PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN

NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -

BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

Yth. Bapak/Ibu/Sdr/i

Kami sedang melakukan survei untuk penyusunan masterplan

drainase jalan nasional ruas jalan Semarang-Bulu-Surabaya-
Banyuwangi. Adapun survey ini dilakukan untuk mengetahui titik-
titik permasalahan genangan dan banjir yang terdapat di jalur
Pantura. Adapun informasi tersebut akan berguna untuk analisa
dan penyusunan rekomendasi dari permasalahan di lapangan dan
menjadi acuan dalam perencanaan drainase lebih detail di
kemudian hari. Dan kami ucapkan terimakaih atas kesediaan
Bapak/Ibu/Sdr/i mengisi kuesioner ini.

Untuk hal yang perlu ditanyakan atau keterangan lebih lanjut

dapat menghubungi Nadia (081260575366).

DATA INSTANSI
Instansi : PPK Trengguli – Kudus – Pati – Bts. Jatim
Alamat : Jln. Panglima Sudirman Gang VI / I Pati
No. Telepon : (0295) 381375
Email : ppk_kuduspati@yahoo.co.id
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

DATA PERMASALAHAN GENANGAN 1 (2014)

1. Nama Ruas Jalan Jln. Lingkar Kudus

2 KM KM. SMG. 46+700

3 Titik Koordinat

4 Desa Tanjungkarang

5 Kecamatan Jati

6 Kabupaten Kudus

7 Provinsi Jawa Tengah

8 Lebar Perkerasan 14 m

9 Lebar bahu
10
Tipe Perkerasan Perkerasan Kaku
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

11 Kondisi Eksisting Saluran Tertutup, jika air di Sungai Wulan meluap saluran
Drainase dan tidak berfungsi
permasalahanny
a

12 Tinggi Genangan 1 meter lebih

13 Kedalaman
Genangan
14 Lama genangan Beberapa hari
15 Frekuensi
kejadian
genangan
16 Kondisi
bangunan
pelengkap
(pintu air,
gorong-gorong,
box culvert,
stasiun pompa
(jenis bangunan,
letak, tahun
dibangun,
dimensi,
kapasitas, fungsi,
saringan
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

sampah).

PETA TITIK GENANGAN

Kolom ini diisi dengan meletakkan lingkaran pada ruas jalan yang mengalami
permasalahan genangan

DOKUMENTASI
Kolom ini berisi foto-foto/ dokumentasi permasalahan genangan yang terjadi di
lapangan. Jika ada dilampirkan foto pada saat terjadinya genangan.
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

PETA JALAN DAN SALURAN DRAINASE SERTA ARAH ALIRAN (jika ada)
Kolom ini berisi peta atau deskiripsi terkait dengan arah aliran air pada saluran
drainase eksisting.

GAMBAR POTONGAN SALURAN DRAINASE (JIKA ADA)

Kolom ini berisi gambar potongan saluran drainase eksisting jika ada.
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

Catatan tambahan :

DATA PERMASALAHAN GENANGAN 1

1. Nama Ruas Jalan SP.3 Lingkar Kudus – Bts.Kab.Pati/Kudus

KM. SMG. 55+500 s/d 58+500 (tahun 2014)
- Jbt Ngembal KM. SMG. 56+300
- Jbt Praholo KM. SMG. 58+000
- Jbt Logung KM. SMG. 59+600
2 KM KM. SMG. 56+500 (Bulusan)
KM. SMG. 58+500 s/d 59+500 (Krawang)
KM. SMG. 62+100 s/d 62+400 (Kancilan)

KM. SMG. 58+200 s/d 59+600 (tahun 2018)

3 Titik Koordinat

4 Desa

5 Kecamatan
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

6 Kabupaten Kudus

7 Provinsi Jawa Tengah

8 Lebar Perkerasan 14 m

9 Lebar bahu
10
Tipe Perkerasan Perkerasan Lentur
11 Kondisi Eksisting
Drainase dan
permasalahanny
a

12 Tinggi Genangan
13 Kedalaman
Genangan
14 Lama genangan
15 Frekuensi
kejadian
genangan
16 Kondisi
bangunan
pelengkap
(pintu air,
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

gorong-gorong,
box culvert,
stasiun pompa
(jenis bangunan,
letak, tahun
dibangun,
dimensi,
kapasitas, fungsi,
saringan
sampah).

PETA TITIK GENANGAN

Kolom ini diisi dengan meletakkan lingkaran pada ruas jalan yang mengalami
permasalahan genangan
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

DOKUMENTASI
Kolom ini berisi foto-foto/ dokumentasi permasalahan genangan yang terjadi di
lapangan. Jika ada dilampirkan foto pada saat terjadinya genangan.

PETA JALAN DAN SALURAN DRAINASE SERTA ARAH ALIRAN (jika ada)
Kolom ini berisi peta atau deskiripsi terkait dengan arah aliran air pada saluran
drainase eksisting.
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

GAMBAR POTONGAN SALURAN DRAINASE (JIKA ADA)

Kolom ini berisi gambar potongan saluran drainase eksisting jika ada.

