PEMERNTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LABAKKANG
JL.Bontowa Raya No 1 Kel Labakkang Kec.Labakkang

INSTRUMEN KAJI BANDING

Kondisi di Puskesmas Kondisi di Rencana Tindak

No. Variable/ Daftar Pertanyaan Analisis Tindak lanjut
Labakkang Puskesmas Ajangale Lanjut
POKJA ADMEN
BAB I
1 Apakah setiap survey yang
dilakukan hasilnya sudah dapat
diterapkan?
Apakah ada masalah?
Bagaimana mengatasinya?
2 Apakah RUK PKM disusun
berdasarkan SPM Kabupaten?
SPM yang mana yang digunakan di
Puskesmas Kaimana?
3 Apakah ada kendala dalam
peningkatan mutu pelayanan sesuai
dengan keinginan/ kebutuhan
masyarakat? Bagaimana solusinya?
4 Bagaimana tindak lanjut/ mekanisme
kerja Puskesmas Kaimana untuk
melakukan revisi terhadap
perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil
monitoring?
5 Bagaimana bentuk koordinasi dan
integrasi dalam penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas Kaimana?
BAB II
1 Siapakah yang bertanggung jawab
dalam pelaksanaan pemeliharaan
prasarana di Puskesmas Kaimana?
Contoh jadwal pemeliharaan
 prasarana seperti apa?
2 Siapakah yang membuat uraian tugas
di Puskesmas kaimana?
3 Bukti pelaksanaan evaluasi uraian
tugas Kepala Puskesmas minta dari
Dinas Kesehatan atau bagaimana?
4 Bagaimana contoh bukti evaluasi
struktur organisasi Puskesmas?
5 Bagaimana Proses orientasi
karyawan baru di Puskesmas
Kaimana?
6 Bagaimana penilaian akuntabilitas
penanggung jawab program dan
penaggung jawab pelayanan di
Puskesmas Kaimana?
7 Bagaimana program pembinaan
jaringan di Puskesmas Kaimana?
8 Barang apa saja yang di kalibrasi?
Bagaimana prosedur untuk
mengkalibrasi alat-alat tersebut?
BAB III
1 Bagaimana Rencana Tahunan
Perbaikan Mutu dan Kinerja
Puskesmas?
2 Bagaimana peran seluruh karyawan
di Puskesmas Kaimana dalam
peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas?
3 Untuk tahun ini sudah berapa kali
audit internal yang telah
dilaksanakan di Puskesmas
Kaimana?
4 Bagian mana saja yang telah di
audit?
5 Apakah semuanya melaksanakan
perbaikan yang di rekomendasikan
oleh auditor?
6 Apakah pernah ada rekomendasi
 auditor yang tidak dapat diselesaikan
sendiri oleh Puskesmas Kaimana
sehingga harus di rujuk ke Dinas
Kesehatan?
Bagaimana hasilnya?
7 Apa saja yang dilakukan Puskesmas
Kaimana untuk mendapatkan asupan
pengguna tentang kinerja
Puskesmas?
8 Bagaimana indicator mutu yang
digunakan di Puskesmas Kaimana?
9 Apakah ada SK dari Kepala Dinas
Kesehatan tentang indicator mutu
dan kinerja Puskesmas?
10 Apakah ada SK dari kepala dinas
tentang SPM Kabupaten?
POKJA UKM
BAB IV
1 Dokumen apa saja yang dipersiapkan
untuk mendukung instrument
kebutuhan masyarakat?
2 Bagaimana cara menganalisis
kebutuhan masyarakat untuk
menjadi prioritas masalah?
3 Dokumen apa saja yang dibutuhkan
untuk menunjang identifikasi dan
analisis umpan balik?
4 Tindak lanjut dan evaluasi perbaikan
program UKM dilakukan berapa kali
dalam 1 tahun dan dokumen apa saja
yang dibutuhkan?
5 Bagaimana cara mengidentifikasi
masalah dalam melaksanakan
kegiatan UKM yang mengacu pada
peluang perbaikan inovatif?
