LAPORAN KEGIATAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

GUILAIN BARRE SYNDROM (GBS) DI UNIT GAWAT DARURAT RS DR. SAIFUL

ANWAR MALANG

OLEH:

FERDINAN ADI N 161408/3B WIWIN KRISJAYANTI 161422/3B

FEBY ALFIANTI 161407/3B SITI NUR AZIZAH 161419/3B
GABRIELA VANICHA A. K 161410/3B STEFANI SYULINDA L 161420/3B
IDA PARWATI THEODORUS Y. W. P 161421/3B
161411/3B SELVI ARICANDI P 161418/3B
MAHARANI YOLANDA 161418/3B
161412/3B YOSUA AREMATEA 161424/3B
MARTA INDAH T. R 161413/3B EVALDO RAHMA S. K. P
M. WAHYU M. N 161388/3A 161378/3A
NATALIA WP 161394/3B ROSI FITRIANA L
REIDITA RESTUNING H 161415/3B 161405/3B
RINDI AMBARWATI 161416/3B

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANTI WALUYA MALANG
T.A 2018/2019
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT NON TRAUMA TERHADAP

NN. W DENGAN GUILAIN BARRE SYNDROM DI INSTALASI GAWAT DARURAT
RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG

Oleh :
Mahasiswa D3 Keperawatan Panti Waluya Malang

Laporan Asuhan Keperawatan Gawat Darurat ini telah disetujui :

Malang, April 2019

Mengetahui,

Pembimbing Klinik Pembimbing Instansi

(______________________) (______________________)
NIP. _________________ NIP. __________________
 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Non-Trauma

Tanggal masuk : 03 Mei 2019 Nama Px : Nn. W Commented [WU1]: Kapan masuknya? Apakah bukan
Tanggal Pengkajian : 06 Mei 2019 Usia : 19 tahun pasien pagi yang dikaji siang? Apakah mungkin ada di IGD
No. Register : 11436XXX selama 3 hari?

PRIMARY ASSESSMENT & RESUSCITATION

Cara datang ke IGD: Kategori Triage:

Berjalan P1
√ Dengan ambulans √ P2 Commented [WU2]: Cawangnya dikopi ke lainnya
Dengan polisi P3
Kendaraan pribadi P0

Tanda-tanda Vital
TD : 124/74 mmHg
N : 68x/menit
RR : 24x/menit
S : 36,50 C
SpO2 : 96% dengan O2 Nasal Kanul 2-4 lpm
GCS: (E=4, V=5, M=6) Commented [WU3]: Ini adalah GCS saat di ruang triage,
apakah sudah diintubasi saat di triage? Lihat lagi
dokumentasinya
Data Subjektif
Keluhan utama : Commented [WU4]: Apa keluhan utama saat pasien
Pasien mengatakan lemas pada kakinya datang?
Commented [H5R4]:
Riwayat Alergi: Riwayat Penyakit Sekarang:
Keluarga mengatakan tidak mempunyai riwayat Keluarga mengatakan klien pernah di rawat di RS
alergi. Hasta Kepanjen pada tanggal 22-26 April 2019
dengan sakit demam berdarah. Saat ingin BAK pada
tanggal 30 April 2019 dini hari, klien mengeluh
kedua tangan dan kaki merasa kesemutan hebat
setinggi lutut, mendadak sulit digerakkan dimulai
dari kedua kaki dan tidak kuat menumpu tubuh, lalu
klien di bawa di RS Wava. Selama perawatan, klien
merasa keadaannya tidak membaik dan rasa
kesemutan di kaki berubah menjadi rasa tebal.
Keluarga mengatakan sebelum klien mengeluhkan
kakinya sulit digerakan, klien sempat merasakan
pusing hebat dan saat perjalanan ke RSSA klien
mengalami muntah muntah + 7 kali yang diikuti
dengan kelemahan kedua kaki dan Sesak Nafas.
Klien kemudian di rujuk ke RSSA Malang pada
tanggal 3 Mei 2019 jam 00.30 dan dilakukan
pengkajian oleh dokter di triage dan dokter
menyarankan klien untuk dimasukan di P2 dengan
temuan Commented [WU6]: Coba dibaca lagi, diatas disebutkan
Airway = Paten. jika klien mengeluh sesak nafas saat ada di perjalanan
Breathing = RR=24x/menit, Nafas Spontan, Dada RSSA. Di bawahnya menyebutkan setelah muntah dan sesak
dirujuk ke RSSA. Sebutkan alurnya yang benar
 Simetris, Irama Vesikuler, Commented [WU7]: Pasien gagal nafas, tidak mungkin
Circulation =Akral hangat, CRT < 2 detik, Nadi RR hanya 22x/menit, nafas spontan, dan irama vesikuler.
68x/menit Saat di foto toraks sudah ditemukan penumpukan cairan.
Kaji lagi data yang ditemukan
Disability = Alert
Saat dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital Commented [WU8]: Gagal nafas, tidak miungkin akral
teraba hangat
didapatkan hasil TD: 124/78 mmHg, N: 68x/menit
RR: 24x/menit, S: 36,50 C, SpO2 : 96% O2 nasal
kanul 3 lpm. Pada jam 23.34 GCS pasien turun 2, x,
1 dan langsung dipindahkan ke P1. Saat di P1 klien
diberikan ventilator P-SIMV dan diberikan bolus
lanxoprazole 60 mg melalui IV dan lanzoprazole di
drip 30 mg dalam NaCl 0,9 % dalam 16 tpm. Klien
mendapatkan diet TKTP 6 x 100 cc/hari dan
dilakukan tindakan suction secara berkala. Dan
mendapatkan terapi obat midazolame 1,5 mg ,
fentanil 100 mg dan klien terpasang ETT no 7,5 cm.