Catatan tambahan :
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

DATA PERMASALAHAN GENANGAN 1

1. Nama Ruas Jalan SP.3 Lingkar Kudus – Bts.Kab.Pati/Kudus

KM. SMG. 55+500 s/d 58+500
- Jbt Ngembal KM. SMG. 56+300
- Jbt Praholo KM. SMG. 58+000
- Jbt Logung KM. SMG. 59+600
2 KM
KM. SMG. 56+500 (Bulusan)
KM. SMG. 58+500 s/d 59+500 (Krawang)
KM. SMG. 62+100 s/d 62+400 (Kancilan)

3 Titik Koordinat

4 Desa

5 Kecamatan

6 Kabupaten Kudus

7 Provinsi Jawa Tengah

8 Lebar Perkerasan 14 m

9 Lebar bahu
10
Tipe Perkerasan Perkerasan Lentur
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

11 Kondisi Eksisting
Drainase dan
permasalahanny
a

12 Tinggi Genangan
13 Kedalaman
Genangan
14 Lama genangan
15 Frekuensi
kejadian
genangan
16 Kondisi
bangunan
pelengkap
(pintu air,
gorong-gorong,
box culvert,
stasiun pompa
(jenis bangunan,
letak, tahun
dibangun,
dimensi,
kapasitas, fungsi,
saringan
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

sampah).

PETA TITIK GENANGAN

Kolom ini diisi dengan meletakkan lingkaran pada ruas jalan yang mengalami
permasalahan genangan

DOKUMENTASI
Kolom ini berisi foto-foto/ dokumentasi permasalahan genangan yang terjadi di
lapangan. Jika ada dilampirkan foto pada saat terjadinya genangan.
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

PETA JALAN DAN SALURAN DRAINASE SERTA ARAH ALIRAN (jika ada)
Kolom ini berisi peta atau deskiripsi terkait dengan arah aliran air pada saluran
drainase eksisting.

GAMBAR POTONGAN SALURAN DRAINASE (JIKA ADA)

Kolom ini berisi gambar potongan saluran drainase eksisting jika ada.
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

Catatan tambahan :
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

DATA PERMASALAHAN GENANGAN 1

1. Nama Ruas Jalan SP.3 Lingkar Kudus – Bts.Kab.Pati/Kudus

KM. SMG. 55+500 s/d 58+500
- Jbt Ngembal KM. SMG. 56+300
- Jbt Praholo KM. SMG. 58+000
- Jbt Logung KM. SMG. 59+600
2 KM
KM. SMG. 56+500 (Bulusan)
KM. SMG. 58+500 s/d 59+500 (Krawang)
KM. SMG. 62+100 s/d 62+400 (Kancilan)

3 Titik Koordinat

4 Desa

5 Kecamatan

6 Kabupaten Kudus

7 Provinsi Jawa Tengah

8 Lebar Perkerasan 14 m

9 Lebar bahu
10
Tipe Perkerasan Perkerasan Lentur
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

11 Kondisi Eksisting
Drainase dan
permasalahanny
a

12 Tinggi Genangan
13 Kedalaman
Genangan
14 Lama genangan
15 Frekuensi
kejadian
genangan
16 Kondisi
bangunan
pelengkap
(pintu air,
gorong-gorong,
box culvert,
stasiun pompa
(jenis bangunan,
letak, tahun
dibangun,
dimensi,
kapasitas, fungsi,
saringan
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

sampah).

PETA TITIK GENANGAN

Kolom ini diisi dengan meletakkan lingkaran pada ruas jalan yang mengalami
permasalahan genangan

DOKUMENTASI
Kolom ini berisi foto-foto/ dokumentasi permasalahan genangan yang terjadi di
lapangan. Jika ada dilampirkan foto pada saat terjadinya genangan.
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

PETA JALAN DAN SALURAN DRAINASE SERTA ARAH ALIRAN (jika ada)
Kolom ini berisi peta atau deskiripsi terkait dengan arah aliran air pada saluran
drainase eksisting.

GAMBAR POTONGAN SALURAN DRAINASE (JIKA ADA)

Kolom ini berisi gambar potongan saluran drainase eksisting jika ada.
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

Catatan tambahan :
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

DATA PERMASALAHAN GENANGAN 1

1. Nama Ruas Jalan SP.3 Lingkar Kudus – Bts.Kab.Pati/Kudus

KM. SMG. 55+500 s/d 58+500
- Jbt Ngembal KM. SMG. 56+300
- Jbt Praholo KM. SMG. 58+000
- Jbt Logung KM. SMG. 59+600
2 KM
KM. SMG. 56+500 (Bulusan)
KM. SMG. 58+500 s/d 59+500 (Krawang)
KM. SMG. 62+100 s/d 62+400 (Kancilan)

