PANDUAN

MANAJEMEN
RESIKO PASIEN JATUH
DI RSUD dr. FAUZIAH
BIREUEN
RSUD dr. FAUZIAH BIREUEN
TAHUN 2015
KATA PENGANTAR
BAB III
TATA LAKSANA
MANAJEMEN
RESIKO PASIEN JATUH
A.
TATA LAKSANA UMUM
MANAJEMEN
RESIKO PASIEN JATUH
1.
Anjurkan pasien meminta bantuan yang diperlukan (RT)
2.
Sediakan alas kaki anti slip dan a
njurkan pasien untuk memakai alas kaki anti slip
(RR)
3.
Pasang alat pegangan pasien di dinding ruangan sepanjang jalur yang
sering
dilalui pasien ( RR )
4.
Sediakan kursi roda yang terkunci di samping tempat tidur pasien (RT)
5.
Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas dari hambatan dan terang
(RR)
6.
Pastikan lorong bebas hambatan (RR)
7.
Tempatkan alat bantu seperti walkers/tongkat dalam jangkauan pasien
(RS & RT)
8.
Pasang Bedside rel (RS & RT)
9.
Evaluasi kursi dan tinggi tempat tidur
. Sediakan tangga kecil untuk injakan untuk
tempat tidur yang tinggi
( RT)
10.
Pertimbangkan efek puncak obat yang diresepkan yang mempengaruhi
tingkat
kesadaran, dan gait (RS & RT)
11.
A
mati lingkungan untuk kondisi berpotensi tidak aman, dan segera
laporkan untuk
perbaikan
, seperti :
a.
Lantai yang rusak / keramik pecah,
b.
Lantai
yang tidak rata dan bergelombang atau bertingkat yang sulit terlihat
c.
Lantai yang menurun dan terbuat dari keramik yang licin
(RR)
d.
Beri tanda warna merah pada area tersebut sebelum diperbaiki
12.
Jangan biarkan pasien berisiko jatuh tanpa pengawasan saat di daerah
diagnostik
atau terapi (RS & RT)
13.
Pastikan pasien yang diangkut dengan brandcard / tempat tidur
/ kursi roda, roda
dan menguncinya
dalam kondisi baik dan berfungi baik, dan
bedside rel dalam
keadaan terpasang (RS & RT)
14.
Informasikan dan mendidik pasien dan / atau anggota keluarga
mengenai rencana
perawatan untuk mencegah jatuh ( RR,RS&RT)
15.
Berkolaborasi dengan pasien atau keluarga untuk memberikan bantuan
yang
dibutuhkan pasien (Pemenuhan kebutuhan dasar manusia)
B.
TATA LAKSANA
MANAJEMEN
RESIKO JATUH PASIEN RAWAT INAP
1.
Assesment Resiko Jatuh Pasien Dewasa
Assesmen Resiko Jatuh Pasien Dewasa dengan menggunakan Skala
Morse Fall
Tata laksana pengisian Formulir Skala Morse Fall :
a.
Kotak Identitas harus diisi lengkap, meliputi : Nama pasien, Nomor
Rekam Medis
pasien, Tanggal lahir Pasien, dan jenis kelamin pasien
7
b.
Kotak berikutnya diisi tanggal dan jam assesment, dan nma ruangan
tempat pasien
di rawat
c.
Cara melakukan Scoring :
1.
Riwayat jatuh:

Skor 25 bila pasien pernah jatuh sebelum perawatan saat ini, atau jika
ada
riwayat jatuh fisiologis karena kejang atau gangguan gaya berjalan
menjelang dirawat.

Skor 0 bila tidak pernah jatuh.

Catatan: bila pasien jatuh untuk pertama kali, skor langsung 25.
2.
Diagnosis sekunder:

Skor 15 jika diagnosis medis lebih dari satu dalam status pasien.

Skor 0 jika tidak.
3.
Bantuan berjalan:

Skor 0 jika pasien berjalan tanpa alat bantu/ dibantu, menggunakan
kursi
roda, atau tirah baring dan tidak dapat bangkit dari tempat tidur sama
sekali.

Skor 15 jika pasien menggunakan kruk, tongkat, atau
walker
.

