LAPORAN KEGIATAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ACUTE LIMB ISCHEMIA (ALI)

DI UNIT GAWAT DARURAT RS DR. SAIFUL ANWAR MALANG

OLEH:

VANDEL ORDO V. 161392/3A ANISIA PUSPITARINI 161396/3B

MEYSIA ANDARAINI 161386/3A AYU WIDYA PUTRI 161397/3B
MIA PRATAMAWATI 161387/3A BELA AYU ANGGRAINI 161398/3B
REYNALDI GATTA O. 161389/3A CAECARIO DHANY A. 161399/3B
REZA NOVITA A. 161390/3A CHENNY ANANDITA. 161400/3B
SONYA KRISTINIA 161385/3A DENIS INDAH K. 161402/3B
VERONIKA INTAN W.161393/3A DIONISIA PIPIT S. 161403/3B
WIRANTIKA 161394/3A ELISABETH PATRICIA 161404/3B
ANI YUNIARSIH 161395/3B ERISKHA AYU H. 161405/3B
IQBAL ABDUL W 151342/3B EVA INDRI CAHYANTI 161406/3B

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANTI WALUYA MALANG
T.A 2018/2019
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT NON TRAUMA TERHADAP

NY.J DENGAN ACUTE LIMB ISCHEMIA DI INSTALASI GAWAT DARURAT
RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG

Oleh :
Mahasiswa D3 Keperawatan Panti Waluya Malang

Laporan Asuhan Keperawatan Gawat Darurat ini telah disetujui :

Malang, April 2019

Mengetahui,

Pembimbing Klinik Pembimbing Instansi

(______________________) (______________________)
NIP. _________________ NIP. __________________
A. DEFINISI

Akut Limb Iskemik merupakan suatu kondisi dimana terjadi penurunan ke ekstremitas secara
tiba-tiba yang menyebabkan gangguan pada kemampuan pergerakkan, rasa nyeri atau tanda-tanda
iskemik berat dalam jangka waktu dua minggu (Vaskuler Disease A Handbook). Akut limb
iskemik adalah oklusi akut dari suatu arteri pada ekstremitas dimana merupakan penurunan secara
tiba-tiba atau perburukan perfusi anggota gerak yang menyebabkan ancaman potensial terhadap
viabilitas ekstremitas.

Acute limb ischemia merupakan suatu kondisi dimana terjadi penurunan aliran darah ke
ekstremitas secara tiba-tiba yang menyebabkan gangguan pada kemampuan pergerakkan, rasa
nyeri atau tanda-tanda iskemik berat dalam jangka waktu dua minggu dan umumnya iskemia akut
tungkai disebabkan oleh proses oklusi akut atau adanya aterosklerosis. Menurut IA- Khaffaf
(2005).Akut limb iskemik (ALI) adalah adanya penurunan tiba-tiba perfusi ekstremitas
menyebabkan potensi ancaman terhadap kelangsungan hidup ekstremitas. Presentasi inibiasanya
sampai 2 minggu setelah akut (TASC II).\

B. ETIOLOGI

1. Embolus

a. Penyebab tersering adalah bifurkasio aorta (kebanyakan arterial emboli-80%-terbentuk

disini).

b. Sumber lain emboli dari jantung: jendalan pada otot yang mati setelah infark miokard;
endocarditis; myxoma.

c. Sumber lain: aneurisma, plak atheromatous.

2. Trombosis

a. thrombosis dari penyakit aterosklerotik oklusif yang telah ada

b. Trombosis dari aneurisma arteri yang telah ada

c. Trauma vaskuler

Sulit untuk membedakan sebab karena embolus atau trombus, tetapi akut llimb iskemik kita
curigai pada keadaan :

1) Ada riwayat emboli,

2) Ada riwayat aritmia (AF),

3) Riwayat klaudikasio
C. KLASIFIKASI ALI (Acute Limb Iscemic)

North American Chapter of the International Society for Cardiovascular Surgery menciptakan
suatu klasifikasi untuk oklusi arterial akut. Dikenal tiga kelas umum, yaitu:

