ Panduan
Staf Laboratorium dan Pemeriksaan darah Identifikasi pasien
3. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan Penunjang  Identifikasi pasien sebelum  SPO pemasangan gelang
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis (lihat juga mengambil darah dan spesimen lain identifikasi
10
AP.5.6, EP 2) untuk pemeriksaan klinis
4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian  Identifikasi pasien sebelum
pengobatan dan tindakan / prosedur pemberian pengobatan dan 10
tindakan/prosedur
5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan  Pembuatan dan sosialisasi kebijakan
pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada semua atau SOP tentang pelaksanaan 0
situasi dan lokasi identifikasi pasien
Standar SKP.II.

TELUSUR
Elemen Penilaian SKP.II. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun Pimpinan Rumah Sakit Pencatatan secara lengkap perintah  Kebijakan/
hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh Tim dokter dan dokter gigi lisan (atau melalui telepon) dan hasil PanduanKomunikasi
5
penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. Kepala Unit Keperawatan pemeriksaan oleh penerima perintah pemberian informasi dan
(lihat juga MKI.19.2, EP 1) Staf Keperawatan atau hasil pemeriksaan edukasi yang efektif
2. Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil Kepala Unit Laboratorium dan Pembacaan ulang secara lengkap  SPO komunikasi via telp
pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali oleh Pemeriksaan Penunjang perintah lisan (atau melalui telepon)
penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. Staf Laboratorium dan Pemeriksaan dan hasil pemeriksaan oleh penerima
5
(lihat juga AP.5.3.1, Maksud dan Tujuan) Penunjang perintah atau hasil pemeriksaan dieja
bila obat yang diperintahkan termasuk
golongan obat NORUM/LASA
3. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh Konfirmasi perintah atau hasil
individu yang memberi perintah atau hasil pemeriksaan oleh pemberi perintah 5
pemeriksaan tersebut atau pemeriksaan
4. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang Pembuatan dan sosialisasi kebijakan
konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi atau SOP verifikasi terhadap akurasi
0
dari komunikasi lisan melalui telepon. (lihat juga komunikasi lisan (atau melalui telepon)
AP.5.3.1. Maksud dan Tujuan)
Standar SKP.III.

TELUSUR
Elemen Penilaian SKP.III. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar  Pimpinan Rumah Sakit  Pembuatan kebijakan atau SOP  Kebijakan / Panduan/ Prosedur
memuat proses identifikasi, lokasi, pemberian label,  Kepala Unit Laboratorium dan identifikasi, lokasi, pelabelan, dan mengenai obat-obat yang
0
dan penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai Pemeriksaan Penunjang penyimpanan obat-obat yang perlu high alert
 Staf Laboratorium dan diwaspadai  Daftar obat-obatan high alert
Pemeriksaan Penunjang  Sosialisasi dan implementasi
2. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan  Kepala Unit Keperawatan kebijakan atau SOP 0
 Staf Keperawatan
3. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan  Inspeksi di unit pelayanan untuk
pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan memastikan tidak adanya elektrolit
tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang konsentrat bila tidak dibutuhkan
tidak sengaja di area tersebut, bila diperkenankan secara klinis dan panduan agar tidak 10
kebijakan. terjadi pemberian secara tidak sengaja
di area tersebut
4. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit  Pelabelan elektrolit konsentrat secara
pelayanan pasien harus diberi label yang jelas, dan jelas dan penyimpanan di area yang 10
disimpan pada area yang dibatasi ketat(restricted). dibatasi ketat

Standar SKP.IV.

TELUSUR
Elemen Penilaian SKP.IV. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas  Pimpinan Rumah Sakit  Pembuatan tanda identifikasi yang Regulasi RS:
dan dapat dimengerti untuk identifikasi lokasi  Tim kamar operasi jelas dan melibatkan pasien dalam  Kebijakan / Panduan / SPO
operasi dan melibatkan pasien di dalam proses  Tim dokter dan dokter gigi proses penandaan lokasi operasi 5 pelayanan bedah
penandaan/ pemberi tanda.  Staf Keperawatan
 Pasien Dokumen:
2. Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau  Penyusunan checklist untuk verifikasi  Check list
proses lain untuk memverifikasi saat preoperasi preoperasi tepat lokasi, tepat
tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan prosedur, tepat pasien, tepat
semua dokumen serta peralatan yang diperlukan dokumen, dan ketersediaan serta 10
tersedia, tepat, dan fungsional. ketepatan alat
3. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat  Penerapan dan pencatatan prosedur
prosedur “sebelum insisi / time-out” tepat sebelum ‘time-out’ sebelum dimulainya
dimulainya suatu prosedur / tindakan pembedahan. tindakan pembedahan 10
4. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk  Pembuatan kebijakan atau SOP untuk
mendukung keseragaman proses untuk memastikan proses di atas (termasuk prosedur
tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, tindakan medis dan dental) 0
termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan
gigi / dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi.

Standar SKP.V.

Elemen Penilaian SKP.V. TELUSUR SKOR DOKUMEN

SASARAN MATERI
1. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi Pimpinan Rumah Sakit Adaptasi pedoman hand hygiene  Kebijakan / Panduan/
pedoman hand hygiene terbaru yang diterbitkan dan Tim PPI terbaru yang sudah diterima secara 5 Prosedur Hand hygiene
sudah diterima secara umum (al.dari WHO Patient umum (misalnya WHO Patient Safety)
Safety).

2. Rumah sakit menerapkan program hand Penerapan program hand hygiene

hygieneyang efektif. secara efektif 5

3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk Pembuatan kebijakan untuk

mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan mengurangi risiko infeksi yang terkait
0
risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan dengan pelayanan kesehatan secara
berkelanjutan
Standar SKP.VI.

TELUSUR
Elemen Penilaian SKP.VI. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal  Pimpinan Rumah Sakit  Penerapan asesmen awal pasien Regulasi RS:
risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang  Staf medis risiko jatuh dan asesmen ulang pada  Kebijakan / Panduan/SPO
terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan  Staf keperawatan pasien bila ada perubahan kondisi 0 asesmen risiko pasien jatuh
kondisi atau pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4) atau pengobatan  Kebijakan/Panduan/SPO
manajemen risiko pasien
2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi  Penerapan langkah-langkah jatuh
risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen pencegahan dan pengamanan bagi 0  SPO pemasangan gelang risiko
dianggap berisiko (lihat juga AP.1.6, EP 5) pasien yang dianggap berisiko jatuh
3. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang  Monitor dan evaluasi berkala
keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan terhadap keberhasilan pengurangan
0
maupun dampak yang berkaitan secara tidak cedera akibat jatuh dan dampak
disengaja terkait
4. Kebijakan dan/atau prosedur mendukung  Pembuatan kebijakan atau SOP
pengurangan berkelanjutan dari risiko cedera pasien pasien jatuh 0
akibat jatuh di rumah sakit