3 Titik Koordinat

4 Desa

5 Kecamatan

6 Kabupaten Kudus

7 Provinsi Jawa Tengah

8 Lebar Perkerasan 14 m

9 Lebar bahu
10
Tipe Perkerasan Perkerasan Lentur
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

11 Kondisi Eksisting
Drainase dan
permasalahanny
a

12 Tinggi Genangan
13 Kedalaman
Genangan
14 Lama genangan
15 Frekuensi
kejadian
genangan
16 Kondisi
bangunan
pelengkap
(pintu air,
gorong-gorong,
box culvert,
stasiun pompa
(jenis bangunan,
letak, tahun
dibangun,
dimensi,
kapasitas, fungsi,
saringan
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

sampah).

PETA TITIK GENANGAN

Kolom ini diisi dengan meletakkan lingkaran pada ruas jalan yang mengalami
permasalahan genangan

DOKUMENTASI
Kolom ini berisi foto-foto/ dokumentasi permasalahan genangan yang terjadi di
lapangan. Jika ada dilampirkan foto pada saat terjadinya genangan.
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

PETA JALAN DAN SALURAN DRAINASE SERTA ARAH ALIRAN (jika ada)
Kolom ini berisi peta atau deskiripsi terkait dengan arah aliran air pada saluran
drainase eksisting.

GAMBAR POTONGAN SALURAN DRAINASE (JIKA ADA)

Kolom ini berisi gambar potongan saluran drainase eksisting jika ada.
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

Catatan tambahan :
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

DATA PERMASALAHAN GENANGAN 1

1. Nama Ruas Jalan SP.3 Lingkar Kudus – Bts.Kab.Pati/Kudus

KM. SMG. 55+500 s/d 58+500
- Jbt Ngembal KM. SMG. 56+300
- Jbt Praholo KM. SMG. 58+000
- Jbt Logung KM. SMG. 59+600
2 KM
KM. SMG. 56+500 (Bulusan)
KM. SMG. 58+500 s/d 59+500 (Krawang)
KM. SMG. 62+100 s/d 62+400 (Kancilan)

3 Titik Koordinat

4 Desa

5 Kecamatan

6 Kabupaten Kudus

7 Provinsi Jawa Tengah

8 Lebar Perkerasan 14 m

9 Lebar bahu
10
Tipe Perkerasan Perkerasan Lentur
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

11 Kondisi Eksisting
Drainase dan
permasalahanny
a

12 Tinggi Genangan
13 Kedalaman
Genangan
14 Lama genangan
15 Frekuensi
kejadian
genangan
16 Kondisi
bangunan
pelengkap
(pintu air,
gorong-gorong,
box culvert,
stasiun pompa
(jenis bangunan,
letak, tahun
dibangun,
dimensi,
kapasitas, fungsi,
saringan
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

sampah).

PETA TITIK GENANGAN

Kolom ini diisi dengan meletakkan lingkaran pada ruas jalan yang mengalami
permasalahan genangan

DOKUMENTASI
Kolom ini berisi foto-foto/ dokumentasi permasalahan genangan yang terjadi di
lapangan. Jika ada dilampirkan foto pada saat terjadinya genangan.
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

PETA JALAN DAN SALURAN DRAINASE SERTA ARAH ALIRAN (jika ada)
Kolom ini berisi peta atau deskiripsi terkait dengan arah aliran air pada saluran
drainase eksisting.

GAMBAR POTONGAN SALURAN DRAINASE (JIKA ADA)

Kolom ini berisi gambar potongan saluran drainase eksisting jika ada.
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

Catatan tambahan :
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

DATA PERMASALAHAN GENANGAN 1

1. Nama Ruas Jalan SP.3 Lingkar Kudus – Bts.Kab.Pati/Kudus

KM. SMG. 55+500 s/d 58+500
- Jbt Ngembal KM. SMG. 56+300
- Jbt Praholo KM. SMG. 58+000
- Jbt Logung KM. SMG. 59+600
2 KM
KM. SMG. 56+500 (Bulusan)
KM. SMG. 58+500 s/d 59+500 (Krawang)
KM. SMG. 62+100 s/d 62+400 (Kancilan)

3 Titik Koordinat

4 Desa

5 Kecamatan

6 Kabupaten Kudus

7 Provinsi Jawa Tengah

8 Lebar Perkerasan 14 m

9 Lebar bahu
10
Tipe Perkerasan Perkerasan Lentur
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

11 Kondisi Eksisting
Drainase dan
permasalahanny
a

12 Tinggi Genangan
13 Kedalaman
Genangan
14 Lama genangan
15 Frekuensi
kejadian
genangan
16 Kondisi
bangunan
pelengkap
(pintu air,
gorong-gorong,
box culvert,
stasiun pompa
(jenis bangunan,
letak, tahun
dibangun,
dimensi,
kapasitas, fungsi,
saringan
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

sampah).