1. Kelas I: Non-threatened extremity; revaskularisasi elektif diperlukan atau tidak diperlukan

2. Kelas II: Threatened extremity; revaskularisasi diindikasikan untuk melindungi kerusakan

jaringan

3. Kelas III: Iskemia telah berkembang menjadi infark dan penyelamatan ekstremitas tidak
memungkinkan lagi.

Berdasarkan Rutherfort klasifikasi akut limb iskemik dapat dikategorikan sebagai berikut :

1. Kelas I : perfusi jaringan masih cukup, walaupun terdapat penyempitan arteri, tidak ada
kehilangan sensasi motorik dan sensorik, masih bias dengan obat-obatan pada pemeriksaan
Doppler signal audible

2. Kelas IIa : perfusi jaringan tidak memadai pada aktivitas tertentu. Timbul klaudikasio
intermiten yaitu nyeri pada otot ektremitas bawah ketika berjalan dan memaksakan berhenti
berjalan, nyeri hilang jika pasien istirahat dan sudah mulai ada kehilangan sensorik. Harus
dilakukan pemeriksaan angiography segera untuk mengetahui lokasi oklusi dan penyebab
oklusi.

3. Kelas IIb : perfusi jaringan tidak memadai, ada kelemahan otot ekstremitas dan kehilangan
sensasi pada ekstremitas. Harus dilakukan intervensi selanjutnya seperti revaskularisasi
ataupun embolektom.

4. Kelas III : telah terjadi iskemia berat yang mengakibatkan nekrosis, kerusakan saraf yang
permanen, irreversible, kelemahan ekstremitas, kehilangan sensasi sensorik, kelainan kulit atau
gangguan penyembuhan lesi kulit. Intervensitindakan yang dilakukanyaituamputasi.

D. TANDA DAN GEJALA

Tanda dan Gejala dari kasus ALI adalah 6 P, yaitu:1.

1. Pain (nyeri)

2. Parasthesia (tidak mampu merasakan sentuhan pada ekstremitas),

3. Paralysis (kehilangan sensasi motorik pada ekstremitas)

 4. Pallor (pucat)

5. Pulseless (menurunnya/tidak adanya denyut nadi)

6. Perishingly cold/Poikilothermia (dingin pada ekstremitas)

E. PATOFISIOLOGI

Penyebab dari iskemia tungkai akut ini biasanya adalah emboli atau insitu trombosis yang sebagian
besar berasal dari jantung dan menetap dilokasi percabangan pembuluh darah seperti di daerah
iliaka, ujung arteri femoralis komunis dan ujung dari arteri politea. Selain itu emboli juga bisa
lepas dari pembuluh darah yang mengalami plak aterosklerosis.

Emboli bisa juga diakibatkan oleh gangguan hemostasis pada penderita yang darahnya mudah
mengalami pembekuan seperti pada penderita sindroma anti fosfolipid.

Emboli akut bisa dibedakan dengan dengan peristiwa trombosis melalui

1. Peristiwanya mendadak sehingga penderita bisa menetapkan waktu mulainya sakit.

2. Kadang kadang penderita sudah mempunyai riwayat mengalami emboli sebelumya

3. Penderita gangguan katup atau gangguan irama jantung

4. Tidak ada riwayat klaudikasio sebelumnya

5. Pulsasi pada tungkai yang tidak terkena normal

Trombosis bisa juga terjadi pada pintasan pembuluh darah pada penderita yang sudah menjalani
operasi sebelumnya.

Iskemia tungkai akut mesti dibedakan dengan iskemia tungkai kritis yang disebabkan oleh
gangguan kronis pada pembuluh darah dengan onset yang melebihi dua minggu seperti pada
penderita aterosklerosis berat, tromboangiitis obliteran, vaskulitis lain dan penyakit jaringan ikat
lainnya.
F. PEMERIKSAAN
1. Anamnesis

Anamnesis mempunyai 2 tujuan utama: menanyakan gejala yang muncul pada kaki yang
berhubungan dengan keparahan dari iskemia anggota gerak (sakit sekarang) dan mengkaji
 informasi terdahulu (seperti, riwayat klaudikasio, intervensi baru pada arteri proksimal
ataupun kateterisasi diagnostic kardiak), menyinggung etiologi, diagnosis banding, dan
kehadiran dari penyakit yang signifikan secara berbarengan.

