OLEH:
Oleh :
Mahasiswa D3 Keperawatan Panti Waluya Malang
Mengetahui,
(______________________) (______________________)
NIP. _________________ NIP. __________________
Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Non-Trauma
Tanggal masuk : 03 Mei 2019 Nama Px : Nn. W Commented [WU1]: Kapan masuknya? Apakah bukan
Tanggal Pengkajian : 06 Mei 2019 Usia : 19 tahun pasien pagi yang dikaji siang? Apakah mungkin ada di IGD
No. Register : 11436XXX selama 3 hari?
Tanda-tanda Vital
TD : 124/74 mmHg
N : 68x/menit
RR : 24x/menit
S : 36,50 C
SpO2 : 96% dengan O2 Nasal Kanul 2-4 lpm
GCS: (E=4, V=5, M=6) Commented [WU3]: Ini adalah GCS saat di ruang triage,
apakah sudah diintubasi saat di triage? Lihat lagi
dokumentasinya
Data Subjektif
Keluhan utama : Commented [WU4]: Apa keluhan utama saat pasien
Pasien mengatakan lemas pada kakinya datang?
Commented [H5R4]:
Riwayat Alergi: Riwayat Penyakit Sekarang:
Keluarga mengatakan tidak mempunyai riwayat Keluarga mengatakan klien pernah di rawat di RS
alergi. Hasta Kepanjen pada tanggal 22-26 April 2019
dengan sakit demam berdarah. Saat ingin BAK pada
tanggal 30 April 2019 dini hari, klien mengeluh
kedua tangan dan kaki merasa kesemutan hebat
setinggi lutut, mendadak sulit digerakkan dimulai
dari kedua kaki dan tidak kuat menumpu tubuh, lalu
klien di bawa di RS Wava. Selama perawatan, klien
merasa keadaannya tidak membaik dan rasa
kesemutan di kaki berubah menjadi rasa tebal.
Keluarga mengatakan sebelum klien mengeluhkan
kakinya sulit digerakan, klien sempat merasakan
pusing hebat dan saat perjalanan ke RSSA klien
mengalami muntah muntah + 7 kali yang diikuti
dengan kelemahan kedua kaki dan Sesak Nafas.
Klien kemudian di rujuk ke RSSA Malang pada
tanggal 3 Mei 2019 jam 00.30 dan dilakukan
pengkajian oleh dokter di triage dan dokter
menyarankan klien untuk dimasukan di P2 dengan
temuan Commented [WU6]: Coba dibaca lagi, diatas disebutkan
Airway = Paten. jika klien mengeluh sesak nafas saat ada di perjalanan
Breathing = RR=24x/menit, Nafas Spontan, Dada RSSA. Di bawahnya menyebutkan setelah muntah dan sesak
dirujuk ke RSSA. Sebutkan alurnya yang benar
Simetris, Irama Vesikuler, Commented [WU7]: Pasien gagal nafas, tidak mungkin
Circulation =Akral hangat, CRT < 2 detik, Nadi RR hanya 22x/menit, nafas spontan, dan irama vesikuler.
68x/menit Saat di foto toraks sudah ditemukan penumpukan cairan.
Kaji lagi data yang ditemukan
Disability = Alert
Saat dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital Commented [WU8]: Gagal nafas, tidak miungkin akral
teraba hangat
didapatkan hasil TD: 124/78 mmHg, N: 68x/menit
RR: 24x/menit, S: 36,50 C, SpO2 : 96% O2 nasal
kanul 3 lpm. Pada jam 23.34 GCS pasien turun 2, x,
1 dan langsung dipindahkan ke P1. Saat di P1 klien
diberikan ventilator P-SIMV dan diberikan bolus
lanxoprazole 60 mg melalui IV dan lanzoprazole di
drip 30 mg dalam NaCl 0,9 % dalam 16 tpm. Klien
mendapatkan diet TKTP 6 x 100 cc/hari dan
dilakukan tindakan suction secara berkala. Dan
mendapatkan terapi obat midazolame 1,5 mg ,
fentanil 100 mg dan klien terpasang ETT no 7,5 cm.