PETA TITIK GENANGAN

Kolom ini diisi dengan meletakkan lingkaran pada ruas jalan yang mengalami
permasalahan genangan

DOKUMENTASI
Kolom ini berisi foto-foto/ dokumentasi permasalahan genangan yang terjadi di
lapangan. Jika ada dilampirkan foto pada saat terjadinya genangan.
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

PETA JALAN DAN SALURAN DRAINASE SERTA ARAH ALIRAN (jika ada)
Kolom ini berisi peta atau deskiripsi terkait dengan arah aliran air pada saluran
drainase eksisting.

GAMBAR POTONGAN SALURAN DRAINASE (JIKA ADA)

Kolom ini berisi gambar potongan saluran drainase eksisting jika ada.
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

Catatan tambahan :
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

DATA PERMASALAHAN GENANGAN 1

1. Nama Ruas Jalan SP.3 Lingkar Kudus – Bts.Kab.Pati/Kudus

KM. SMG. 55+500 s/d 58+500
- Jbt Ngembal KM. SMG. 56+300
- Jbt Praholo KM. SMG. 58+000
- Jbt Logung KM. SMG. 59+600
2 KM
KM. SMG. 56+500 (Bulusan)
KM. SMG. 58+500 s/d 59+500 (Krawang)
KM. SMG. 62+100 s/d 62+400 (Kancilan)

3 Titik Koordinat

4 Desa

5 Kecamatan

6 Kabupaten Kudus

7 Provinsi Jawa Tengah

8 Lebar Perkerasan 14 m

9 Lebar bahu
10
Tipe Perkerasan Perkerasan Lentur
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

11 Kondisi Eksisting
Drainase dan
permasalahanny
a

12 Tinggi Genangan
13 Kedalaman
Genangan
14 Lama genangan
15 Frekuensi
kejadian
genangan
16 Kondisi
bangunan
pelengkap
(pintu air,
gorong-gorong,
box culvert,
stasiun pompa
(jenis bangunan,
letak, tahun
dibangun,
dimensi,
kapasitas, fungsi,
saringan
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

sampah).

PETA TITIK GENANGAN

Kolom ini diisi dengan meletakkan lingkaran pada ruas jalan yang mengalami
permasalahan genangan

DOKUMENTASI
Kolom ini berisi foto-foto/ dokumentasi permasalahan genangan yang terjadi di
lapangan. Jika ada dilampirkan foto pada saat terjadinya genangan.
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

PETA JALAN DAN SALURAN DRAINASE SERTA ARAH ALIRAN (jika ada)
Kolom ini berisi peta atau deskiripsi terkait dengan arah aliran air pada saluran
drainase eksisting.

GAMBAR POTONGAN SALURAN DRAINASE (JIKA ADA)

Kolom ini berisi gambar potongan saluran drainase eksisting jika ada.
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

Catatan tambahan :
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

DATA PERMASALAHAN GENANGAN 1

1. Nama Ruas Jalan SP.3 Lingkar Kudus – Bts.Kab.Pati/Kudus

KM. SMG. 55+500 s/d 58+500
- Jbt Ngembal KM. SMG. 56+300
- Jbt Praholo KM. SMG. 58+000
- Jbt Logung KM. SMG. 59+600
2 KM
KM. SMG. 56+500 (Bulusan)
KM. SMG. 58+500 s/d 59+500 (Krawang)
KM. SMG. 62+100 s/d 62+400 (Kancilan)

3 Titik Koordinat

4 Desa

5 Kecamatan

6 Kabupaten Kudus

7 Provinsi Jawa Tengah

8 Lebar Perkerasan 14 m

9 Lebar bahu
10
Tipe Perkerasan Perkerasan Lentur
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

11 Kondisi Eksisting
Drainase dan
permasalahanny
a

12 Tinggi Genangan
13 Kedalaman
Genangan
14 Lama genangan
15 Frekuensi
kejadian
genangan
16 Kondisi
bangunan
pelengkap
(pintu air,
gorong-gorong,
box culvert,
stasiun pompa
(jenis bangunan,
letak, tahun
dibangun,
dimensi,
kapasitas, fungsi,
saringan
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

sampah).

PETA TITIK GENANGAN

Kolom ini diisi dengan meletakkan lingkaran pada ruas jalan yang mengalami
permasalahan genangan

DOKUMENTASI
Kolom ini berisi foto-foto/ dokumentasi permasalahan genangan yang terjadi di
lapangan. Jika ada dilampirkan foto pada saat terjadinya genangan.
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

PETA JALAN DAN SALURAN DRAINASE SERTA ARAH ALIRAN (jika ada)
Kolom ini berisi peta atau deskiripsi terkait dengan arah aliran air pada saluran
drainase eksisting.