6 Bagaimana cara mengidentifikasi
peluang inovatif melalui proses
PDCA?
7 Bagaimana cara mensosialisasikan
kegiatan UKM yang ditetapkan oleh
kepala puskesmas?
8 Bagaimana tindak lanjut terhadap
evaluasi penyampaian informasi
dilakukan berapa bulan sekali dan
dalam kegiatan apa?
9 Bagaimana cara mengevaluasi
kegiatan UKM terhadap akses
masyarakat atau sasaran?
10 Bagaimana cara memonitoring
pelaksanaan kegiatan yang dilakukan
dan dilakukan setiap berapa bulan?
11 Bagaimana cara mengidentifikasi
masalah dan hambatan kegiatan
UKM?
12 Bagaimana cara penanggung jawab
UKM menampung keluhan dari
masyarakat dan bagaimana cara
menganalisisnya?
13 Dokumen apa saja yang menunjang
pengumpulan data berdasarkan
indicator yang ditetapkan?
14 Bagaimana cara menganalisis
pencapaian indicator kegiatan
UKM?
15 Apakah ada pertemuan pembahasan
konsultatif dengan masyarakat
maupun individu?
16 Apakah ada akses informasi yang
jelas tentang kegiatan-kegiatan,
tujuan, tahapan, dan jadwal
pelaksanaan kegiatan?
BAB V
1 Apakah penanggung jawab UKM
dan pelaksana yang baru di
Puskesmas Kaimana melaksanakan
orientasi? Bagaimana prosedurnya?
2 Apakah di Puskesmas Kaimana
terdapat tata nilai UKM? Bagaimana
cara membudayakannya?
3 Bagaimana bentuk pelaksanaan
pembinaan penanggung jawab UKM
kepada pelaksana kegiatan di
Puskesmas Kaimana?
4 Apakah linsek ikut berperan aktif
dalam pelaksanaan kegiatan UKM di
Puskesmas Kaimana? Jika ya
bagaimana kiat-kiat agar linsek dapat
berperan aktif?
5 Bagaimana melakukan analisis
resiko? Apakah ada metode tertentu
yang dilakukan?
6 Siapa yang membuat uraian tugas
penanggung jawab UKM dan
pelaksana kegiatan?
7 Bagaimana proses pengkajian ulang
terhadap uraian tugas tersebut?
8 Apakah setiap pelaksanaan kegiatan
UKM dilakukan monitoring atau
setiap berapa bulan sekali?
9 Adakah aturan internal, tata nilai
yang dijadikan acuan dalam
melaksanakan kegiatan UKM?
BAB VI
1 Apakah penanggung jawab UKM
membuat rencana perbaikan kinerja?
Bagaimana contohnya?
2 Apakah ada inovasi program
kegiatan UKM? Bagaimana
contohnya?
3 Kapan saja waktu dilaksanakan
monitoring dan penilaian kinerja
UKM?
4 Dalam perencanaan perbaikan
kinerja apakah melibatkan tokoh
 masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/ atau sasaran? Jika
ya apa saja yang dilakukan?
POKJA UKP
BAB VII
1 Apakah sop tindakan medis das
askep dibuat semuanya? Atau hanya
10 besar di diagnosa.
2 Apakah semua layanan di UKP
dibuat KAK dan pedoman?
3 Apakah dengan SK pendelegasian
wewenang seorang bidan/perawat
bias menandatangani RM?
4 Apakah ada dokumen pedoman
pelayanan yang diinternalkan dari
dokumen eksternal yang ada?
Mohon diberi contohnya
5 Apakah perawat ruang poli umum
dan poli gigi sama (satu meja)?
6 Bagaimana cara pelaksanaan survey
kepuasan pelanggan di PKM anda?
BAB VIII
1 Bagaimana cara penanganan
specimen beresiko tinggi di PKM
Kaimana?
2 Bagaimana cara penanganan BAB
dan pembuangan pembungan limbah
di PKM anda?
