Anda di halaman 1dari 1

Perihal : Permohonan Izin Klinik

Kepada Yth.
Kepala Seksi Satuan Pelaksana (Kasatlak)
PTSP Kecamatan Tebet
Jakarta Selatan
Di tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. KTP :
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Klinik Utama untuk Klinik

Terlampir dokumen persyaratan untuk Izin Klinik sesuai Checklist beserta surat pernyataan
kebenaran dan keabsahan dokumen dan data diatas kertas bermaterai Rp. 6.000,-

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan.


Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Jakarta, 20 Februari 2018


Yang Memohon,

Anda mungkin juga menyukai