DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KABUPATEN GORONTALO
SDN 8 DUNGALIYO
Jln. Yusuf Dukalang, Dungaliyo Kode Pos 96271

FAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : …………………………………………….

N I P : …………………………………………….

Jabatan : PENGAWAS RUANG USBN

Asal Sekolah : ……………………………………………

A l a m a t : ……………………………………………..

Sebagai Pengawas Ruang pada pelaksanaan Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2018 / 2019 dengan ini
menyatakan bahwa saya :

1. Menyadari hakikat dan kerahasiaan penyelenggaraan ujian sebagai tugas Negara yang pelaksanaannya
diserahkan pada saya.

2. Akan memegang kerahasiaan tersebut dan tidak akan memberitahukan / menyampaikan atau
membocorkan kepada siapapun, segala sesuatu yang telah saya ketahui dan saya kerjakan dalam
melaksanakan tugas tersebut di atas dengan cara apapun baik langsung maupun tidak langsung.

Pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan sebenarnya dalam keadaan sadar, tanpa dipaksa oleh
pihak lain, serta penuh rasa tanggung jawab. Apabila saya melakukan perbuatan-perbuatan yang
bertentangan dengan pernyataan di atas, saya bersedia dituntut dan diberi sanksi sesuai dengan undang-
undang/hukum yang berlaku.

Dungaliyo, April 2019

Yang membuat pernyataan

…………………………………………
NIP : -
 DINAS PENDIDIKAN NASIONAL KABUPATEN GORONTALO
CABANG DINAS DIKNAS KEC.BONGOMEME
KELOMPOK IV KEC.BONGOMEME
Jln. Nani Hasan Desa Dulamayo – Bongomeme Kode Pos 96273

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a :

N I P :

Jabatan : Pengawas Ruang

Asal Sekolah :

A l a m a t :

Sebagai Pengawas Ruang pada pelaksanaan Ujian Nasional Berstandar Nasional Tahun Pelajaran 2012 /
2013 dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Menyadari hakikat dan kerahasiaan penyelenggaraan ujian sebagai tugas Negara yang
pelaksanaannya diserahkan pada saya.

2. Akan memegang kerahasiaan tersebut dan tidak akan memberitahukan / menyampaikan atau
membocorkan kepada siapapun, segala sesuatu yang telah saya ketahui dan saya kerjakan dalam
melaksanakan tugas tersebut di atas dengan cara apapun baik langsung maupun tidak langsung.

Pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan sebenarnya dalam keadaan sadar, tanpa dipaksa oleh
pihak lain, serta penuh rasa tanggung jawab. Apabila saya melakukan perbuatan-perbuatan yang
bertentangan dengan pernyataan di atas, saya bersedia dituntut dan diberi sanksi sesuai dengan undang-
undang/hukum yang berlaku.

Bongomeme, 06 Mei 2013

Mengetahui : Yang membuat pernyataan
Koordinator Penyelenggara

YUSUF MAKRUN. S.Pd

NIP. NIP :
 DINAS PENDIDIKAN NASIONAL KABUPATEN GORONTALO
CABANG DINAS DIKNAS KEC.BONGOMEME
KELOMPOK IV KEC.BONGOMEME
Jln. Nani Hasan Desa Dulamayo – Bongomeme Kode Pos 96273

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a :

N I P :

Jabatan : Pengawas Ruang

Asal Sekolah :

A l a m a t :

Sebagai Pengawas Ruang pada pelaksanaan Ujian Nasional Berstandar Nasional Tahun Pelajaran 2012 /
2013 dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Menyadari hakikat dan kerahasiaan penyelenggaraan ujian sebagai tugas Negara yang
pelaksanaannya diserahkan pada saya.

2. Akan memegang kerahasiaan tersebut dan tidak akan memberitahukan / menyampaikan atau
membocorkan kepada siapapun, segala sesuatu yang telah saya ketahui dan saya kerjakan dalam
melaksanakan tugas tersebut di atas dengan cara apapun baik langsung maupun tidak langsung.

Pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan sebenarnya dalam keadaan sadar, tanpa dipaksa oleh
pihak lain, serta penuh rasa tanggung jawab. Apabila saya melakukan perbuatan-perbuatan yang
bertentangan dengan pernyataan di atas, saya bersedia dituntut dan diberi sanksi sesuai dengan undang-
undang/hukum yang berlaku.