GAMBAR POTONGAN SALURAN DRAINASE (JIKA ADA)

Kolom ini berisi gambar potongan saluran drainase eksisting jika ada.
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

Catatan tambahan :
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

DATA PERMASALAHAN GENANGAN 2

1. Nama Ruas Jalan Bts.Kab.Pati/Kudus - SP.3 Lingkar Pati Barat

2 KM KM. SMG. 66+900 Kiri

3 Titik Koordinat

4 Desa

5 Kecamatan

6 Kabupaten Pati

7 Provinsi

8 Lebar Perkerasan

9 Lebar bahu
10
Tipe Perkerasan
11 Kondisi Eksisting
Drainase dan
permasalahanny
a

12 Tinggi Genangan
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

13 Kedalaman
Genangan
14 Lama genangan
15 Frekuensi
kejadian
genangan
16 Kondisi
bangunan
pelengkap
(pintu air,
gorong-gorong,
box culvert,
stasiun pompa
(jenis bangunan,
letak, tahun
dibangun,
dimensi,
kapasitas, fungsi,
saringan
sampah).

PETA TITIK GENANGAN

Kolom ini diisi dengan meletakkan lingkaran pada ruas jalan yang mengalami
permasalahan genangan
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

DOKUMENTASI
Kolom ini berisi foto-foto/ dokumentasi permasalahan genangan yang terjadi di
lapangan. Jika ada dilampirkan foto pada saat terjadinya genangan.

PETA JALAN DAN SALURAN DRAINASE SERTA ARAH ALIRAN (jika ada)
Kolom ini berisi peta atau deskiripsi terkait dengan arah aliran air pada saluran
drainase eksisting.
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

GAMBAR POTONGAN SALURAN DRAINASE (JIKA ADA)

Kolom ini berisi gambar potongan saluran drainase eksisting jika ada.

Catatan tambahan :
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

DATA PERMASALAHAN GENANGAN 2

1. Nama Ruas Jalan Bts.Kab.Pati/Kudus - SP.3 Lingkar Pati Barat

2 KM KM. SMG. 66+900 Kiri

3 Titik Koordinat

4 Desa

5 Kecamatan

6 Kabupaten Pati

7 Provinsi

8 Lebar Perkerasan

9 Lebar bahu
10
Tipe Perkerasan
11 Kondisi Eksisting
Drainase dan
permasalahanny
a

12 Tinggi Genangan
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

13 Kedalaman
Genangan
14 Lama genangan
15 Frekuensi
kejadian
genangan
16 Kondisi
bangunan
pelengkap
(pintu air,
gorong-gorong,
box culvert,
stasiun pompa
(jenis bangunan,
letak, tahun
dibangun,
dimensi,
kapasitas, fungsi,
saringan
sampah).

PETA TITIK GENANGAN

Kolom ini diisi dengan meletakkan lingkaran pada ruas jalan yang mengalami
permasalahan genangan
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

DOKUMENTASI
Kolom ini berisi foto-foto/ dokumentasi permasalahan genangan yang terjadi di
lapangan. Jika ada dilampirkan foto pada saat terjadinya genangan.

PETA JALAN DAN SALURAN DRAINASE SERTA ARAH ALIRAN (jika ada)
Kolom ini berisi peta atau deskiripsi terkait dengan arah aliran air pada saluran
drainase eksisting.
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

GAMBAR POTONGAN SALURAN DRAINASE (JIKA ADA)

Kolom ini berisi gambar potongan saluran drainase eksisting jika ada.

Catatan tambahan :
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

DATA PERMASALAHAN GENANGAN 3

1. Nama Ruas Jalan SP.3 Lingkar Pati Timur – Bts.Kota Rembang

2 KM KM. SMG. 83+700 s/d KM. SMG. 83+800

3 Titik Koordinat

4 Desa

5 Kecamatan

6 Kabupaten Pati

7 Provinsi Jawa Tengah

8 Lebar Perkerasan 14 m

9 Lebar bahu
10
Tipe Perkerasan Perkerasan Lentur
11 Kondisi Eksisting
Drainase dan
permasalahanny
a

12 Tinggi Genangan
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

13 Kedalaman
Genangan
14 Lama genangan
15 Frekuensi
kejadian
genangan
16 Kondisi
bangunan
pelengkap
(pintu air,
gorong-gorong,
box culvert,
stasiun pompa
(jenis bangunan,
letak, tahun
dibangun,
dimensi,
kapasitas, fungsi,
saringan
sampah).

PETA TITIK GENANGAN

Kolom ini diisi dengan meletakkan lingkaran pada ruas jalan yang mengalami
permasalahan genangan
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

DOKUMENTASI
Kolom ini berisi foto-foto/ dokumentasi permasalahan genangan yang terjadi di
lapangan. Jika ada dilampirkan foto pada saat terjadinya genangan.

PETA JALAN DAN SALURAN DRAINASE SERTA ARAH ALIRAN (jika ada)
Kolom ini berisi peta atau deskiripsi terkait dengan arah aliran air pada saluran
drainase eksisting.
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

GAMBAR POTONGAN SALURAN DRAINASE (JIKA ADA)

Kolom ini berisi gambar potongan saluran drainase eksisting jika ada.