Data Objektif:

 Paten
Airway

 Tidak paten Commented [WU9]: Kenapa tidak paten?

Temuan lainnya:
Tindakan resusitasi: pasien terpasang ventilator dan ETT no 7,5 saat dilakukan
pengkajian. Mode ventilator : P-SIMV 15x, PC 12 cmH2o, PEEP 70 cmH2o FiO2 40%
√

Penggunaan otot bantu pernafasan: Irama pernafasan:

Breathing
 Ya  Reguler
 Tidak  Ireguler
Kedalaman respirasi: Kesimetrisan gerak:

 Dangkal  Simetris
 Dalam  Asimetris
Temuan lainnya: -
Tindakan resusitasi: pasien terpasang ventilator dan ETT no 7,5 saat dilakukan
pengkajian. Mode ventilator : P-SIMV 15x, PC 12 cmH2o, PEEP 70 cmH2o FiO2 40%


Circulation Nadi:


Anemis


Kuat


Pucat


Lemah


Keringat dingin


Reguler


Sianosis


Ireguler
Jaundice

Keterangan : nadi radialis kanan dan kiri teraba kuat dan regular, nadi dorsalispedis
kanan teraba pelan dan regular, nadi dorsalispedis kiri teraba sangat lemah dan
regular.
Tindakan resusitasi : cairan NaCl 0,9% 20 tpm, dan diberikan bolus Omeprazole
 1x40mg melalui IV dan midazolame 1,5 mg , fentanil 100 mg

Disability Temuan:
- GCS = Undersedasi
Tindakan resusitasi: -
Exposure/environmental Temuan: -
control
Tindakan resusitasi:menutup tirai untuk menjaga privasi klien dan menganjurkan hanya 1
keluarga untuk menjaga klien didalam.

SECONDARY ASESSMENT±
Full Set Vital Sign Tekanan darah = 124/69mmHg
Suhu = 36, 60C
Respirasi = 22x/menit
Nadi = 86x/menit
Saturasi = 98% dengan ventilator
GCS: Undersedasi
Family presence Keluarga selalu mendampingi klien mulai dari triage sampai dengan
masuk ke IGD P1, keluarga selalu mendukung klien agar klien bisa
sembuh
Focused adjunct Tindakan pemasangan kateter ukuran 16, produksi urin ± 300 cc, warna
kuning jernih dan terpasang NGT ukuran 16 Commented [WU10]: NGT?
Give Comfort Measure Saat tindakan tirai ditutup untuk menjaga kenyamanan pada pasien