Bongomeme, 06 Mei 2013

Mengetahui : Yang membuat pernyataan
Koordinator Penyelenggara

YUSUF MAKRUN. S.Pd

NIP. NIP :
 DINAS PENDIDIKAN NASIONAL KABUPATEN GORONTALO
CABANG DINAS DIKNAS KEC.BONGOMEME
KELOMPOK IV KEC.BONGOMEME
Jln. Nani Hasan Desa Dulamayo – Bongomeme Kode Pos 96273

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a :

N I P :

Jabatan : Pengawas Ruang

Asal Sekolah :

A l a m a t :

Sebagai Pengawas Ruang pada pelaksanaan Ujian Nasional Berstandar Nasional Tahun Pelajaran 2012 /
2013 dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Menyadari hakikat dan kerahasiaan penyelenggaraan ujian sebagai tugas Negara yang
pelaksanaannya diserahkan pada saya.

2. Akan memegang kerahasiaan tersebut dan tidak akan memberitahukan / menyampaikan atau
membocorkan kepada siapapun, segala sesuatu yang telah saya ketahui dan saya kerjakan dalam
melaksanakan tugas tersebut di atas dengan cara apapun baik langsung maupun tidak langsung.

Pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan sebenarnya dalam keadaan sadar, tanpa dipaksa oleh
pihak lain, serta penuh rasa tanggung jawab. Apabila saya melakukan perbuatan-perbuatan yang
bertentangan dengan pernyataan di atas, saya bersedia dituntut dan diberi sanksi sesuai dengan undang-
undang/hukum yang berlaku.

Bongomeme, 06 Mei 2013

Mengetahui : Yang membuat pernyataan
Koordinator Penyelenggara

YUSUF MAKRUN. S.Pd

NIP. NIP :
 DINAS PENDIDIKAN NASIONAL KABUPATEN GORONTALO
CABANG DINAS DIKNAS KEC.BONGOMEME
KELOMPOK IV KEC.BONGOMEME
Jln. Nani Hasan Desa Dulamayo – Bongomeme Kode Pos 96273

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a :

N I P :

Jabatan : Pengawas Ruang

Asal Sekolah :

A l a m a t :

Sebagai Pengawas Ruang pada pelaksanaan Ujian Nasional Berstandar Nasional Tahun Pelajaran 2012 /
2013 dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Menyadari hakikat dan kerahasiaan penyelenggaraan ujian sebagai tugas Negara yang
pelaksanaannya diserahkan pada saya.

2. Akan memegang kerahasiaan tersebut dan tidak akan memberitahukan / menyampaikan atau
membocorkan kepada siapapun, segala sesuatu yang telah saya ketahui dan saya kerjakan dalam
melaksanakan tugas tersebut di atas dengan cara apapun baik langsung maupun tidak langsung.

Pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan sebenarnya dalam keadaan sadar, tanpa dipaksa oleh
pihak lain, serta penuh rasa tanggung jawab. Apabila saya melakukan perbuatan-perbuatan yang
bertentangan dengan pernyataan di atas, saya bersedia dituntut dan diberi sanksi sesuai dengan undang-
undang/hukum yang berlaku.

Bongomeme, 06 Mei 2013

Mengetahui : Yang membuat pernyataan
Koordinator Penyelenggara

YUSUF MAKRUN. S.Pd

NIP. NIP :
 DINAS PENDIDIKAN NASIONAL KABUPATEN GORONTALO
CABANG DINAS DIKNAS KEC.BONGOMEME
KELOMPOK IV KEC.BONGOMEME
Jln. Nani Hasan Desa Dulamayo – Bongomeme Kode Pos 96273

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a :

N I P :

Jabatan : Pengawas Ruang

Asal Sekolah :

A l a m a t :

Sebagai Pengawas Ruang pada pelaksanaan Ujian Nasional Berstandar Nasional Tahun Pelajaran 2012 /
2013 dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Menyadari hakikat dan kerahasiaan penyelenggaraan ujian sebagai tugas Negara yang
pelaksanaannya diserahkan pada saya.

2. Akan memegang kerahasiaan tersebut dan tidak akan memberitahukan / menyampaikan atau
membocorkan kepada siapapun, segala sesuatu yang telah saya ketahui dan saya kerjakan dalam
melaksanakan tugas tersebut di atas dengan cara apapun baik langsung maupun tidak langsung.

Pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan sebenarnya dalam keadaan sadar, tanpa dipaksa oleh
pihak lain, serta penuh rasa tanggung jawab. Apabila saya melakukan perbuatan-perbuatan yang
bertentangan dengan pernyataan di atas, saya bersedia dituntut dan diberi sanksi sesuai dengan undang-
undang/hukum yang berlaku.