 Kemunculan penyakit

Gejala kaki pada ALI berhubungan secara primer terhadap nyeri atau fungsi. Onset
serangan dan waktu nyeri yang tiba-tiba, lokasi dan intensitasnya, bagaimana
perubahan keparahan sepanjang waktu kesemuanya harus digali. Durasi dan
intensitas nyeri adalah penting dalam membuat keputusan medis. Onset tiba-tiba
dapat memiliki implikasi etiologi (seperti, emboli arteri cenderung muncul lebih
mendadak daripada arterial thrombosis), sedangkan kondisi dan lokasi nyeri dapat
membantu menegakkan diagnosis banding.

 Riwayat dahulu

 Hal ini penting untuk ditanyakan, apakah pasien mempunyai nyeri pada kaki
sebelumnya (seperti, riwayat klaudikasio), apakah telah diintervensi untuk “sirkulasi
yang buruk” pada masa lampau, dan apakah didiagnosis memiliki penyakit jantung
(seperti, atrial fibrilasi) maupun aneurisma (seperti, kemungkinan sumber emboli).
Pasien juga sebaiknya ditanyakan tentang penyakit serius yang berbarengan atau
factor risiko aterosklerotik (hipertensi, diabetes, penggunaan tembakau,
hiperlipidemia, riwayat keluarga terhadap serangan jantung, stroke, jendalan darah,
atau amputasi.)

2. Pemeriksaan fisik

Sebagai tambahan terhadap gejala dari ALI, maka hal penting lainnya adalah
membandingkannya dengan ekstremitas sebelahnya

 Pulsasi

Apakah defisit pulsasi bersifat baru atau lama mungkin sulit ditentukan pada pasien
penyakit arteri perifer (PAD) tanpa suatu riwayat dari gejala sebelumnya, Suatu
rekaman pemeriksaan lampau, atau penemuan deficit pulsasi yang sama pada
ekstremitas kontralateral adalah penting. Pulsasi pedis mungkin normal pada kasus
mikroembolisme yang mengarah pada disrupsi plak aterosklerotik atau emboli
kolesterol.

 Warna dan temperature

Harus dilakukan pemeriksaan terhadap abnormalitas warna dan temperatur. Warna

pucat dapat terlihat, khususnya pada keadaan awal, namun dengan bertambahnya
 waktu sianosis lebih sering ditemukan. Rasa yang dingin, khususnya ketika
ekstremitas sebelahnya tidak demikian, merupakan penemuan yang penting.

 Kehilangan fungsi sensori

Pasien dengan kehilangan sensasi sensoris biasanya mengeluh kebas atau parestesia,
namun tidak pada semua kasus. Perlu diketahui, pasien dengan diabetes dapat
mempunyai deficit sensoris sebelumnya, dimana hal ini dapat membuat kerancuan
dalam membuat hasil pemeriksaan.

 Kehilangan fungsi motorik

Defisit motorik merupakan indikasi untuk tindakan yang lebih lanjut, limb-
threatening ischemia. Bagian ini berhubungan dengan fakta bahwa pergerakan kaki
diproduksi utamanya oleh lebih banyak otot proksimal, dimana iskemia mungkin
lebih dalam. Untuk mendeteksi kelemahan otot awal, fungsi dari otot intrinsic kaki
harus diuji,. Sekali lagi, hal yang penting diingat bahwa membandingkan hasilnya
dengan kaki sebelahnya merupakan hal yang sangat berguna.

3. Lokasi

Tempat yang paling sering terjadinya oklusi emboli arterial adalah arteri femoralis, namun juga
dapat ditemukan pada: arteri aksila, poplitea, iliaka; dan bifurkasio aorta.

