Y1.

1
RUMAH SAKIT ISLAM YATOFA
Jl. Raya PrayaMantang Km.7 BodakMontongTerep - Praya - Lombok Tengah
Nusa Tenggara Barat
Email : rsiyatofa@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN

Isilahsesuaidengan KTP/ID lainnya. RumahSakittidakbertanggungjawabatasmasalah yang

timbulkarenaketidaklengkapandanketidaktepatanpengisianidentitaspasien. HARAP DITULIS DENGAN HURUF BESAR.

No. RekamMedis :

Kartuidentitas yang digunakan :  KTP  SIM

Nama lengkappasien :

Tempatlahir Tanggallahir :
:

Jeniskelamin :  Laki-laki Golongandarah :  A  B  AB  O

 Wanita
Rhesus :  Positif  Negatif
Alergi :
Alamatlengkap (KTP) :

Kelurahan / Desa : Kecamatan :

KodePos :
Kota :

No Telepon : Rumah :
:
Email :
Agama :
Nilai-nilaikeyakinan/pribadi :
Status pernikahan :  Lajang  Menikah  Lain-lain
Kewarganegaraan :  WNA: …………………………  WNI Suku : ………………………………
Pendidikan :  SMA  Diploma  S-1
 S-2  Lain-lain………………………………………….
Pekerjaan :
……………………………………………………………………………………………………………………..
Penjamin  Pribadi:
 Perusahaan : …………………………………………………………….
 Asuransi: ………………………………………………………………...
Alamat Kantor : ………………………………………………………………………………………………
No Telp: …………………………………. Ext : ………………..
Dalamkeadaandaruratmohonmenghubungi
Nama : ………………………………………………………………………………
Hubungan :  Suami / Istri  Anak  Orang tua  Lain-lain

Alamatlengkap :

NomorTelepon: ……………………………………………………………………

Bodak, …………………………….
PetugasPendaftaran Pasien/Wali

(…………………………………………..) (………………………………………)