MEMORANDUM OF UNDERSTANDING

NOTA KESEPAHAMAN

TENTANG
PERJANJIAN KERJASA SAMA ANTARA PUSKESMAS WANGKAL
DENGAN
BADAN USAHA MILIK DESA WATER SPORT GADING WETAN
NOMOR : ………………………………….
NOMOR : ………………………………….

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Lima bulan September tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sunar Wibowo, SKM

NIP : 19710909 199903 1 003
Jabatan : Kepala Puskesmas Wangkal
Alamat : Jl. Mayjen Widodo – Desa Wangkal Kec. Gading Kab. Probolinggo

Dalam hal ini bertindak sebagai Kepala Puskesmas Wangkal yang bergerak dalam bidang Pelayanan
Kesehatan Masyarakat di Wilayah Kerja Puskesmas Wangkal, untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA.

Nama :
NIP/ :
Jabatan : Pimpinan WATER SPORT Desa Gading Wetan

Alamat : Jl.

Dalam hal ini bertindak sebagai Pimpinan Badan Usaha Milik Desa WATER SPORT yang bergerak dalam
bidang Pemandu wisata Air di Wilayah Desa Gading Wetan, untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA

Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan kerja sama, dengan ketantuan-ketentuan dalam MOU ini
sebagai berikut :

Pasal 1
AZAZ NOTA KESEPEMAHAN
Nota Kesepemahaman ini berazazkan saling amanah/percaya saling menguntungkan dengan
menerapkan konsep-konsep Pelayanan Publik.
 Pasal 2
LINGKUP KERJASAMA
Lingkup Nota Kesepemahaman meliputi upaya promosi dan preventif guna mengubah perilaku para
pekerja untuk mengurangi atau menghilangkan risiko kecelakaan dan penyakit akibat kerja, serta upaya
meningkatkan kesehatan pekerja, PIHAK PERTAMA sebagai Pemberi Pelayanan Kesehtan Masyarakat
PIHAK KEDUA sebagai Pengguna Jasa Pelayanan Kesehatan Masyarakat.

Pasal 3
JANGKA WAKTU
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 3 tahun terhitung sejak tanggal 25 September 2018 sampai
dengan tanggal 25 September 2021 yang selanjutnya setiap tahun diadakan evaluasi pelaksanaannya
untuk dapat ditingkatkan jenis pelayanan dan diperpanjang kembali sesuai kesepakatan kedua belah
pihak.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN
Masing-masing pihak memiliki hak dan kewajiban sebagai berikut :
1. Kewajiban PIHAK PERTAMA
a. Bertanggungjawab penuh terhadap upaya promosi dan preventif kesehatan dengan
pemeriksaan secara rutin pengguna Pos UKK Gading Safety
b. Bertanggungjawab penuh terhadap kualitas Narasumber pada Pelatihan Pertolongan Pertama
Pada Kecelakaan (P3K) atau pelatihan-pelatihan bidang kesehatan lainnya.
c. Bertanggungjawab penuh terhadap pembimbingan perubahan perilaku pekerja untuk
mengurangi atau menghilangkan risiko kecelakaan dan penyakit akibat kerja.
2. Keawajiban PIHAK KEDUA
a. Mendirikan dan membentuk Pos Upaya Kesehatan Kerja “ Gading Safety” dengan seluruh sarana
dan prasarananya.
b. Bertanggungjawab penuh terhadap perintah dan kesesiapan sarana dan prasarana pemeriksaan
kesehatan bagi para pekerjanya
c. Bertanggungjawab penuh untuk mengadakan alat-alat yang dibutuhkan untuk Pertolongan
Pertama Pada Kecelakaan (P3K)
d. Bertanggungjawab penuh terhadap akomodasi dan kebutuhan lain pelatihan Pertolongan
Pertama Pada Kecelakaan (P3K) bagi pekerja pemandu wisata air di Water spot Gading Wetan
dan pelatihan-pelatihan lainnya.
e. Bersama-sama dengan PIHAK PERTAMA Bertanggungjawab penuh terhadap pembimbingan
perubahan perilaku pekerja untuk mengurangi atau menghilangkan risiko kecelakaan dan
penyakit akibat kerja.

