LAPORAN PSIKIATRI

SKIZOFRENIA PARANOID

Disusun oleh:

NUR WAHYULIASTI

012.06.0038

Dokter Pembimbing :
dr. Pande Sura Oka, Sp.kj

SMF/BAGIAN PSIKIATRI RSUD BANGLI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR MATARAM
2019

I. IDENTITAS PASIEN

1
 Nama : I Nengah Nuriasih
Tanggal lahir/Umur : 21 desember 1973/45 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan terakhir : SMP
Status perkawinan : Menikah
Agama : Hindu
Suku/Kewarganegaraan : Bali/Indonesia
Alamat : Desa bungkuan susut
Tanggal pemeriksaan : 13 februari 2019

I. Riwayat Psikiatri

Anamesis dilakaukan secara autoanamnesis dan alloanamesis pada tanggal 13

februari 2019, pukul 10.00 WIB di Poliklinik Psikiatri RS Umum Bangli.

A. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri untuk kontrol dan obat habis sebelumnya pasien
berobat di RSJ Bangli.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien, perempuan usia 45 tahun datang ke Poliklinik Psikiatri RSU Bangli.
diantar oleh anaknya untuk kontrol dan obat telah habis. Pasien mengaku obat yang
dikonsumsinya sudah habis sejak 2 hari yang lalu. Sejak obat habis, pasien menjadi
sedikit emosional menjadi cepat marah, tetapi tidak ada gangguan dalam pola tidur.

Pasien pernah mendengar suara atau bisikan-bisikan seperti orang mengobrol,

pasien tidak pernah mengenal suara itu. Entah suara laki-laki atau perempuan ataupun
dari orang-orang yang pernah pasien kenal. Suara atau bisikan-bisikan itu hampir
setiap hari di dengar pasien dan perasaan pasien menjadi cemas karena bisikan-
bisikan itu terus ada terdengar ditelingga pasien. Namun seiring perjalanan waktu,
pasien mulai menghiraukan bisikan-bisikan yang terdengar dari dalam dirinya.

Pasien mengaku melihat adanya bayangan atau penampakan menyerupai

kuntilanak yang sering, berada didekatnya tetapi sosok penampakan itu tidak sampai
menganggu pasien. Pasien juga mengaku pernah merasakan menghidu bau-bauan
busuk yang hanya dihidu oleh dirinya sendiri, sedangkan lingkungan sekitar tidak
menghidu bau busuk yang dikeluhkan pasien. Selain itu pasien juga mengungkapkan
bahwa pasien pernah merasakan ada yang mencolek anggota badannya, pasien juga
merasa seperti sedang mengecap rasa asin padahal pasien tidak sedang makan sesuatu.

2
 Saat menonton TV juga pasien megungkapkan bahwa pembawa acara
mengejek, menertawakan serta mengajak pasien mengobrola, dan pasien juga merasa
pikirannya bisa dibaca ataupun dikendalikan oleh orang lain. Selama ini, pasien
merasakan seperti ada seseorang yang mengikuti atau bahkan seperti mengancam
ingin membunuh pasien. Selain itu, pasien merasa seperti ada seseorang yang
mengontrolnya. Ini terungkap ketika pasien sedang berada di luar rumah dan ingin
kembali pulang, ketika separuh jalan pulang pasien kembali ke tempat semula karena
seperti ada yang mengontrol dan menyuruhnya kembali ke tempat awal.
Sebenarnya, keluhan sudah dirasakan lebih dari 6 bulan YLL. Pasien tidak
pernah mengalami riwayat trauma kepala, seperti terbentur sehingga mengakibatkan
gegar otak, maka kemungkinan besar tidak ada gangguan mental organik pada pasien.
Pasien mengungkapkan bahwa keluarganya ada yang mengalami keluhan yang sama
seperti pasien yaitu sepupu kandung pasien.

Saat ini suasana perasaan pasien sedang dalam keadaan sedih. Pasien dapat
melakukan kegiatan sehari-hari sendiri tanpa perlu dibantu oleh pihak keluarga seperti
mandi ataupun makan. Sehari-hari pasien tidak banyak berakifitas, pasien dapat
mengurus dirinya sendiri,seperti mandi, makan, membersihkan kamar, menonton TV
dan lain-lain. Tetapi harus diberikan perintah terlebih dahulu. Pasien memiliki hobi
berorasi dan bernyanyi, sehingga pasien mengakui dia sering ditawari untuk
bernyanyi lagu dangdut saat acara-acara pernikahan.