History & Head to Toe Asessment

Riwayat pengobatan Keluarga mengatakan bahwa klien pernah berobat di beberapa mantri terdekat
tapi tidak kunjung sembuh, akhirnya klien memberi obat salep sendiri, klien lupa
nama salep. Commented [WU11]: Salep apa? Pasien sakit apa?
Riwayat penyakit dahulu Keluarga mengatakan bahwa klien sering mengeluh kesemutan di tangan dan
kaki selama setahun terakhir. Commented [WU12]: Apakah sudah lama kesemutan?
Riwayat penyakit keluarga Keluarga mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga Diatas sejak menderita DHF

1. Rambut dan kulit : Inspeksi : Persebaran rambut merata, rambut hitam, rambut bersih.
kepala
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, benjolan, luka di kepala.

2. Kulit dan kuku :

 Clammy skin
CRT= kembali dalam ≤2 detik

 Clubbing finger

 Sianosis
Temuan :
Pada kedua kaki tidak ada bekas luka
Akral hangat
Pada kedua kaki tidak ada odema
3. Mata : Letak mata: Pupil: Refleks cahaya= Commented [WU13]: Apa hasilnya?
 Simetris  Isokor /
Commented [H14R13]:
Eksothalmus:
 

Asimetris Anisokor
Ya
  Tidak

4. Hidung : Lubang hidung: Perdarahan:

 Simetris  Asimetris  Ya  Tidak

5. Telinga : Posisi: Pendengaran: Gendang telinga: Kelenjar limfe:

 Simetris  Normal  Utuh  Normal

 Asimetris  Menurun  Sobek  Membesar

 Tinitus
Ket: Ket:

6. Mulut : Sianosis: Mukosa mulut: Gigi: Tonsil= tidak dapat Commented [WU15]: Apa hasil pemeriksaannya? Apakah
 Ya  Normal  Lengkap
dikaji
Lidah:
bisa dikaji kalau pasien terpasang RTT?

 Tidak  Kering  Tidak lengkap  Ditengah

Bau mulut:
 Hipersalivasi
Gusi:

 Ya Bicara:  Normal
Jatuh ke
belakang
 Tidak  Normal  Perdarahan
Ket: pasien dalam
kondisi tidak sadar  Pelo
Ket: pasien tidak
dapat berbicara
karena pasien
undersedasi dan
terpasang ETT

7. Leher : Kelenjar limfe: Kelenjar tiroid: Deviasi trakhea: Distensi vena:

 Normal  Normal  Ada  Ada

 Pembesaran  Pembesaran  Tidak ada  Tidak ada
Ket: Ket: Ket: Ket:

8. Dada : Bentuk dada: Paru-paru: Jantung:

 Normal
Suara nafas tambahan: Bunyi jantung tambahan:

 Barrel chest
 Ada  Ada

 Pigeon chest
 Tidak ada  Tidak ada

Ket:
Ket: Ronchi Ket: - Commented [WU16]: Digambarkan dimana ronchi nya
-
-
+ Ictus cordis:
Payudara:

 Simetris +
+
 Tampak

 Asimetris
 Tidak tampak
Taktil fremitus: Ket:

Produksi abnormal
Sama

 Ada
 Tidak sama
Ket:
 Tidak ada
Ket:
9. Perut : Bentuk abdomen: Bising usus: Perkusi: Nyeri tekan:

 Supel  Normal  Timpani  Ada

 Distensi  Meningkat  Hipertimpani  Tidak ada
Ket:
 Menurun
Ket: Ket:

Ket: pasien dalam Pembesaran hepar:

tkondisi undersedasi
 Ada

 Tidak ada
Ket:

10. Ekstremitas : Kelengkapan jari: Kelainan bentuk Pitting oedema: Kekuatan otot:

 Normal
kaki:
 Ada
1 1

 Lebih dari
 Ada
 Tidak ada 1 1
normal  Tidak ada Ket:

 Kurang dari
Ket:
Tidak ada kelainan Ket:
normal bentuk pada kedua Refleks abnormal: Klien tidak sadar
Ket: kaki
 Ada

 Tidak ada
Suhu akral:

Ket:  Hangat


Tidak terdapat
refleks pada kedua Dingin
kaki. Ket: Ektremitas atas :
Hangat, Ekstremitas
bawah kiri : Hangat
Ekstremitas bawah
kanan : Hangat

11. Genetalia : Perdarahan abnormal: Keputihan abnormal:

 Ada  Ada

 Tidak ada  Tidak ada

Ket: Ket:
Terpasang kateter ukuran 16, produksi urin
300 cc, warna urin kuning jernih.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

06-05-2019
Hematologi
Darah lengkap
Jumlah leukosit 12,7 4-11 10^3/ul
Jumlah eritrosit 4,04 4.5-5.5 10^6/ul
Hemoglobin 12,7 13-17 g/dl
Hematokrit 35,4 40-50%
Jumlah trombosit 301 150-400 10^3/ul
Hitung jenis
Neutrophil 73.3 50-70%
Limfosit 13.1 20-40%
Monosit 12.8 2-8%
Eosinophil 0.6 1-3%
Basophil 0.2 0-1%
Jumlah Neutrophil 9.02 1.5-7 10^3/ul
Jumlah Limfosit 1.61 1-3.7 10^3/ul
Jumlah Monosit 1.57 0.16-1 10^3/ul
Jumlah Eosinophil 0.07 0-0.8 10^3/ul
Jumlah Basophil 0.02 0.0.2 10^3/ul
Koagulasi
PPT + APTT
PPT
Kontrol PT 10.70 RNF
Pasien 11.2 11-16 detik
INR 1.03 <1.5
APTT
Kontrol APTT 28.1 RNF
Pasien 33.8 25-38 detik
Kimia Klinik
Faal Hati
AST/SGOT 102 U/L 0-32
ALT/SGPT 173 U/L 0-33
Albumin 4.15 g/dl 3.5-5.5
Kimia Klinik
Elektrolit
Elektrolit Serum
Natrium (Na) 137 mmol/L 136-145
Kalium (K) 4.85mmol/L 3.5-5.0
Klorida (Cl) 111 mmol/L 98-106

06-05-2019
Analisa Gas Darah :
- PH 7,34 7,35-7,45
- PCO2 38,6 mmHg 35-45
- PO2 64,1 mmHg 80-100
-Bikarbonat HCO3 21.,2mmol/L 21-28
- Kelebihan basa(Bt) - 4,7 mmol/L (-3)-(+3)
- Saturasi O2 90,9% >95
- Hb 13,8g/dL
- Suhu 37,0 C
Thorax (4 Mei 2019) Cor : Bentuk dan posisi normal, CTR normal
Aorta : tidak tampak elongasi, dilatasi, kalsifikasi
Trachea : di tengah
Pulmo : corakan vaskular normal. Hilus D/S normal. Tampak inlfiltrat
 suprahillar kiri, paracardia kiri
Sudutcostophrenicus D/S : dome shaped
Sceleton : intak, tidak tampak lesi litik/blastik/garis fraktur
Soft tissue : normal
Kesimpulan : pneumonia,Hemidiafragma kanan letak tinggi
*sertakan hasil pemeriksaan asli

ANALISIS DATA
Tgl Data Masalah Etiologi
6 Mei DS: Gangguan ventilasi Reaksi Autoimun/Imun
DO:
2019 spontan
- Klien tampak sesak nafas
- GCS 3-X-1 Gangguan syaraf perifer
- Kesadaran : Undersedasi dan neuromuskular
- Terdapat sputum kental berwarna
putih kekuningan
- RR : 28x/menit paralisis/kelemahan
- SPO2 : 100% dengan ventilator
- Terdapat suara nafas tambahan
ronchi kelemahan pada otot
-
- pernapasan
+
+
kebutuhan O2 menurun
+
- Analisa Gas Darah
 pH : 7,34 tidak mampu bernapas