.
3. HAK PIHAK PERTAMA
a. Menentukan hasil dari pemeriksaan kesehatan
b. Menerima dan mendapatkan pelaporan atas kegiatan Pos UKK
c. Menolak melakukan pemeriksaan kesehatan atau upaya pelayanan kesehatan apabila diluar
Standart Operasional Prosedur

4. Hak PIHAK KEDUA

a. Menerima pelayanan Kesehatan dalam Pos UKK
b. Menerima pembimbingan perubahan perilaku pekerja untuk mengurangi atau menghilangkan
risiko kecelakaan dan penyakit akibat kerja dari PIHAK PERTAMA
c. Mendapatkan jasa konsultasi pada upaya promosi dan preventif kesehatan dengan pemeriksaan
secara rutin pengguna Pos UKK Gading Safety.

Pasal 5
PENUTUP
Nota Kesepahaman ini di buat di Desa Gading Wetan Kecamatan Gading sebanyak rangkap 2 (Dua) dan
ditanda tangani oleh kedua belah pihak diatas materai, MOU ini mempunyai kekuatan hukum yang sama,
1 (satu) rangkap untuk PIHAK PERTAMA dan 1 (satu) rangkap untuk PIHAK KEDUA.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

BUMDES WATER SPORT KEPALA PUSKESMAS WANGKAL

_______________________ SUNAR WIBOWO, SKM

NIP. 19710909 199903 1 003
 MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
NOTA KESEPAHAMAN

TENTANG
PERJANJIAN KERJASA SAMA ANTARA PUSKESMAS WANGKAL
DENGAN
BADAN USAHA MILIK DESA NOLO BRANTI DESA WANGKAL
NOMOR : ………………………………….
NOMOR : ………………………………….

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Lima bulan September tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sunar Wibowo, SKM

NIP : 19710909 199903 1 003
Jabatan : Kepala Puskesmas Wangkal
Alamat : Jl. Mayjen Widodo – Desa Wangkal Kec. Gading Kab. Probolinggo

Dalam hal ini bertindak sebagai Kepala Puskesmas Wangkal yang bergerak dalam bidang Pelayanan
Kesehatan Masyarakat di Wilayah Kerja Puskesmas Wangkal, untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA.

Nama :
NIP/ :
Jabatan : Pimpinan BUMDES RIVER TUBING NOLO BRANTI Desa Wangkal
Alamat : Jl.

Dalam hal ini bertindak sebagai Pimpinan Badan Usaha Milik Desa River Tubing Nolo Branti yang
bergerak dalam bidang Pemandu Wisata Air di Wilayah Desa Wangkal, untuk selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan kerja sama, dengan ketantuan-ketentuan dalam MOU ini
sebagai berikut :

Pasal 1
AZAZ NOTA KESEPEMAHAN
Nota Kesepemahaman ini berazazkan saling amanah/percaya saling menguntungkan dengan
menerapkan konsep-konsep Pelayanan Publik.
 Pasal 2
LINGKUP KERJASAMA
Lingkup Nota Kesepemahaman meliputi upaya promosi dan preventif guna mengubah perilaku para
pekerja untuk mengurangi atau menghilangkan risiko kecelakaan dan penyakit akibat kerja, serta upaya
meningkatkan kesehatan pekerja, PIHAK PERTAMA sebagai Pemberi Pelayanan Kesehtan Masyarakat
PIHAK KEDUA sebagai Pengguna Jasa Pelayanan Kesehatan Masyarakat.