Catatan tambahan :
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

DATA PERMASALAHAN GENANGAN 3

1. Nama Ruas Jalan SP.3 Lingkar Pati Timur – Bts.Kota Rembang

2 KM KM. SMG. 83+700 s/d KM. SMG. 83+800

3 Titik Koordinat

4 Desa

5 Kecamatan

6 Kabupaten Pati

7 Provinsi Jawa Tengah

8 Lebar Perkerasan 14 m

9 Lebar bahu
10
Tipe Perkerasan Perkerasan Lentur
11 Kondisi Eksisting
Drainase dan
permasalahanny
a

12 Tinggi Genangan
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

13 Kedalaman
Genangan
14 Lama genangan
15 Frekuensi
kejadian
genangan
16 Kondisi
bangunan
pelengkap
(pintu air,
gorong-gorong,
box culvert,
stasiun pompa
(jenis bangunan,
letak, tahun
dibangun,
dimensi,
kapasitas, fungsi,
saringan
sampah).

PETA TITIK GENANGAN

Kolom ini diisi dengan meletakkan lingkaran pada ruas jalan yang mengalami
permasalahan genangan
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

DOKUMENTASI
Kolom ini berisi foto-foto/ dokumentasi permasalahan genangan yang terjadi di
lapangan. Jika ada dilampirkan foto pada saat terjadinya genangan.

PETA JALAN DAN SALURAN DRAINASE SERTA ARAH ALIRAN (jika ada)
Kolom ini berisi peta atau deskiripsi terkait dengan arah aliran air pada saluran
drainase eksisting.
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

GAMBAR POTONGAN SALURAN DRAINASE (JIKA ADA)

Kolom ini berisi gambar potongan saluran drainase eksisting jika ada.

Catatan tambahan :
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

DATA PERMASALAHAN GENANGAN 4

1. Nama Ruas Jalan Bts.Kota Rembang – Bulu (Bts. Prov. Jatim)

KM. SMG. 122+250 s/d KM. SMG. 122+300
2 KM KM. SMG. 137+500 s/d KM. SMG. 138+800
KM. SMG. 154+900 s/d KM. SMG. 155+100
3 Titik Koordinat

4 Desa

5 Kecamatan

6 Kabupaten Rembang

7 Provinsi

8 Lebar Perkerasan

9 Lebar bahu
10
Tipe Perkerasan
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

11 Kondisi Eksisting
Drainase dan
permasalahanny
a

12 Tinggi Genangan
13 Kedalaman
Genangan
14 Lama genangan
15 Frekuensi
kejadian
genangan
16 Kondisi
bangunan
pelengkap
(pintu air,
gorong-gorong,
box culvert,
stasiun pompa
(jenis bangunan,
letak, tahun
dibangun,
dimensi,
kapasitas, fungsi,
saringan
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

sampah).

PETA TITIK GENANGAN

Kolom ini diisi dengan meletakkan lingkaran pada ruas jalan yang mengalami
permasalahan genangan

DOKUMENTASI
Kolom ini berisi foto-foto/ dokumentasi permasalahan genangan yang terjadi di
lapangan. Jika ada dilampirkan foto pada saat terjadinya genangan.
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

PETA JALAN DAN SALURAN DRAINASE SERTA ARAH ALIRAN (jika ada)
Kolom ini berisi peta atau deskiripsi terkait dengan arah aliran air pada saluran
drainase eksisting.

GAMBAR POTONGAN SALURAN DRAINASE (JIKA ADA)

Kolom ini berisi gambar potongan saluran drainase eksisting jika ada.
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

Catatan tambahan :
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

DATA PERMASALAHAN GENANGAN 3

1. Nama Ruas Jalan SP.3 Lingkar Pati Timur – Bts.Kota Rembang

2 KM KM. SMG. 83+700 s/d KM. SMG. 83+800

3 Titik Koordinat

4 Desa

5 Kecamatan

6 Kabupaten Pati

7 Provinsi Jawa Tengah

8 Lebar Perkerasan 14 m

9 Lebar bahu
10
Tipe Perkerasan Perkerasan Lentur
11 Kondisi Eksisting
Drainase dan
permasalahanny
a

12 Tinggi Genangan
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

13 Kedalaman
Genangan
14 Lama genangan
15 Frekuensi
kejadian
genangan
16 Kondisi
bangunan
pelengkap
(pintu air,
gorong-gorong,
box culvert,
stasiun pompa
(jenis bangunan,
letak, tahun
dibangun,
dimensi,
kapasitas, fungsi,
saringan
sampah).

PETA TITIK GENANGAN

Kolom ini diisi dengan meletakkan lingkaran pada ruas jalan yang mengalami
permasalahan genangan
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

DOKUMENTASI
Kolom ini berisi foto-foto/ dokumentasi permasalahan genangan yang terjadi di
lapangan. Jika ada dilampirkan foto pada saat terjadinya genangan.