3 Bukti yang digunakan untuk
kalibrasi/validasi pada peralatan
medis anda? (misalnya stik HIV,
malaria dan lain-lain)
4 Bagaimana cara melaksanakan
dokumentasi mekanisme bukan
specimen dari pasien bila
pemeriksaan labolatorium tidak
dapat dilakukan di PKM?
5 Apa saja sarana dan prasarana terkait
 BAB VIII?
6 Bagaimana cara pengadaan obat
yang termasuk dalam daftar obat
emergensi, supaya obat tersebut
tetap tersedia di unit
emergensi/gawat darurat Puskesmas
Kaimana?
7 Di Puskesmas kaimana sudah berapa
kali melaksanakan evaluasi dan
tindak lanjut ketersediaan obat
terhadap formularium juga evaluasi
dan tindak lanjut kesesuaian
peresepan terhadap formularium?
Dalam satu tahun biasanya
dijadwalkan berapa kali? dan
masalah apa yang pernah sudah
didapat dan bagaimana tindak
lanjutnya?
8 Bagaimana tahapan/langkah-langkah
penanganan obat yang sudah
kadaluwarsa? Pada saat pemusnahan,
siapa yang melakukan dan apakah
dibuat berita acara pemusnahannya?
dan pemusnahannnya dilakukan per
berapa bulan?
BAB IX
1 Apa saja indicator dan standar mutu
klinis di Puskesmas Kaimana?
2 Dalam satu tahun dilakukan
penilaian mutu klinis brapa kali?
3 Bagaimana cara mengidentifikasi
dan pelaporan kasus KTD, KTC,
KPC dan KNC di Puskesmas
Kaimana?
4 Apakah sudah pernah melaksanakan
FMEA? Bagaimana prosedurnya?
5 Apa saja indicator klinis dan
indicator pemberi layananan klinis di
 Puskesmas Kaimana?
6 Bagaimana cara menetapkan
pelayanan prioritas di Puskesmas
Kaimana?
7 Sejauh mana tugas dan tanggung
jawab tim keselamatan pasien?
8 Di Puskesmas anda memasukkan
data obat ke LPLPO menggunakan
perhitungan BUFER STOCK atau
memasukkan data ke LPLPO dengan
cara biasa? jika mengunakan
perhitungan BUFER STOCK,
LPLPO permintaannya dibuat per
berapa bulan?
9 Di PKM anda bagaimanakah
pengolahan obat psikotropika dan
narkotika? Adakah penulisan khusus
dari resep (spidol bulpen yang
digunakan warnanya berbeda)
mohon dijelaskan.
10 Apakah pengambilan sampel vena,
urin, suptum dan dara kapiler perlu
inform concent?
INSTRUMEN KAJI BANDING PROMKES
1.Apa saja cakupan yang sudah baik ?
2.Apa saja cakupan yang masih belum mencapa target?
3.Bagaimana mengatasi cakupan yang belum mencapai target?
4.Apa saja masalah dan hambatan yang di alami ?
5.Bagaimana cara mengatasi hambatan yang dialami ?
6.Apakah ada inovasi dari program promkes?
7.Bagaimana proses pelaksanaan inovasi?
INSTRUMEN KAJI BANDING P2
1. Bagaimana kegiatan penemuan dini penyakit menular di puskesmas
2. Apakaqh dilakukan penyuluhan tentang penyakit menular dan pencegahannya di puskesmas
3. Bagaimana cakupan surveillance epidemiologi di puskesmas
4. Bagaimana cakupan imunisasi dasar lengkap di puskesmas
5. Bagaimana pelaksanaan TT WUS di puskesmas
Instrumen Kaji Banding Upaya Gizi.
1. Kegiatan Pemberian kapsul vitamin A pada balita
2. Kegiatan pemberian tablet besi Fe.
3. Kegiatan Kadarzi.
4. Kegiatan Pemantauan Status Gizi.
5. Kegiatan monitoring garam beryodium.
6. Kegiatan pelacak gizi buruk.
7. Kegiatan PMT pemulihan anak balita.
8. Pemulihan bumil KEK dan pemberian PMT bumil KEK