Ny. ………….

/ Usia ……
An. …………./ Usia …….

FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS IBU MENYUSUI

PENGKAJIAN IBU MENYUSUI

1. Apakah ibu menyusui bayi ibu?

a. Ya
b. Tidak

2. Jika ya, sejak kapan?

a. Segera setelah bayi lahir
b. Setelah asi banyak keluar

3. Jika ya, kapan saja?

a. Terjadwal
b. Tidak terjadwal/sewaktu-waktu

4. Jika tidak menyusui, apa alasannya?

a. Dilarang suami
b. Budaya
c. Asi tidak lancar
d. Kelainan puting
e. Sibuk berkerja
f. Menderita sakit
g. Lain-lain, sebutkan……

5. Apakah anak diberikan susu formula?

a. Ya
b. Tidak

6. Mengapa memilih susu formula?

a. Dilarang suami
b. Budaya
c. Asi tidak lancar
d. Kelainan puting
e. Sibuk berkerja
f. Menderita sakit
g. Lain-lain, sebutkan……

7. Apakah ibu mengetahui tentang perawatan payudara?

a. Ya
b. Tidak
8. Jika mengetahui, berapa kali dilakukan dalam sehari?
a. 1 kali/hari
b. 2 kali/hari
c. 3 kali/hari
d. Lain-lain, sebutkan……

9. Apakah ibu mengetahui tentang gizi ibu menyusui?

a. Ya
b. Tidak

10. Apakah ibu mengetahui apa itu ASI eksklusif?

a. Memberi ASI saja sampai usia bayi 3 bulan
b. Memberi ASI saja sampai usia bayi 4 bulan
c. Memberi ASI saja sampai usia bayi 6 bulan

11. Berapa lama rencana ibu untuk menyusui bayinya?

a. Sampai usia anak 6 bulan
b. Sampai usia anak 2 tahun
c. Semaunya anak sampai anak berhenti sendiri

12. Apakah ibu ada memberikan susu jolong atau yang pertama kali keluar berwarna
kuning (Colostrums) pada bayi?
a. Ya
b. Tidak

13. Jika tidak apa alasannya?

a. Pantangan
b. Tidak tahu
c. Kotor

14. Apakah ibu sering memaksakan anak ke POSYANDU?

a. Ya
b. Tidak

15. Apakah ibu tahu posisi atau cara menyusui yang benar?
a. Ya
b. Tidak

16. Apakah ibu pernah mengalami permasalahan dalam produksi asi?

a. Pernah
b. Jarang
c. Sering
d. Tidak pernah
17. Jika mengalami, apakah faktor penyebabnya?
a. Stress
b. Makanan
c. Aktifitas
d. Tidak tahu
e. Kurang perawatan

18. Bagaimana cara ibu mengatasi masalah dalam menyusui bayi?

a. Konsultasi ke pelayanan kesehatan
b. Minum obat tradisional
c. Dibiarkan saja

19. Pemerikasaan fisik

a. Pemeriksaan payudara :
b. Berat badan :
c. Tinggi badan :