Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah asesi melakukan : Ketercapaian No KUK Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak
Demonstrasi yang ditunjukan oleh asesi: ....... Kompeten .... Belum Kompeten Umpan Balik Untuk Asesi:
Tanda Tangan Asesi ....................................................................... Tanggal ........................................................................
Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal........................................................................