4. Uji Diagnostik

a. Preoperative arteriogram pada pasien dengan riwayat arterial occlusive disease.

b. Angiografi
c. Doppler vaskuler
d. MRCT
e. Elektrokardiografi
f. Echokardiografi
5. Terapi

a. Preoperative anticoagulation dengan IV heparin.

b. Resusitasi cairan, koreksi asidosis sistemik, inotropic support.
c. Terapi pembedahan diindikasikan untuk iskemia yang mengancam ekstremitas
d. Melindungi vascular bed distal terhadap obstruksi proksimal merupakan hal yang sangat
penting dan dapat dipenuhi oleh antikoagulan sistemik yang diberikan segera dengan
heparin intravena. Heparinisasi sistemik menawarkan suatu perlindungan dalam melawan
perkembangan trombosis distal dan biasanya tidak menyebabkan masalah yang bermakna
sepanjang prosedur operasi, beberapa keuntungan pheologic telah diklain untuk
pemberian larutan hipertonik seperti Manitol.
 e. Potasium mungkin dilepaskan ketika integritas membrane terganggu oleh iskemia.
Keadaan hiperkalemia sering memberikan respon terhadap pemberian dengan penuh
pertimbangan glukosa, insulin dan ionic exchange resins. Lactic acidemia dapat diterapi
dengan pemberian secara bijaksana sodium bikarbonat.
f. Terapi utama dari iskemia akut adalah pembedahan dalam bentuk embolectomy atau
tindakan rekonstruksi pembedahan vaskulas yang pantas. Terapi nonpembedahan pada
iskemia akut dari episode emboli atau trombotik dapat dilakukan dengan streptokinase atau
urokinase.2
g. Terapi ALI merupakan suatu keadaan yang darurat. Meminimalisir penundaan dalam
melepaskan oklusi merupakan hal yang penting, karena risiko kehilangan anggota gerak
meningkat dengan durasi dari iskemia akut. Pada suatu penelitian, angka amputasi
ditemukan meningkat terhadap interval antara onset dari acute limb ischemia dan
eksplorasi (6% bila dalam 12 jam, 12% dalam 13 hingga 24 jam, dan 20% setelah 24 jam).
Kebanyakan penelitian sebelumnya juga membuktikan hal yang sama. Hal inilah yang
menyebabkan untuk mengeliminir segala pemeriksaan yang tidak esensial terhadap
kebutuhan intervensi.
h. Preintervensi antikoagulan dengan kadar terapeutik heparin mengurangi morbiditas dan
mortalitas (dibandingkan dengan tidak menggunakan antikoagulan) dan merupakan bagian
dari keseluruhan strategi terapi pada pasien. Hal ini bukan hanya membantu melindungi
terbentuknya jendalan darah namun dalam kasus embolisme arterial, mitigasi melawan
embolus lainnya.

G. KOMPLIKASI ALI

1. Hiperkalemia

2. Compartment syndrome (pain on passive flexion/extension, paralysis, paresthesia, pallor;

pulses adalah sering tampak. Pembengkakan jaringan dalam kaitannya dengan reperfusi
menyebabkan peningkatan pada tekanan intracompartment tekanan, penurunan aliran kapiler,
iskemia, dan myonecrosis [pada >30 mm Hg.] Terapi compartment
syndrome dengan fasciotomy. Terapi trombolitik, ketika memungkinkan, menurunkan
risiko compartment syndrome dengan reperfusi anggota gerak berangsur.)

Mortalitas Secara relatif cukup tinggi. Populasi pasien kebanyakan orang lanjut usia, dan faktor
komorbiditas seperti penyakit miokard sering terliba

 Acute limb ischemia (ALI) merupakan suatu keadaan penurunan perfusi atau perburukan
perfusi pada anggota gerak yang menyebabkan ancaman potensial terhadap viabilitas
anggota gerak
  Dapat disebabkan oleh thrombus, embolus, trauma vaskuler, aneurisma serta penyebab
lainnya

 Gejala ALI dapat digambarkan dengan “6 P”, yakni: pain, pallor, paresthesia, paralysis,
pulselessness, dan poikilothermia

