BLUD RSUD KUALA KURUN

FORMULIR PENILAIAN MITRA BESTARI

Nama : MUCHBAIDUL FARID

Pangkat / Gol / NIP : PTT
Nomor Ijazah : 006436
Nomor STR : 150751112-0644652
Nomor SIK : 231/01/RGF/DKD-GM/VIII/2014
Asal Universitas : ATRO CITRA BANGSA YOGYAKARTA
Tahun Lulus : 2012

Rincian Kewenangan :
KONVENSIONAL
Penilaian
NO Rincian Kewenangan (Self Assesment)
1 2 3 4

1
Melaksanakan Radiografi Alat Gerak Atas

(Extremitas Superior)

2
Melaksanakan Radiografi Alat Gerak Bawah

(Extremitas Inferior)

3
Melaksanakan Radiografi Perut / Abdomen


4
Melaksanakan Radiografi Tulang Belakang

(Columna Vertebralis)

5
Melaksanakan Radiografi Kepala (Schedell)


6
Melaksanakan Radiografi Tulang Wajah (Facial

Bone)

7
Melaksanakan Radiografi Tulang Panggul (Pelvis)


8
Melaksanakan Radiografi Bone Survey


9
Melaksanakan Radiografi Gigi Geligi dan

Panoramic
10
Melaksanakan Radiografi Saluran Pernapasan

(Traktus Respiratorius)

11
Melaksanakan Radiografi Saluran Pencernaan

(Traktus Digestifus)

12
Melaksanakan Radiografi Saluran Perkencingan

(Traktus Urinarius)

13
Melaksanakan Radiografi Sistim Reproduksi

(Traktus Genitalia)

14
Melaksanakan Radiografi Sistim Persyarafan

(Traktus Neurologis)

15
Melaksanakan Radiografi Sistim Hormon (Traktus

Biliaris)

16
Melaksanakan Radiografi Sistim Pembuluh Darah

Arteri (Arteriografi)

17
Melaksanakan Radiografi Sistim Pembuluh Darah

Vena (Venografi)

18
Upaya Proteksi Radiasi


19
Melaksanakan pendidikan dan bimbingan di bidang

Radiodiagnostik

20
Implementasi Jaminan Mutu peralatan Radiografi

(QA/QC)

Keterangan Penilaian :
1 = Mandiri
2 = Supervisi
3 = Bukan Kompetensi Pemohon
4 = Tidak ada fasilitas

Rekomendasi :
“Yang bersangkutan diberikan kewenangan dengan supervisi / Mandiri serta
memiliki wewenang sebagai PPR (Petugas Proteksi Radiasi) dalam pengurusan
izin X-Ray ke BAPETEN”
Usul / Saran :
Yang bersangkutan harus diikutsertakan dalam :
1. Penyegaran PPR (Petugas Proteksi Radiasi) yang dilaksanakan oleh
BAPETEN/BATAN untuk memperpanjang masa wewenang sebagai PPR”
2. Workshop/Seminar Radiologi Nasional minimal 1x dalam jangka waktu 5 tahun,
sesuai dengan masa berlaku STR yang bersangkutan

Mitra Bestari I
Kasie Pelayanan & Penunjang Medik,
Tanggal :

dr. Tumpal J.H. Simamora, M.Kes

NIP. 19740911 200501 1 012
Mitra Bestari II
Kepala Instalasi Radiologi,
Tanggal :

Ervina Eka Sinta, S.T

NIP. 19900121 201503 2 003