Pasien lahir secara normal. Tidak ada penyulit sejak masa kandungan hingga
proses kelahiran. Pasien tumbuh dan berkembang sesuai usianya. Pasien menjalani
pendidikan hingga SMP kelas 2, tetapi tidak tamat, hal ini disebabkan karena tidak
ada anggota keluarga yang mengawasi pasien. Saat SD dan SMP pasien mengakui
tidak pernah ada masalah baik secara akademik maupun sosial. Masa kecil pasien
hingga remaja berjalan baik tanpa ada masalah interaksi sosial dan pasien dikenal
sebagai kriteria yang ceria dalam keluarga. Setelah sakit pun pasien juga tidak pernah
merasa takut untuk berinteraksi dengan orang lain. Pasien dapet bersosialisasi dengan
baik terhadap tertangga-tetangga rumah dan lingkungan sekitar.

A. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Tidak ada gangguan psikiatri sebelumnya.
2. Riwayat Gangguan Medik
Tidak ada riwayat gangguan medik.

3
 3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif / Alkohol
Riwayat memakai NAPZA, mengkonsumsi alkohol, dan rokok tidak ada

B. Riwayat Kehidupan Pribadi

a. Riwayat pranatal: Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal.
b. Riwayat masa kanak-kanak dan remaja: Pasien tumbuh dan berkembang
sesuai umur sebagaimana anak seumurnya sehingga pasien tidak ada
gangguan dalam pertumbuhan dan perkembangannya.
c. Riwayat masa akhir kanak-kanak: Pasien tumbuh dengan baik, tidak ada
masalah dalam berkehidupan sosial.
d. Riwayat pendidikan
Pasien menjalani pendidikan sampai SMP kelas 2 tetapi tidak tamat,
dikarenakan tidak ada yang mengawasinya. Saat SD dan SMP kelas 2 diakui
pasien tidak pernah ada masalah baik secara akademik maupun sosial.
e. Riwayat pekerjaan
Saat ini pasien tidak memiliki pekerjaan.
f. Riwayat agama
Pasien beragama hindu tetapi pasien tidak taat dalam menjalankan ibadahnya.
g. Hubungan dengan keluarga
Pasien memiliki hubungan yang baik
h. Aktivitas sosial
Pasien dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitar.

C. Riwayat Keluarga
Di keluarga ada yang memiliki keluhan serupa dengan pasien yaitu sepupunya.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien perempuan 45 tahun, tampak sesuai dengan usia, berpakaian rapi,
ekspresi tenang, perawatan diri baik, warna kulit sawo matang.
2. Kesadaran
 Kesadaran umum : Compos mentis
 Kontak Psikis : Tidak wajar
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
 Cara berjalan : Baik
 Aktifitas psikomotor : Pasien kooperatif, tenang, kontak mata baik,
tidak ada gerakan involunter dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik.
4. Pembicaraan
 Kuantitas : Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dan dapat
mengungkapkan isi hatinya dengan jelas.
 Kualitas : Bicara spontan, volume bicara normal, artikulasi jelas dan
pembicaraan dapat dimengerti.

4
  Tidak ada hendaya berbahasa
5. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien kooperatif.
B. KEADAAN AFEKTIF
1. Mood
Pasien mengatakan alam perasaannya saat ini sedih
2. Afek
Ekspresi afektif luas
3. Keserasian
Mood dan afektif tidak serasi
4. Empati
Pemeriksa tidak dapat merabarasakan perasaan pasien saat ini.

C. FUNGSI INTELEKTUAL / KOGNITIF

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
 Taraf pendidikan
Pasien menjalani pendidikan hingga SMP kelas 2 tetapi tidak tamat karena
tidak ada yang mengawasi pasien. Saat SD dan SMP pasien tidak pernah
ada masalah baik secara akademik maupun sosial.
 Pengetahuan Umum
Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat ketika diberi pertanyaan pribahasa
ungkapan “ air susu dibalas air tuba”.

2. Daya kosentrasi
Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal sampai dengan
selesai. Pasien juga dapat menjawab dengan benar pertanyaan penjumlahan
angka yang diberikan oleh dokter (100-7=93).

3. Orientasi
 Waktu : Baik, pasien mengetahui waktu saat berobat siang hari
 Tempat : Baik, pasien mengetahui dia sedang berada di RSU BANGLI
 Orang : Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter.
 Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang konsultasi dan
wawancara.

4. Daya Ingat
 Daya ingat jangka panjang
Baik
 Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat mengingat bahwa pasien dapat menuju ke RS BANGLI
dengan menggunakan motor bersama anaknya.
 Daya ingat segera
Baik, pasien dapat mengingat 5 nama kota yang disebutkan oleh dokter.
 Akibat hendaya daya ingat pasien
Tidak terdapat hendaya daya ingat pada pasien saat ini.