Skor 30 jika pasien berjalan mencengkeram furnitur untuk topangan.
4.
Jika terpasang infus

Skor 20 jika pasien terpasang infus.

Skor 0 jika tidak terpasang infus
5.
Gaya berjalan/ transfer:

Skor 0 jika gaya berjalan normal dengan ciri berjalan dengan kepala
tegak, lengan terayun bebas disamping tubuh, dan melangkah tanpa
ragu-
ragu.

Skor 10 jika gaya berjalan lemah, membungkuk tapi dapat mengangkat
kepala saat berjalan tanpa kehilangan keseimbangan. Langkah pendek-
pendek dan mungkin diseret.
8

Skor 30 jika gaya berjalan terganggu, pasien mengalami kesulitan
bangkit
dari kursi, berupaya bangun dengan mendorong lengan kursi atau
dengan
melambung (menggunakan beberapa kali upaya untuk bangkit). Kepala
tertunduk, melihat ke bawah. Karena keseimbangan pasien buruk,
menggenggam furnitur, orang, atau alat bantu jalan dan tidak dapat
berjalan tanpa bantuan.
6.
Status mental:

Skor 0 jika penilaian diri terhadap kemampuan berjalannya normal.
Tanyakan pada pasien, “Apakah Bapak dapat pergi ke kamar mandi
sendiri atau perlu bantuan?” Jika jawaban pasien menilai dirinya
konsisten
dengan kemampuan ambulasi, pasien dinilai normal.

Skor 15 jika respon pasien tidak sesuai dengan kemampuan ambulasi
atau
jika respon pasien tidak realistis, dan pasien
over estimate
kemampuan
dirinya dan lupa keterbatasannya.
Tingkat risiko ditentukan sebagai berikut:
a.
Skor 0-24 berisiko rendah, Lakukan Perawatan yang baik
b.
Skor 25-50 Risiko sedang ,Lakukan intervensi jatuh standar
c.
Skor ≥ 51 Risiko Tinggi, Lakukan intervensi jatuh risiko tinggi
Pedoman
Manajemen
Resiko Jatuh Pasien Dewasa
a.
Resiko rendah :

Pastikan bel mudah terjangkau

Roda tempat tidur pada posisi terkunci

Posisikan tempat tidur pada posisi terendah

Pagar pengaman tempat tidur dinaikkan
b.
Resiko sedang :

Lakukan SEMUA pedoman pencegahan untuk Risiko Rendah

Pasangkan gelang khusus (warna kuning) sebagai tanda Risiko jatuh

Beri tanda Risiko pasien jatuh pada tempat tidur pasien.
c.
Resiko tinggi :
9

Lakukan SEMUA pedoman pencegahan untuk Risiko Rendah dan
Sedang

Kunjungi dan monitor pasien setiap 1 jam

Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan Nurse Station
(jika
memungkinkan)
2.
Assesment Resiko Jatuh Pasien Anak
,
Assesment Resiko Jatuh Pasien Anak dengan menggunakan Skala
Humpty Dumpty
Pasien anak adalah paspien yang berumur sampai dengan 16 tahun.
Tata laksana pengisian Formulir Skala Humpty Dumpty :
a.
Kotak Identitas harus diisi lengkap, meliputi : Nama pasien, Nomor
Rekam Medis
pasien, Tanggal lahir Pasien, dan jenis kelamin pasien
b.
Kotak berikutnya diisi tanggal dan jam assesment, dan nma ruangan
tempat pasien
di rawat
c.
Cara melakukan Scoring :
1. Umur :

Skor 4 bila umur pasien dibawah 3 tahun

Skor 3 bila umur pasien 3-7 tahun

Skor 2 bila umur pasien 7-13 tahun

Skor 1 bila umur pasien > 13 tahun
2.
Jenis kelamin :

Skor 2 jika pasien berjenis kelamin laki laki.

Skor 1 jika pasien berjenis kelamin perempuan.
3.
Diagnosis :

Skor 4 jika pasien didiagnosis kelainan neurologi (kejang,infeksi
SSP,cidera
kepala)

Skor 3 jika pasien mengalami gangguan saluran
nafas,dehidrasi,anemia,anoreksia dan sinkop

Skor 2 jika tidak pasien disertai gangguan perilaku dan psikis
(Autis,Sindrom down dll)
4.
Gangguan Kognitif :
10

Skor 3 jika pasien tidak sadar/over estimet terhadap kemampuan
dirinya.

