BERITA ACARA

PEMBAYARAN BIAYA SKRINING RIWAYAT KESEHATAN

KLINIK ......................

Nomor : /II.01/0518
Nomor : ................(nomor dari faskes)

Pada hari ini Rabu tanggal 02 Mei 2018 kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Disebut PIHAK PERTAMA :

Nama : Rahmad Asri Ritonga
Jabatan : Kepala BPJS Kesehatan Cabang Pekanbaru

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Disebut PIHAK KEDUA :

Nama : (nama pimpinan )
Jabatan : ...........

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah melakukan pembayaran skrining riwayat kesehatan dari bulan juni
s/d desember 2017,dengan jumlah total skrining....... dan sebesar Rp. .....................kepada
PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima pembayaran skrining
riwayat kesehatan tersebut kepada PIHAK PERTAMA

Demikian berita acara pembayran skrining riwayat kesehatan ini dibuat oleh kedua belah
pihak, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyerahkan Yang menerima

Pihak Kedua Pihak Pertama

( nama pimpinan ) Rahmad Asri Ritonga