DAFTAR USULAN PENGHAPUSAN BARANG MILIK DAERAH

BERUPA GEDUNG DAN BANGUNAN

TAHUN ANGGARAN ............

SKPD :

No. Jenis Barang/ Nomor Kondisi Konstruksi Bangunan Luas Letak/Lokasi/ Dokumen Gedung Luas Status Nomor Asal
Urt. Nama Barang Kode Bangunan Bertingkat/ Beton/ Lantai Alamat (M2) Tanah Kode Usul
Reg. Tanggal Nomor
Barang (B,KB,RB) Tidak Tidak (M2) Tanah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Yogyakarta,
Mengetahui :
Pengurus/Penyimpan Bara
Kepala SKPD/Unit Kerja,

......................................... .........................................
NIP. .................... NIP. ............................
 Harga Keterangan

16 17

karta,

Pengurus/Penyimpan Barang,

..............................................
NIP. ............................
 DAFTAR USULAN PENGHAPUSAN BARANG MILIK DAERAH
BERUPA SISA MATERIAL BONGKARAN BANGUNAN GEDUNG
TAHUN ANGGARAN 2019

SKPD : Dinas Pendidikan Kota Cirebon

UPB : SMP Negeri 12 Kota Cirebon

No. Jenis Barang/ Letak/Lokasi/

Urt. Nama Barang Bahan Jumlah Kondisi Alamat Keterangan

1 2 3 4 5 6 7

1 Bongkaran Material 2 Lokal Kelas Rusak SMPN 12 Kota Cirebon Rusak berat akibat roboh
2 Lokal Kelas Bangunan Berat
(Puing-puing)

Cirebon, 01 Februari 2019

Kepala SMPN 12 Kota Cirebon

Hj. Iis Nur'aeni, S.Pd., M.Pd.I

NIP. 19730920 199703 2 004
 CONTOH FORMAT DAN PENG

DAFTAR USULAN PENGHAPUSAN BARANG MILIK DAERAH

BERUPA PERALATAN DAN PERLENGKAPAN KANTOR
TAHUN ANGGARAN ............

NOMOR NAMA DAN TAHUN HARGA

NO. NAMA INSTANSI MERK/TYPE VOLUME BARANG
KODE BARANG REG JENIS BARANG PEROLEHAN PEROLEHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Yogyakarta,

Kepala SKPD/Unit Kerja, Pengurus/Penyimpan Barang,

............................................... ..............................................
NIP. ............................... NIP. ............................
NTOH FORMAT DAN PENGISIAN

KONDISI
E BARANG KET.
BARANG
9 10 11

impan Barang,

.......................
.................
 CONTOH FORMAT DAN PENGISIAN

DAFTAR USULAN PENGHAPUSAN BARANG MILIK DAERAH

BERUPA PERALATAN DAN MESIN

SKPD/Unit Kerja : ..............................

ASAL-
KODE MERK/ UKURAN TAHUN NOMOR
USUL
NO. NAMA BARANG REG BAHAN CARA
PEMBEL
BARANG TYPE CC PABRIK RANGKA MESIN POLISI BPKB STNK PEROL
IAN
EAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Yogyakarta,
Mengetahui :

Kepala SKPD/Unit Kerja, Pengurus/Penyimpan Barang,

............................................... .........................................
NIP. ............................... NIP. ............................
AT DAN PENGISIAN

KONDISI HARGA KET.

16 17 18

Penyimpan Barang,

............................
.........................