 Gold standar pemeriksaan adalah angiografi

 Terapi dapat dengan pemberian antikoagulan maupun pembedahan

H. ASUHAN KEPERAWATAN

Asuhan keperawatan pada kasus ALI diberikan sebagaimana beberapa sumber pustaka yang
diperoleh yang menjelaskan tentang beberapa gangguan pembuluh darah, yang penulis
simpulkan menjadi uraian sebagai berikut :
1. Pengkajian
Pengkajian dilakukan mulai dari pengumpulan data mengenai data umum sampai
pemeriksaan fisik sebagaimana dijelaskan pada penegakkan diagnosis ALI sebelumnya.
Teknik yang digunakan sifatnya variatif mulai dari teknik wawancara, inspeksi, perkusi,
auskultasi dan palsasi untuk mendapatkan data sebanyak-banyaknya dalam menunjang
penegakkan masalah pada kasus ALI.
2. Diagnosa Keperawatan
Dari beberapa sumber, dapat disimpulkan bahwa diagnosa keperawatan yang dapat
ditemukan pada kasus ALI diantaranya :
a. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan aliran darah
b. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan penurunan sirkulasi arteri dan
oksigenisasi jaringan
c. Gangguan pemenuhan kebutuhan dasar bd kelemahan anggota gerak
d. Gangguan mobilitasi fisik b.d Rasa ketakutan nyeri
e. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kondisi dan program
pengobatan
3. Perencanaan Asuhan Keperawatan
Perencanaan asuhan keperawatan pada ALI yang disusun berdarakan diagnosa keperawatn
yang muncul diantaranya :
a. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan aliran darah
1) Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan gangguan perfusi jaringan
dapat teratasi.
2) Kriteria hasil:
 a) Keluhan baal dapat terkontrol.
b) Akral hangat.
c) Fase pengisian kapiler <2 detik.
d) Vasokonstriksi perifer berkurang.
e) Tekanan darah dalam batas normal 110/70-130/90
mmHg.
f) Frekuensi nadi 60-100 x/menit, nadi teraba kuat.
g) Saturasi oksigen perifer > 90%
3) Intervensi :
a) Kaji tingkat keadequatan perfusi jaringan.
b) Kaji capilari refil time, perhatikan waktu pengisian kapiler, lihat
ada/tidaknya sianosis perifer, tanda vasokonstriksi jaringan, ukur
pertambahan bengkak, tanda kematian jaringan perifer.
c) Observasi tanda-tanda vital: TD, N, RR, T, Saturasi O2.
d) Perhatikan tingkat efektifitas terapi yang telah didapatkan klien.
e) Minimalkan penekanan pada area ekstremitas (kurangi penekanan
akibat pakaian, selimut).
b. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan penurunan sirkulasi arteri dan
oksigenisasi jaringan
1) Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan gangguan rasa nyaman
nyeri dapat teratasi.
2) Kriteria hasil:
a) Klien mengatakan nyeri berkurang/terkontrol.
b) Ekspresi nyeri berkurang ataupun hilang.
c) Skala nyeri 2-4.
d) Sianosis berkurang.
e) RR 16-20 x/menit
f) Frekuensi nadi 60-100 x/menit, nadi teraba kuat,
3) Intervensi :
a). Kaji skala, frekuensi, intensitas dan penyebab nyeri pada ekstremitas.
b). Kaji juga pola aktivitas yang masih dapat ditoleransi oleh klien, serta
mekanisme mengatasi nyeri yang dapat dilakukan klien secara mandiri.
c). Ajarkan/ingatkan klien tehnik relaksasi nafas dalam dan pengalihan fokus.
d). Berikan kompres hangat, bila diperlukan.
e). Berikan posisi yang nyaman pada klien.
 f). Minimalkan penekanan pada area ekstremitas (kurangi penekanan akibat
pakaian, selimut).
g). Monitor tanda-tanda vital, terutama nilai saturasi O2 dan frekuensi nafas.
h). Minimalkan aktivitas pada khususnya daerah lengan kanan.
i). Kolaborasi pemberian terapi analgesik, sesuai indikasi