 pCO2 : 38,6 mmHg spontan

 pO2 : 64, 1 mmHg

 bikarbonat (HCO3) : 21,2 mmol/L Ganggguan venitlasi

 kelebihan basa (BE) -4, 7 mmol/L spontan

6 Mei DS: - Gangguan pertukaran Reaksi Autoimun/Imun

DO:
2019 gas
- Klien tampak sesak nafas
- GCS 3-X-1 Gangguan syaraf perifer
- Kesadaran : Undersedasi dan neuromuskular
- Terdapat sputum berwarna putih
kekuningan
- Analisa Gas Darah paralisis/kelemahan
 pH : 7,34
 pCO2 : 38,6 mmHg
kelemahan pada otot
 pO2 : 64, 1 mmHg
pernapasan
 bikarbonat (HCO3) : 21,2
mmol/L
atelektasis paru
 kelebihan basa (BE) -4, 7
mmol/L perubahan membran
 Ronchi alveolar-kapiler
 -
-
pertukaran O2 dan CO2
+
+ terganggu
+

Hasil AGD abnormal,

hiperkapnia

Gangguan pertukaran gas

6 Mei DS : - Ketidakefektifan Reaksi Autoimun/Imun

DO ;
2019 bersihan jalan nafas
- Klien tampak sesak nafas
- GCS 3-X-1 Gangguan syaraf perifer
- Kesadaran : Undersedasi dan neuromuskular
- RR : 28.x/menit
- Terdapat suara nafas tambahan paralisis/kelemahan
ronchi
- kelemahan otot
-
+ pernapasan
+
+
penurunan kemampuan
- Analisa Gas Darah
batuk
 pH : 7,34
 pCO2 : 38,6 mmHg
peningkatan sekresi
 pO2 : 64, 1 mmHg
mukus
 bikarbonat (HCO3) : 21,2
mmol/L
Ketidakefektifan bersihan
 kelebihan basa (BE) -4, 7
jalan nafas
mmol/L
REFLEKS BATUK?

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Tgl No. Dx Diagnosis Keperawatan
6 Mei 1 Gangguan ventilasi spontan b.d kelemehan otot pernapasan
2019 2 Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran alveolar-kapiler
3 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan sekret

TUJUAN, KRITERIA HASIL, DAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

 Tgl No. Tujuan & Kriteria hasil
Dx
6 Mei 1 Tujuan :
2019
Setelah diberikan tindakan
keperawatan kebersihan mampu
mempertahankan ventilasi yang
adekuat dengan kriteria hasil:
 Respirasi dalam batas normal 16-
20x/menit
 Irama pernapasan teratur
 Kedalaman pernapasan normal
Intervensi
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
2. Posisikan pasien untuk mengurangi
dispnea
3. Monitor efek-efek pada oksigenasi
:ABG
4. Auskultasi suara nafas, catat area-area
penurunan atau tidak adanya dan suara
nafas tambahan
5. Mulai dan pertahankan oksigen

 Suara pernapasan dada normal tambahan

 Tidak ada retraksi dinding dada 6. Monitor pernapasan dan status

 Suara nafas vesikuler oksigenasi

7. Kolaborasi dalam pemeberian
 Tidak ada dispnea
bronkodilator sesuai indikasi yang
 Tidak ada penggunaan otot bantu
meningkatkan patensi jalan nafas dan
pernapasan
pertukaran gas

2 Tujuan 1. Monitor tanda-tanda vital

Setelah dilakukan tindakan 2. Posisikan pasien untuk
keperawatan tidak ada gangguan memaksimalakan ventilasi
pertukaran gas 3. Observasi respirasi dan status O2
Kriteria hasil : 4. Observasi adanya sianosis
 TTV dalam batas normal 5. Pertahankan jalan nafas yang paten
 AGD dalam batas normal 6. Observasi analisa gas darah (AGD)
 Tidak ada dipsnea 7. Kolaborasi dengan tenaga medis dalam