Pasal 3
JANGKA WAKTU
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 3 tahun terhitung sejak tanggal 25 September 2018 sampai
dengan tanggal 25 September 2021 yang selanjutnya setiap tahun diadakan evaluasi pelaksanaannya
untuk dapat ditingkatkan jenis pelayanan dan diperpanjang kembali sesuai kesepakatan kedua belah
pihak.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN
Masing-masing pihak memiliki hak dan kewajiban sebagai berikut :
1. Kewajiban PIHAK PERTAMA
a. Bertanggungjawab penuh terhadap upaya promosi dan preventif kesehatan dengan pemeriksaan
secara rutin pengguna Pos UKK Nolo Branti
b. Bertanggungjawab penuh terhadap kualitas Narasumber pada Pelatihan Pertolongan Pertama
Pada Kecelakaan (P3K) atau pelatihan-pelatihan kesehatan lainnya.
c. Bertanggungjawab penuh terhadap pembimbingan perubahan perilaku pekerja untuk
mengurangi atau menghilangkan risiko kecelakaan dan penyakit akibat kerja.
2. Keawajiban PIHAK KEDUA
a. Mendirikan dan Membentuk Pos Upaya Kesehatan Kerja “Nolo Branti” dengan seluruh sarana
dan prasarananya.
b. Bertanggungjawab penuh terhadap perintah dan kesesiapan sarana dan prasarana pemeriksaan
kesehatan bagi para pekerjanya
c. Bertanggungjawab penuh untuk mengadakan alat-alat yang dibutuhkan untuk Pertolongan
Pertama Pada Kecelakaan (P3K)
d. Bertanggungjawab penuh terhadap akomodasi dan kebutuhan lain pelatihan Pertolongan
Pertama Pada Kecelakaan (P3K) bagi pekerja pemandu wisata air Nolo Branti dan pelatihan-
pelatihan lainnya.
e. Bersama-sama dengan PIHAK PERTAMA Bertanggungjawab penuh terhadap pembimbingan
perubahan perilaku pekerja untuk mengurangi atau menghilangkan risiko kecelakaan dan
penyakit akibat kerja.

.
3. HAK PIHAK PERTAMA
a. Menentukan hasil dari pemeriksaan kesehatan
b. Menerima dan mendapatkan pelaporan atas kegiatan Pos UKK
c. Menolak melakukan pemeriksaan kesehatan atau upaya pelayanan kesehatan apabila diluar
Standart Operasional Prosedur

4. Hak PIHAK KEDUA

a. Menerima pelayanan Kesehatan dalam Pos UKK
b. Menerima pembimbingan perubahan perilaku pekerja untuk mengurangi atau menghilangkan
risiko kecelakaan dan penyakit akibat kerja dari PIHAK PERTAMA
c. Mendapatkan jasa konsultasi pada upaya promosi dan preventif kesehatan dengan pemeriksaan
secara rutin pengguna Pos UKK Nolo Branti.

Pasal 5
PENUTUP
Nota Kesepahaman ini di buat di Desa Wangkal Kecamatan Gading sebanyak rangkap 2 (Dua) dan
ditanda tangani oleh kedua belah pihak diatas materai, MOU ini mempunyai kekuatan hukum yang sama,
1 (satu) rangkap untuk PIHAK PERTAMA dan 1 (satu) rangkap untuk PIHAK KEDUA.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

BUMDES NOLO BRANTI KEPALA PUSKESMAS WANGKAL

_______________________ SUNAR WIBOWO, SKM

NIP. 19710909 199903 1 003
 MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
NOTA KESEPAHAMAN

TENTANG
PERJANJIAN KERJASA SAMA ANTARA PUSKESMAS WANGKAL
DENGAN
BADAN USAHA MILIK DESA SENTUL SIAGA DESA SENTUL
NOMOR : ………………………………….
NOMOR : ………………………………….

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Lima bulan September tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sunar Wibowo, SKM

NIP : 19710909 199903 1 003
Jabatan : Kepala Puskesmas Wangkal
Alamat : Jl. Mayjen Widodo – Desa Wangkal Kec. Gading Kab. Probolinggo

Dalam hal ini bertindak sebagai Kepala Puskesmas Wangkal yang bergerak dalam bidang Pelayanan
Kesehatan Masyarakat di Wilayah Kerja Puskesmas Wangkal, untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA.

Nama :
NIP/ :
Jabatan : Pimpinan BUMDES SENTUL ADVENTURE desa Sentul
Alamat : Jl.