5
 5. Pikiran abstrak
Baik, pasien mengerti makna dari pribahasa ungkapan “ air susu dibalas air
tuba”.
6. Bakat kreatif
Pasien memiliki kegemaran berorasi dan bernyanyi.
7. Kemampuan menolong diri sendiri
Cukup, karena pasien harus diberi perintah oleh pihak keluarga terlebih dahulu
dalam mengerjakan sesuatu, termasuk dalam mengurus dirinya sendiri.

D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi dan ilusi
Halusinasi : Terdapat riwayat halusinasi
 Halusinasi auditorik : mendengar suara orang
berbicara,tetapi tidak tampak orangnya.
 Halusinasi visual : melihat kuntilanak yang orang lain
tidak dapat melihatnya.
 Halusinasi olfaktorik : mencium bau busuk.
 Halusinasi taktil : merasa ada yang mencolek bagian
tertentu dari anggota badannya.
 Halusinasi gustatorik : merasakan mengecap rasa asin
padahal tidak sedang makan.
Ilusi : Tidak terdapat ilusi
2. Depersonalisasi dan derealisasi
Depersonalisasi : Tidak dilakukan
Derealisasi : Tidak dilakukan

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
a. Produktivitas : Baik, pasien dapat menjawab spontan bila diajukan
pertanyaan.
b. Kontinuitas : Koheren, mampu memberikan jawaban sesuai
pertanyaan.
c. Hendaya berbahasa : tidak terdapat hendaya berbahasa
2. Isi pikiran
a. Preokupasi
Tidak terdapat preokupasi.
b. Gangguan pikiran, terdapat :
 waham kejar
 delution of reference
 delution of control
 thought broadcasting

6
  tought withdrawal

F. PENGENDALIAN IMPULS
Cukup, karena pasien belum bisa mengendalikan dirinya untuk tidak tertawa
lepas.

G. DAYA NILAI
 Norma Sosial : Pasien mampu bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya.
 Uji Daya Nilai : Baik, ketika ditanya apa yang akan pasien lakukan jika
melihat anak kecil menanggis terpisah dari ibunya di keramaian, pasien
menjawab akan membantu anak tersebut mencari ibunya, dan jika dia tidak
bisa menemukan ibu anak tersebut, dia akan meminta bantuan orang lain juga
untuk membantu menemukan ibu si anak.
 Penilaian realitas : Pada pasien saat ini terdapat gangguan penilaian realitas
yaitu terdapat halusinasi auditorik,visual, olfaktorik, taktil,gustatorik visual,
delusion of reference , delusion of control, thought broadcasting, thought
withdrawal serta ada waham kejar.

H. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN KEHIDUPANNYA

Menurut penilaian pemeriksa sebagai dokter terhadap pasien yaitu pasien saat ini
tidak menyadari dirinya dalam keadaan sakit.

I. TILIKAN / INSIGHT
Tilikan derajat I, pasien merasa dirinya sehat.

J. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Pemeriksa memperoleh kesan bahwa jawaban pasien dapat dipercaya karena
pasien konsisten dalam menjawab pertanyaan serta dipertegas oleh pernyataan
anak pasien yang mendampingi.

I. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
i. Keadaan umum: baik, compos mentis
ii. Tanda vital:
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Frekuensi nadi : 80 x/menit
Frekuensi nafas : 20 x/menit
Suhu : Afebris
iii. Sistem kardiovaskuler : kesan dalam batas normal
iv. Sistem muskuloskeletal : kesan dalam batas normal
v. Sistem gastrointestinal : kesan dalam batas normal
vi. Sistem urogenital : kesan dalam batas normal

7
 vii. Gangguan khusus : tidak ditemukan kelainan

B. Status Neurologis
i. Saraf kranial
ii. Saraf motorik
iii. Sensibilitas
iv. Susunan saraf vegetatif
v. Fungsi luhur
vi. Gangguan khusus
: kesan dalam batas normal
: kesan dalam batas normal
: kesan dalam batas normal
: kesan dalam batas normal
: kesan dalam batas normal
: kesan dalam batas normal

II. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

 Pasien wanita 45 tahun datang untuk kontrol dan obatnya sudah habis.
 Pasien merasa cocok dengan obat-obatan yang diberikan, bila tidak meminum obat
pasien merasa berubah menjadi sedikit emosional mudah marah dan suka tertawa
sendiri.
 Pasien pernah mendengar suara-suara orang mengobrol tetapi tidak mengetahui siapa
orang yang mengobrol tersebut.
 Pasien juga mengaku melihat kuntilanak yang berada didekatnya.
 Pasien terkadang merasa mencium bau busuk
 Pasien merasa ada yang mencolek anggota badannya
 Pasien juga merasa seperti mengecap rasa asin padahal pasien tidak sedang makan.
 pasien merasa ada orang yang mau membunuhnya tetapi pasien tidak tau siapa
orangnya
 Saat menonton TV juga pasien mengakui bahwa penyiar Televisi bicara atau
mengobrol dengannya,
 Pasien juga merasa pikirannya bisa dibaca ataupun dikendalikan oleh orang lain.
 Fungsi kognitif pada pasien masih baik, begitu pula dengan pengendalian impuls
masih baik.
 Selama ini pasien tidak pernah mengalami trauma atau gangguan fungsi otak.
Orientasi waktu, tempat, orang dan situasi baik.
 Terdapat riwayat gangguan serupa pada keluarga, yaitu sepupunya..
 Pasien lahir secara normal. Tidak ada penyulit sejak masa kandungan hingga proses
kelahiran. Masa kecil pasien hingga remaja berjalan baik tanpa ada masalah interaksi
sosial dan memang sebelum sakit seperti sekarang, pasien dikenal sebagai kriteria
yang ceria dalam keluarga.
 Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan orang lain.

