BERITA ACARA

Kami Yang bertandatangan dibawah ini, pada hari ini ………………….. tanggal ………………. Bulan ……………..
tahun 2017

Nama :

Alamat :

Jabatan :

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama :

Alamat :

Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Kegiatan

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan telah
menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir:

NO NAMA BARANG JUMLAH

1

Demikianlah berita acara ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-barang tersebut dalam
keadan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang tersebut menjadi tanggung
jawab PIHAK KEDUA, memelihara/merawat dengan baik serta dipergunakan untuk keperluan (tempat
dimana barang tersebut dibutuhkan).

Yang menyerahkan : Yang menerima :

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(…………………………………….) ( …………………………)