Data Objektif:
Paten
Airway
Temuan lainnya:
Tindakan resusitasi: pasien terpasang ventilator dan ETT no 7,5 saat dilakukan
pengkajian. Mode ventilator : P-SIMV 15x, PC 12 cmH2o, PEEP 70 cmH2o FiO2 40%
√
Dangkal Simetris
Dalam Asimetris
Temuan lainnya: -
Tindakan resusitasi: pasien terpasang ventilator dan ETT no 7,5 saat dilakukan
pengkajian. Mode ventilator : P-SIMV 15x, PC 12 cmH2o, PEEP 70 cmH2o FiO2 40%
Circulation Nadi:
Anemis
Kuat
Pucat
Lemah
Keringat dingin
Reguler
Sianosis
Ireguler
Jaundice
Keterangan : nadi radialis kanan dan kiri teraba kuat dan regular, nadi dorsalispedis
kanan teraba pelan dan regular, nadi dorsalispedis kiri teraba sangat lemah dan
regular.
Tindakan resusitasi : cairan NaCl 0,9% 20 tpm, dan diberikan bolus Omeprazole
1x40mg melalui IV dan midazolame 1,5 mg , fentanil 100 mg
Disability Temuan:
- GCS = Undersedasi
Tindakan resusitasi: -
Exposure/environmental Temuan: -
control
Tindakan resusitasi:menutup tirai untuk menjaga privasi klien dan menganjurkan hanya 1
keluarga untuk menjaga klien didalam.
SECONDARY ASESSMENT±
Full Set Vital Sign Tekanan darah = 124/69mmHg
Suhu = 36, 60C
Respirasi = 22x/menit
Nadi = 86x/menit
Saturasi = 98% dengan ventilator
GCS: Undersedasi
Family presence Keluarga selalu mendampingi klien mulai dari triage sampai dengan
masuk ke IGD P1, keluarga selalu mendukung klien agar klien bisa
sembuh
Focused adjunct Tindakan pemasangan kateter ukuran 16, produksi urin ± 300 cc, warna
kuning jernih dan terpasang NGT ukuran 16 Commented [WU10]: NGT?
Give Comfort Measure Saat tindakan tirai ditutup untuk menjaga kenyamanan pada pasien
1. Rambut dan kulit : Inspeksi : Persebaran rambut merata, rambut hitam, rambut bersih.
kepala
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, benjolan, luka di kepala.
Clubbing finger
Sianosis
Temuan :
Pada kedua kaki tidak ada bekas luka
Akral hangat
Pada kedua kaki tidak ada odema
3. Mata : Letak mata: Pupil: Refleks cahaya= Commented [WU13]: Apa hasilnya?
Simetris Isokor /
Commented [H14R13]:
Eksothalmus:
Asimetris Anisokor
Ya
Tidak
Tinitus
Ket: Ket:
6. Mulut : Sianosis: Mukosa mulut: Gigi: Tonsil= tidak dapat Commented [WU15]: Apa hasil pemeriksaannya? Apakah
Ya Normal Lengkap
dikaji
Lidah:
bisa dikaji kalau pasien terpasang RTT?