Skor 2 jika pasien lupa keterbatasan pada dirinya

Skor 1 jika pasien mengetahui dan menyadari kemampuan sebenarnya
dari
dirinya.
5.
Faktor Lingkungan :

Skor 4 jika pasien mempunyai riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi
dan
anak

Skor 3 jika pasien menggunakan alat penopang saat berjalan

Skor 2 Jika pasien hanya dapat berada di tempat tidur saat perawatan

Skor 1 jika pasien dapat melakukan aktivitas diluar ruang rawat
6.
Respon terhadap operasi/obat

Skor 3 jika pasien respon terhadap operasi dan efek obat anastesi
dalam
waktu 24 jam

Skor 2 jika pasien respon terhadap operasi dan efek obat anastesi
dalam
waktu 48 jam

Skor 1 jika pasien respon terhadap operasi dan efek obat anastesi
dalam
waktu > 48 jamObat-Obat beresiko tinggi

Skor 2 Jika pasien menggunakan salah satu obat diuretik, narkotik,
sedatif,
anti psikotik, laksatif, vasodilator, antiaritmia, antihipertensi, obat
hipoglikemik, antidepresan, neuroleptik, NSAID

Skor 0 jika tidak
7.
Penggunaan Obat

Skor 3 jika pasien menggunakan lebih dari satu obat sedatif (Kecuali
pasien
ICU yang menggunakan sedasi dan paralisis),
hipnotik,Barbiturat,Fenotiazin, Antidepresan,Laksans/Diuretika,Narkotik

Skor 2 Jika pasien menggunakan salah satu obat sedatif (Kecuali pasien
ICU yang menggunakan sedasi dan paralisis),
hipnotik,Barbiturat,Fenotiazin, Antidepresan,Laksans/Diuretika,Narkotik
11

Skor 1 jika pasien menggunakan pengobatan selain terapi di atas
Tingkat risiko ditentukan sebagai berikut:
d.
7-11 Risiko Rendah ,Lakukan intervensi jatuh resiko rendah
e.
≥ 12 Risiko Tinggi, Lakukan intervensi jatuh risiko tinggi
Pedoman
Manajemen
Resiko Jatuh Pasien Anak :
a.
Resiko Rendah : skala 7-11
-
Pastikan tempat tidur / box terkunci
-
Dekatkan bel dan pastikan bel terjangkau
-
Pasang pengaman tempat tidur
-
Posisikan tempat tidur / box pada posisi terendah jika memungkinkan
-
Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam hari
-
Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala
-
Pastikan selalu ada orang tua / keluarga
-
Pastikan lantai dan alas kaki tidak licin
-
Kontrol / observasi rutin oleh perawat (setiap 2 jam)
-
Bila dirawat dalam inkubator, pastikan semua jendela terkunci
-
Edukasi orangtua/keluarga
b.
Resiko tinggi : skala 12-23
-
Lakukan tindakan pencegahan seperti skala rendah ( skala 7-11)
-
Pasang gelang risiko jatuh warna kuning
-
Pasang tanda risiko jatuh di tempat tidur pasien
-
Lakukan observasi setiap 1 jam
-
Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan
Nurse Station
(jika
memungkinkan)
3.
Assesment Resiko Jatuh Pasien Psikiatri
,
Assesment Resiko Jatuh Pasien Psikiatri dengan menggunakan Skala
Edmonson
Tata laksana pengisian Formulir Skala Edmonson :
a.
Kotak Identitas harus diisi lengkap, meliputi : Nama pasien, Nomor
Rekam Medis
pasien, Tanggal lahir Pasien, dan jenis kelamin pasien
b.
Kotak berikutnya diisi tanggal dan jam assesment, dan nma ruangan
tempat pasien
di rawat
c.
Cara melakukan Scoring :
1.
Usia:

Skor 8 bila usia pasien kurang dari 50 tahun

Skor 10 bila usia pasien 50-70 tahun
12