Dalam hal ini bertindak sebagai Pimpinan Badan Usaha Milik Desa Sentul Adventure yang bergerak
dalam bidang Pemandu Wisata Air di Wilayah Desa Sentul, untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA

Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan kerja sama, dengan ketantuan-ketentuan dalam MOU ini
sebagai berikut :

Pasal 1
AZAZ NOTA KESEPEMAHAN
Nota Kesepemahaman ini berazazkan saling amanah/percaya saling menguntungkan dengan
menerapkan konsep-konsep Pelayanan Publik.
 Pasal 2
LINGKUP KERJASAMA
Lingkup Nota Kesepemahaman meliputi upaya promosi dan preventif guna mengubah perilaku para
pekerja untuk mengurangi atau menghilangkan risiko kecelakaan dan penyakit akibat kerja, serta upaya
meningkatkan kesehatan pekerja, PIHAK PERTAMA sebagai Pemberi Pelayanan Kesehtan Masyarakat
PIHAK KEDUA sebagai Pengguna Jasa Pelayanan Kesehatan Masyarakat.

Pasal 3
JANGKA WAKTU
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 3 tahun terhitung sejak tanggal 25 September 2018 sampai
dengan tanggal 25 September 2021 yang selanjutnya setiap tahun diadakan evaluasi pelaksanaannya
untuk dapat ditingkatkan jenis pelayanan dan diperpanjang kembali sesuai kesepakatan kedua belah
pihak.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN
Masing-masing pihak memiliki hak dan kewajiban sebagai berikut :
1. Kewajiban PIHAK PERTAMA
a. Bertanggungjawab penuh terhadap upaya promosi dan preventif kesehatan dengan pemeriksaan
secara rutin pengguna Pos UKK Sentul Siaga
b. Bertanggungjawab penuh terhadap kualitas Narasumber pada Pelatihan Pertolongan Pertama
Pada Kecelakaan (P3K) atau pelatihan-pelatihan kesehatan lainnya.
c. Bertanggungjawab penuh terhadap pembimbingan perubahan perilaku pekerja untuk
mengurangi atau menghilangkan risiko kecelakaan dan penyakit akibat kerja.
2. Keawajiban PIHAK KEDUA
a. Mendirikan dan Membentuk Pos Upaya Kesehatan Kerja “Sentul Siaga” dengan seluruh sarana
dan prasarananya.
b. Bertanggungjawab penuh terhadap perintah dan kesesiapan sarana dan prasarana pemeriksaan
kesehatan bagi para pekerjanya
c. Bertanggungjawab penuh untuk mengadakan alat-alat yang dibutuhkan untuk Pertolongan
Pertama Pada Kecelakaan (P3K)
d. Bertanggungjawab penuh terhadap akomodasi dan kebutuhan lain pelatihan Pertolongan
Pertama Pada Kecelakaan (P3K) bagi pekerja pemandu wisata air di Sentul Adventure dan
pelatihan-pelatihan lainnya.
e. Bersama-sama dengan PIHAK PERTAMA Bertanggungjawab penuh terhadap pembimbingan
perubahan perilaku pekerja untuk mengurangi atau menghilangkan risiko kecelakaan dan
penyakit akibat kerja.
.
3. HAK PIHAK PERTAMA
a. Menentukan hasil dari pemeriksaan kesehatan
b. Menerima dan mendapatkan pelaporan atas kegiatan Pos UKK
c. Menolak melakukan pemeriksaan kesehatan atau upaya pelayanan kesehatan apabila diluar
Standart Operasional Prosedur

4. Hak PIHAK KEDUA

a. Menerima pelayanan Kesehatan dalam Pos UKK
b. Menerima pembimbingan perubahan perilaku pekerja untuk mengurangi atau menghilangkan
risiko kecelakaan dan penyakit akibat kerja dari PIHAK PERTAMA
c. Mendapatkan jasa konsultasi pada upaya promosi dan preventif kesehatan dengan pemeriksaan
secara rutin pengguna Pos UKK Sentul Siaga.

Pasal 5
PENUTUP
Nota Kesepahaman ini di buat di Desa Sentul Kecamatan Gading sebanyak rangkap 2 (Dua) dan ditanda
tangani oleh kedua belah pihak diatas materai, MOU ini mempunyai kekuatan hukum yang sama, 1 (satu)
rangkap untuk PIHAK PERTAMA dan 1 (satu) rangkap untuk PIHAK KEDUA.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

BUMDES NOLO BRANTI KEPALA PUSKESMAS WANGKAL

_______________________ SUNAR WIBOWO, SKM

NIP. 19710909 199903 1 003