PETA JALAN DAN SALURAN DRAINASE SERTA ARAH ALIRAN (jika ada)
Kolom ini berisi peta atau deskiripsi terkait dengan arah aliran air pada saluran
drainase eksisting.
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

GAMBAR POTONGAN SALURAN DRAINASE (JIKA ADA)

Kolom ini berisi gambar potongan saluran drainase eksisting jika ada.

Catatan tambahan :
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

DATA PERMASALAHAN GENANGAN 4

1. Nama Ruas Jalan Bts.Kota Rembang – Bulu (Bts. Prov. Jatim)

KM. SMG. 122+250 s/d KM. SMG. 122+300
2 KM KM. SMG. 137+500 s/d KM. SMG. 138+800
KM. SMG. 154+900 s/d KM. SMG. 155+100
3 Titik Koordinat

4 Desa

5 Kecamatan

6 Kabupaten Rembang

7 Provinsi

8 Lebar Perkerasan

9 Lebar bahu
10
Tipe Perkerasan
11 Kondisi Eksisting
Drainase dan
permasalahanny
a
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

12 Tinggi Genangan
13 Kedalaman
Genangan
14 Lama genangan
15 Frekuensi
kejadian
genangan
16 Kondisi
bangunan
pelengkap
(pintu air,
gorong-gorong,
box culvert,
stasiun pompa
(jenis bangunan,
letak, tahun
dibangun,
dimensi,
kapasitas, fungsi,
saringan
sampah).

PETA TITIK GENANGAN

Kolom ini diisi dengan meletakkan lingkaran pada ruas jalan yang mengalami
permasalahan genangan
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

DOKUMENTASI
Kolom ini berisi foto-foto/ dokumentasi permasalahan genangan yang terjadi di
lapangan. Jika ada dilampirkan foto pada saat terjadinya genangan.
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

PETA JALAN DAN SALURAN DRAINASE SERTA ARAH ALIRAN (jika ada)
Kolom ini berisi peta atau deskiripsi terkait dengan arah aliran air pada saluran
drainase eksisting.

GAMBAR POTONGAN SALURAN DRAINASE (JIKA ADA)

Kolom ini berisi gambar potongan saluran drainase eksisting jika ada.
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

Catatan tambahan :
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

DATA PERMASALAHAN GENANGAN 4

1. Nama Ruas Jalan Bts.Kota Rembang – Bulu (Bts. Prov. Jatim)

KM. SMG. 122+250 s/d KM. SMG. 122+300
2 KM KM. SMG. 137+500 s/d KM. SMG. 138+800
KM. SMG. 154+900 s/d KM. SMG. 155+100
3 Titik Koordinat

4 Desa

5 Kecamatan

6 Kabupaten Rembang

7 Provinsi

8 Lebar Perkerasan

9 Lebar bahu
10
Tipe Perkerasan
11 Kondisi Eksisting
Drainase dan
permasalahanny
a
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

12 Tinggi Genangan
13 Kedalaman
Genangan
14 Lama genangan
15 Frekuensi
kejadian
genangan
16 Kondisi
bangunan
pelengkap
(pintu air,
gorong-gorong,
box culvert,
stasiun pompa
(jenis bangunan,
letak, tahun
dibangun,
dimensi,
kapasitas, fungsi,
saringan
sampah).

PETA TITIK GENANGAN

Kolom ini diisi dengan meletakkan lingkaran pada ruas jalan yang mengalami
permasalahan genangan
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

DOKUMENTASI
Kolom ini berisi foto-foto/ dokumentasi permasalahan genangan yang terjadi di
lapangan. Jika ada dilampirkan foto pada saat terjadinya genangan.
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

PETA JALAN DAN SALURAN DRAINASE SERTA ARAH ALIRAN (jika ada)
Kolom ini berisi peta atau deskiripsi terkait dengan arah aliran air pada saluran
drainase eksisting.

GAMBAR POTONGAN SALURAN DRAINASE (JIKA ADA)

Kolom ini berisi gambar potongan saluran drainase eksisting jika ada.
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

Catatan tambahan :
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

DATA PERMASALAHAN GENANGAN 4

1. Nama Ruas Jalan Bts.Kota Rembang – Bulu (Bts. Prov. Jatim)

KM. SMG. 122+250 s/d KM. SMG. 122+300
2 KM KM. SMG. 137+500 s/d KM. SMG. 138+800
KM. SMG. 154+900 s/d KM. SMG. 155+100
3 Titik Koordinat

4 Desa

5 Kecamatan

6 Kabupaten Rembang

7 Provinsi

8 Lebar Perkerasan

9 Lebar bahu
10
Tipe Perkerasan
11 Kondisi Eksisting
Drainase dan
permasalahanny
a
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

12 Tinggi Genangan
13 Kedalaman
Genangan
14 Lama genangan
15 Frekuensi
kejadian
genangan
16 Kondisi
bangunan
pelengkap
(pintu air,
gorong-gorong,
box culvert,
stasiun pompa
(jenis bangunan,
letak, tahun
dibangun,
dimensi,
kapasitas, fungsi,
saringan
sampah).