 Mampu mengeluarkan pemberian obat

sekret
 Menunjukkan jalan nafas
yang paten
 3 Tujuan : 1. Observasi TTV
2. Auskultasi suara nafas tamabahan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam 3. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea,
suction bila perlu
bersihan jalan nafas kembali efektif
4. Berikan terapi oksigen
Kriteria hasil :
5. Posisikan pasien untuk memasikmalkan
 Jalan nafas kembali efektif ventilasi
 Tidak ada suara nafas 6. Lakukan dan bantu dalam terapi
tambahan nebulizer
 RR kembali normal 16- 7. Kolaborasi dalam pemberian
20x/menit bronkodilator
 Tidak ada penumpukan
sekret
 Suara nafas vesikuler

IMPLEMENTASI
No. Dx Tgl Waktu Implementasi TT
1 6 Mei 15.00 1. Mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan
2019 melakukan perawatan ETT dan suction dan
15.30 memberikan oksigen menggunakan ventilator
2. Memposisikan pasien dengan posisi semi fowler
16.00 untuk mengurangi dispnea
3. Memonitor oksigenasi :dengan cara
mengobservasi hasil AGB (Analisis Gas Darah
16.30 Darah)
4. Mengauskultasi suara nafas tamabahan pada
lapang paru
17.00 5. Monitor pernapasan dan status oksigenasi
17.30 6. Kolaborasi dalam pemeberian bronkodilator
sesuai indikasi dengan pemberian nebulizer
combivent
2 6 Mei 15.30 1. Memposisikan pasien semi fowler untuk
2019 memaksimalakan ventilasi pasien
16.00 2. Mengobservasi saturasi oksigen klien
16.30 3. Mengobservasi adanya sianosis dengan mengecek
CRT dan Turgor kulit
17.00 4. Mempertahankan jalan nafas yang paten dengan
memberikan posisi head up 30° dan melakukan
suction
17.30 5. Mengobservasi analisa gas darah (AGD)
18.00 6. Kolaborasi dengan tenaga medis dalam pemberian
obat bronkodilator combivent untuk membuka
jalan napas

3 6 Mei 15.30 1. Mengobservasi TTV klien terutama RR apakah

2019 dalam rentang normal
16.00 2. Mengauskultasi adanya suara nafas tambahan
apakah terdapat ronchi atau wheezing
16.30 3. Membersihkan sekret dengan menggunakan
suction untuk membuka dan mencegah aspirasi
17.00 pada jalan napas
4. Memberikan terapi oksigen dengan O2 tambahan
yang sudah di tentukan.
17.30 5. Memberikan posisi head up 30° untuk membuka
jalan napas dan memaksimalkan ventilasi
18.00 6. Kolaborasi dalam pemberian bronkodilator
combivent untuk membuka jalan napas
EVALUASI
No. Dx Tgl Waktu Evaluasi TT
1 6 Mei 19.00 S: -
2019 O:
- klien masih dalam kondisi keadaan ditirdurkan
(undersedasi)
- Klien bernafas dibantu dengan ventilator mode
P-SIMV
- GCS 3-X-1
- Klien terpasang ETT nomer 7
- RR : 28x/menit
- SPO2 : 100%
- Terdengar suara nafas tambahan ronchi
-
-
+
+
+

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi

2 6 Mei 20.00 S: -
2019 O:
- Klien masih dalam kondisi undersedasi
- Klien tampak terpasang ventilator P-SIMV
- GCS 3-X-1
- Kesadaran : Undersedasi
- Terdapat sputum berwarna putih kekuningan
- Analisa Gas Darah
 pH : 7,38
 pCO2 : 31,4 mmHg
 pO2 : 106,6 mmHg
 bikarbonat (HCO3) : 18, 7 mmol/L
 kelebihan basa (BE) -6, 6 mmol

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
3 6 Mei 21.00 S:-
2019 O:
- Terdapat sputum berwarna putih kekuningan
saat dilakukan suction
- Terdengar suara nafas tambahan ronchi
-
-
+
+
+
- Analisa Gas Darah
 pH : 7,38
 pCO2 : 31,4 mmHg
 pO2 : 106,6 mmHg
 bikarbonat (HCO3) : 18, 7 mmol/L
 kelebihan basa (BE) -6,6 mmol/L
-
A : masalah teratasi sebagaian
P : Lanjutkan intervensi