8
 Pasien menjalani pendidikan hingga SMP kelas 2. Hal ini dikarenakan tidak ada yang
mengawasi pasien. Saat SD dan SMP diakui pasien tidak pernah ada masalah baik
secara akademik maupun sosial.
 Keadaan umum baik dan tidak ditemukan gangguan medis pada pemeriksaan
fisik.
 Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara, hubungan dengan ayah
kandung, ibu tiri, dan saudaranya baik. .
 Pasien ini didapatkan gejala sedang dan disabilitas sedang.

III. Evaluasi multiaksial

Aksis I : Gangguan skizofrenia paranoid
Aksis II : Terbuka
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : gangguan sosial (Gangguan perekonomian, dan pekerjaan)
Aksis V : GAF Scale 60 - 51.

IV. Daftar Problem

Organobiologik : sepupu pasien mempunyai keluhan yang sama.
Psikologis :
1. Terdapat riwayat gangguan menilai realita berupa
 Halusinasi auditorik
 Halusinasi visual
 Halusinasi olfaktorik
 Halusinasi takti
 Halusinasi gustatorik
2. Terdapat pula gangguan isi pikir berupa
 Waham kejar, delusion of reference, delusion of control, thought broadcasting,
thought withdrawal
3. Terdapat perubahan emosi (menjadi cepat marah) saat obat habis

V. Prognosis
Prognosis Ke Arah Baik
 Pasien patuh minum obat dan rutin kontrol ke poliklinik.
 Keluarga mendukung pasien untuk sembuh.
 Tidak ditemukan tanda dan gejala efek samping pemakaian obat-obatan anti-
psikotik.
 Pasien masih memiliki keinginan untuk menjadi kaya, naik haji, menikah.

Prognosis Ke Arah Buruk

 Bila tidak minum obat, pasien masih merasa lebih emosional.
 Perjalanan penyakit sudah berlangsung cukup lama

Sehingga kesimpulan prognosis pada pasien berdasarkan wawancara diatas sebagai

berikut :

9
 Ad Vitam : Ad bonam
Ad Fungtionam : Dubia Ad bonam
Ad Sanationam : Dubia Ad malam

VI. ANALISA PSIKODINAMIKA

1. Biologi atau genetika
Pada masa kehamilan, ibu tidak mengalami masalah medis maupun psikis pasien
lahir dengan persalinan normal.
2. Pola asuh
Pasien diasuh dan dibesarkan oleh kedua orang tua, pasien dididik seperti anak-
anak lainnya dengan penuh cinta dan kasih sayang.
3. Ciri kepribadian premorbid
Ciri kepribadian terbuka
4. Stressor psikososial
Stresos tidak dapat diketahui

VII. Terapi
Psikofarmaka :
Haloperinol 5mg 3x1
Chlorpromazin 100 mg 1x1 malam hari
Trihexilphrenidil 2mg 3x1

Psikoterapi :
Pada pasien
o Edukasi pentingnya minum obat secara teratur dan kontrol rutin setiap bulan.
o Jika ada suara-suara jangan dipedulikan.
o Bila pada saat keluhan datang dan pasien merasa ketakutan, pasien dapat
mencari perlindungan dari anggota keluarganya atau jika masih mengganggu
juga segera kontrol ke dokter.
o Mencoba mengalihkan pikiran-pikiran negatif dengan mengisinya dengan
kegiatan positif yang bermanfaat.
o Lebih mendekatkan diri kepada TUHAN YME.

DAFTAR PUSTAKA

1. Elvira D, Sylvia, Hadisukanto, Giyanti. Buku Ajar Psikiatri. FKUI. Jakarta.

2003.

10
2. Maslim, Rusdi. D, SpKJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan
Pertama. PT Nuh Jaya. Jakarta. 2001.
3. Maslim, Rusdi. Dr, SpKJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga.
PT Nuh Jaya, Jakarta. 2007.

11