PETA TITIK GENANGAN

Kolom ini diisi dengan meletakkan lingkaran pada ruas jalan yang mengalami
permasalahan genangan
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

DOKUMENTASI
Kolom ini berisi foto-foto/ dokumentasi permasalahan genangan yang terjadi di
lapangan. Jika ada dilampirkan foto pada saat terjadinya genangan.
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

PETA JALAN DAN SALURAN DRAINASE SERTA ARAH ALIRAN (jika ada)
Kolom ini berisi peta atau deskiripsi terkait dengan arah aliran air pada saluran
drainase eksisting.

GAMBAR POTONGAN SALURAN DRAINASE (JIKA ADA)

Kolom ini berisi gambar potongan saluran drainase eksisting jika ada.
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

Catatan tambahan :

DATA PERMASALAHAN GENANGAN 4

1. Nama Ruas Jalan Bts.Kota Rembang – Bulu (Bts. Prov. Jatim)

KM. SMG. 122+250 s/d KM. SMG. 122+300
2 KM KM. SMG. 137+500 s/d KM. SMG. 138+800
KM. SMG. 154+900 s/d KM. SMG. 155+100
3 Titik Koordinat

4 Desa

5 Kecamatan

6 Kabupaten Rembang

7 Provinsi

8 Lebar Perkerasan
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

9 Lebar bahu
10
Tipe Perkerasan
11 Kondisi Eksisting
Drainase dan
permasalahanny
a

12 Tinggi Genangan
13 Kedalaman
Genangan
14 Lama genangan
15 Frekuensi
kejadian
genangan
16 Kondisi
bangunan
pelengkap
(pintu air,
gorong-gorong,
box culvert,
stasiun pompa
(jenis bangunan,
letak, tahun
dibangun,
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

dimensi,
kapasitas, fungsi,
saringan
sampah).

PETA TITIK GENANGAN

Kolom ini diisi dengan meletakkan lingkaran pada ruas jalan yang mengalami
permasalahan genangan
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

DOKUMENTASI
Kolom ini berisi foto-foto/ dokumentasi permasalahan genangan yang terjadi di
lapangan. Jika ada dilampirkan foto pada saat terjadinya genangan.

PETA JALAN DAN SALURAN DRAINASE SERTA ARAH ALIRAN (jika ada)
Kolom ini berisi peta atau deskiripsi terkait dengan arah aliran air pada saluran
drainase eksisting.
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

GAMBAR POTONGAN SALURAN DRAINASE (JIKA ADA)

Kolom ini berisi gambar potongan saluran drainase eksisting jika ada.

Catatan tambahan :
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

DATA PERMASALAHAN GENANGAN 4

1. Nama Ruas Jalan Bts.Kota Rembang – Bulu (Bts. Prov. Jatim)

KM. SMG. 122+250 s/d KM. SMG. 122+300
2 KM KM. SMG. 137+500 s/d KM. SMG. 138+800
KM. SMG. 154+900 s/d KM. SMG. 155+100
3 Titik Koordinat

4 Desa

5 Kecamatan

6 Kabupaten Rembang

7 Provinsi

8 Lebar Perkerasan

9 Lebar bahu
10
Tipe Perkerasan
11 Kondisi Eksisting
Drainase dan
permasalahanny
a
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

12 Tinggi Genangan
13 Kedalaman
Genangan
14 Lama genangan
15 Frekuensi
kejadian
genangan
16 Kondisi
bangunan
pelengkap
(pintu air,
gorong-gorong,
box culvert,
stasiun pompa
(jenis bangunan,
letak, tahun
dibangun,
dimensi,
kapasitas, fungsi,
saringan
sampah).

PETA TITIK GENANGAN

Kolom ini diisi dengan meletakkan lingkaran pada ruas jalan yang mengalami
permasalahan genangan
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

DOKUMENTASI
Kolom ini berisi foto-foto/ dokumentasi permasalahan genangan yang terjadi di
lapangan. Jika ada dilampirkan foto pada saat terjadinya genangan.
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

PETA JALAN DAN SALURAN DRAINASE SERTA ARAH ALIRAN (jika ada)
Kolom ini berisi peta atau deskiripsi terkait dengan arah aliran air pada saluran
drainase eksisting.

GAMBAR POTONGAN SALURAN DRAINASE (JIKA ADA)

Kolom ini berisi gambar potongan saluran drainase eksisting jika ada.
 PENYUSUNAN MASTER PLAN DRAINASE JALAN
NASIONAL DI RUAS SEMARANG - BULU - SURABAYA -
BANYUWANGI

FORMULIR SURVEY

Catatan tambahan :