Kepada Yth.
Kepala Seksi Satuan Pelaksana (Kasatlak)
PTSP Kecamatan Tebet
Jakarta Selatan
Di tempat
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
No. KTP :
Alamat :
Terlampir dokumen persyaratan untuk Izin Klinik sesuai Checklist beserta surat pernyataan
kebenaran dan keabsahan dokumen dan data diatas kertas bermaterai Rp. 6.000,-