Bongomeme, 06 Mei 2013

Mengetahui : Yang membuat pernyataan
Koordinator Penyelenggara

YUSUF MAKRUN. S.Pd

NIP. NIP :
 DINAS PENDIDIKAN NASIONAL KABUPATEN GORONTALO
CABANG DINAS DIKNAS KEC.BONGOMEME
KELOMPOK IV KEC.BONGOMEME
Jln. Nani Hasan Desa Dulamayo – Bongomeme Kode Pos 96273

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a :

N I P :

Jabatan : Pengawas Ruang

Asal Sekolah :

A l a m a t :

Sebagai Pengawas Ruang pada pelaksanaan Ujian Nasional Berstandar Nasional Tahun Pelajaran 2012 /
2013 dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Menyadari hakikat dan kerahasiaan penyelenggaraan ujian sebagai tugas Negara yang
pelaksanaannya diserahkan pada saya.

2. Akan memegang kerahasiaan tersebut dan tidak akan memberitahukan / menyampaikan atau
membocorkan kepada siapapun, segala sesuatu yang telah saya ketahui dan saya kerjakan dalam
melaksanakan tugas tersebut di atas dengan cara apapun baik langsung maupun tidak langsung.

Pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan sebenarnya dalam keadaan sadar, tanpa dipaksa oleh
pihak lain, serta penuh rasa tanggung jawab. Apabila saya melakukan perbuatan-perbuatan yang
bertentangan dengan pernyataan di atas, saya bersedia dituntut dan diberi sanksi sesuai dengan undang-
undang/hukum yang berlaku.

Bongomeme, 06 Mei 2013

Mengetahui : Yang membuat pernyataan
Koordinator Penyelenggara

YUSUF MAKRUN. S.Pd

NIP. NIP :
 DINAS PENDIDIKAN NASIONAL KABUPATEN GORONTALO
CABANG DINAS DIKNAS KEC.BONGOMEME
KELOMPOK IV KEC.BONGOMEME
Jln. Nani Hasan Desa Dulamayo – Bongomeme Kode Pos 96273

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a :

N I P :

Jabatan : Pengawas Ruang

Asal Sekolah :

A l a m a t :

Sebagai Pengawas Ruang pada pelaksanaan Ujian Nasional Berstandar Nasional Tahun Pelajaran 2012 /
2013 dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Menyadari hakikat dan kerahasiaan penyelenggaraan ujian sebagai tugas Negara yang
pelaksanaannya diserahkan pada saya.

2. Akan memegang kerahasiaan tersebut dan tidak akan memberitahukan / menyampaikan atau
membocorkan kepada siapapun, segala sesuatu yang telah saya ketahui dan saya kerjakan dalam
melaksanakan tugas tersebut di atas dengan cara apapun baik langsung maupun tidak langsung.

Pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan sebenarnya dalam keadaan sadar, tanpa dipaksa oleh
pihak lain, serta penuh rasa tanggung jawab. Apabila saya melakukan perbuatan-perbuatan yang
bertentangan dengan pernyataan di atas, saya bersedia dituntut dan diberi sanksi sesuai dengan undang-
undang/hukum yang berlaku.

Bongomeme, 06 Mei 2013

Mengetahui : Yang membuat pernyataan
Koordinator Penyelenggara

YUSUF MAKRUN. S.Pd

NIP. NIP :
 DINAS PENDIDIKAN NASIONAL KABUPATEN GORONTALO
CABANG DINAS DIKNAS KEC.BONGOMEME
KELOMPOK IV KEC.BONGOMEME
Jln. Nani Hasan Desa Dulamayo – Bongomeme Kode Pos 96273

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a :

N I P :

Jabatan : Pengawas Ruang

Asal Sekolah :

A l a m a t :

Sebagai Pengawas Ruang pada pelaksanaan Ujian Nasional Berstandar Nasional Tahun Pelajaran 2012 /
2013 dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Menyadari hakikat dan kerahasiaan penyelenggaraan ujian sebagai tugas Negara yang
pelaksanaannya diserahkan pada saya.

2. Akan memegang kerahasiaan tersebut dan tidak akan memberitahukan / menyampaikan atau
membocorkan kepada siapapun, segala sesuatu yang telah saya ketahui dan saya kerjakan dalam
melaksanakan tugas tersebut di atas dengan cara apapun baik langsung maupun tidak langsung.

Pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan sebenarnya dalam keadaan sadar, tanpa dipaksa oleh
pihak lain, serta penuh rasa tanggung jawab. Apabila saya melakukan perbuatan-perbuatan yang
bertentangan dengan pernyataan di atas, saya bersedia dituntut dan diberi sanksi sesuai dengan undang-
undang/hukum yang berlaku.

Bongomeme, 06 Mei 2013

Mengetahui : Yang membuat pernyataan
Koordinator Penyelenggara

YUSUF MAKRUN. S.Pd

NIP. NIP :