Normal
Suara nafas tambahan: Bunyi jantung tambahan:
Barrel chest
Ada Ada
Pigeon chest
Tidak ada Tidak ada
Ket:
Ket: Ronchi Ket: - Commented [WU16]: Digambarkan dimana ronchi nya
-
-
+ Ictus cordis:
Payudara:
Simetris +
+
Tampak
Asimetris
Tidak tampak
Taktil fremitus: Ket:
Produksi abnormal
Sama
Ada
Tidak sama
Ket:
Tidak ada
Ket:
9. Perut : Bentuk abdomen: Bising usus: Perkusi: Nyeri tekan:
Tidak ada
Ket:
10. Ekstremitas : Kelengkapan jari: Kelainan bentuk Pitting oedema: Kekuatan otot:
Normal
kaki:
Ada
1 1
Lebih dari
Ada
Tidak ada 1 1
normal Tidak ada Ket:
Kurang dari
Ket:
Tidak ada kelainan Ket:
normal bentuk pada kedua Refleks abnormal: Klien tidak sadar
Ket: kaki
Ada
Tidak ada
Suhu akral:
Ket: Hangat
Tidak terdapat
refleks pada kedua Dingin
kaki. Ket: Ektremitas atas :
Hangat, Ekstremitas
bawah kiri : Hangat
Ekstremitas bawah
kanan : Hangat
Ada Ada
06-05-2019
Analisa Gas Darah :
- PH 7,34 7,35-7,45
- PCO2 38,6 mmHg 35-45
- PO2 64,1 mmHg 80-100
-Bikarbonat HCO3 21.,2mmol/L 21-28
- Kelebihan basa(Bt) - 4,7 mmol/L (-3)-(+3)
- Saturasi O2 90,9% >95
- Hb 13,8g/dL
- Suhu 37,0 C
Thorax (4 Mei 2019) Cor : Bentuk dan posisi normal, CTR normal
Aorta : tidak tampak elongasi, dilatasi, kalsifikasi
Trachea : di tengah
Pulmo : corakan vaskular normal. Hilus D/S normal. Tampak inlfiltrat
suprahillar kiri, paracardia kiri
Sudutcostophrenicus D/S : dome shaped
Sceleton : intak, tidak tampak lesi litik/blastik/garis fraktur
Soft tissue : normal
Kesimpulan : pneumonia,Hemidiafragma kanan letak tinggi
*sertakan hasil pemeriksaan asli
ANALISIS DATA
Tgl Data Masalah Etiologi
6 Mei DS: Gangguan ventilasi Reaksi Autoimun/Imun
DO:
2019 spontan
- Klien tampak sesak nafas
- GCS 3-X-1 Gangguan syaraf perifer
- Kesadaran : Undersedasi dan neuromuskular
- Terdapat sputum kental berwarna
putih kekuningan
- RR : 28x/menit paralisis/kelemahan
- SPO2 : 100% dengan ventilator
- Terdapat suara nafas tambahan
ronchi kelemahan pada otot
-
- pernapasan
+
+
kebutuhan O2 menurun
+
- Analisa Gas Darah
pH : 7,34 tidak mampu bernapas
sekret
Menunjukkan jalan nafas
yang paten
3 Tujuan : 1. Observasi TTV
IMPLEMENTASI
No. Dx Tgl Waktu Implementasi TT
1 6 Mei 15.00 1. Mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan
2019 melakukan perawatan ETT dan suction dan
15.30 memberikan oksigen menggunakan ventilator
2. Memposisikan pasien dengan posisi semi fowler
16.00 untuk mengurangi dispnea
3. Memonitor oksigenasi :dengan cara
mengobservasi hasil AGB (Analisis Gas Darah
16.30 Darah)
4. Mengauskultasi suara nafas tamabahan pada
lapang paru
17.00 5. Monitor pernapasan dan status oksigenasi
17.30 6. Kolaborasi dalam pemeberian bronkodilator
sesuai indikasi dengan pemberian nebulizer
combivent
2 6 Mei 15.30 1. Memposisikan pasien semi fowler untuk
2019 memaksimalakan ventilasi pasien
16.00 2. Mengobservasi saturasi oksigen klien
16.30 3. Mengobservasi adanya sianosis dengan mengecek
CRT dan Turgor kulit
17.00 4. Mempertahankan jalan nafas yang paten dengan
memberikan posisi head up 30° dan melakukan
suction
17.30 5. Mengobservasi analisa gas darah (AGD)
18.00 6. Kolaborasi dengan tenaga medis dalam pemberian
obat bronkodilator combivent untuk membuka
jalan napas
P: lanjutkan intervensi
2 6 Mei 20.00 S: -
2019 O:
- Klien masih dalam kondisi undersedasi
- Klien tampak terpasang ventilator P-SIMV
- GCS 3-X-1
- Kesadaran : Undersedasi
- Terdapat sputum berwarna putih kekuningan
- Analisa Gas Darah
pH : 7,38
pCO2 : 31,4 mmHg
pO2 : 106,6 mmHg
bikarbonat (HCO3) : 18, 7 mmol/L
kelebihan basa (BE) -6, 6 mmol