c. Gangguan pemenuhan kebutuhan dasar bd kelemahan anggota gerak

1) Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan gangguan pemenuhan
kebutuhan dasar dapat teratasi.
2) Kriteria hasil:
a). Klien menunjukkan kemandirian dalam kebutuhan makan, minum dan
personal hygiene.
b). Klien tidak bergantung seluruhnya kepada petugas medis dalam melakukan
aktifitas.
c). Klien menunjukkan kemandirian mobilitas dalam menggunakan tempat
tidur.
d). Klien terlibat dalam mobilitas fisik dengan bantuan minimal.
e). Klien berinisiatif untuk melakukan mobilitas fisik di tempat tidur
3) Intervensi :
a). Kaji tingkat aktivitas yang dapat di toleransi oleh klien.
b). Motivasi klien untuk memaksimalkan fungsi tubuh yang lain dengan latihan secara
teratur.
c). Monitor alat-alat yang dibutuhkan pasien untuk, perawatan diri, makan, berpakaian,
toileting.
d). Berikan posisi semi fowler.
e). Bantu pasien dalam menerima ketergantungan kebutuhan.
f). Anjurkan pasien untuk menjalakan ADL, untuk melihat tingkat kemampuan pasien.
g). Anjurkan untuk mandiri, tetapi tetap membantu pasien jika pasien tidak mampu
menjalankan.
h). Ajarkan pada keluarga, untuk memandirikan pasien, dan tetap membantu jika pasien
tidak mampu.
i). Kolaborasi dengan fisioterapy dalam latihan aktivitas.

d. Gangguan mobilitasi fisik b.d Rasa ketakutan nyeri

1) Tujuan
 Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan gangguan mobilitas fisik
dapat teratasi.
2) Kriteria hasil :
a). Pasien berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan.
b). Pasien dapat memenuhi perawatan diri sendiri,
c). Pasien mencapai peningkatan toleransi aktifitas yang dapat diukur, dibuktikan
oleh menurunnya kelemahan dan kelelahan.
3) Intervensi :
a). Motivasi pasien dalam menggerakkan aggota tubuhnya.
b). Jelaskan akibat dari imobilisasi.
c). Jelaskan manfaat latihan gerak aktif.
d). Ajarkan untuk melakukan rentang gerak aktif pada anggota gerak yang
sehat.
e). Evaluasi tingkat kemampuan pasien dalam menggerakkan anggota
badannya yang sehat.
f). Rubah posisi pasien tiap 2 jam, dan libatkan kemampuan pasien.
g). Kolaborasi dengan fisioterapi dalam melakukan exercise.

e. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kondisi dan program pengobatan
1) Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan cemas klien dapat teratasi
2) Kriteria hasil:
a). Ekpresi wajah menunjukan relax.
b). Pasien mengatakan penurunan ansietas atau perasaan takut.
c). Pasien mengerti dan maampuh menjalani koordinasi dengan tenaga kesehatan
dalam pengobatan.
3) Intervensi:
a). Catat adanya kegelisahan dan adanya rasa ketakutan atau menyangkal dalam
mengikuti program medik.
b). Orientasikan dan informasikan tentang semua prosedur yang akan dilakukan
terhadap pasien.
c). Informasikan dan jelaskan tentang kondisi dan prognosis pasien dengan
berkolaborasi.

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Non-Trauma

Tanggal masuk :22 April 2019 Nama Px : Ny. J
Tanggal Pengkajian : 22 April 2019 Usia : 64 tahun
No. Register : 11436372

PRIMARY ASSESSMENT & RESUSCITATION

Cara datang ke IGD: Kategori Triage:

Berjalan P1
Dengan ambulans P2
Dengan polisi P3
Kendaraan pribadi P0

Skala Nyeri
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tanda-tanda Vital
Tekanan darah =130/80 mmHg
Suhu = 37,20C
Respirasi = 21/menit
Nadi =98x/menit
Saturasi = 95%
GCS:
E: 4 V: 5 M: 6

Data Subjektif
Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri pada kaki bagian lutut sampai ke telapak kaki

P : Nyeri waktu pasien miring kanan, kiri dan saat kaki diangkat

Q : Nyeri terasa cenut-cenut.

R : Nyeri pada kaki sebelah kiri sampai menjalar ke badan

S : Skala nyeri 5

T : Nyeri waktu pasien miring kanan, kiri dan saat kaki diangkat

Riwayat Alergi: Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi.
Pasien mengatakan bahwa pada tiga minggu yang
lalu kaki kiri mengalami kemerahan seperti benjolan
kutildan diberikan salep, tapi pasien mengatakan lupa
nama salep tersebut, selama 3 hari pemberian salep
kaki menjadi kehitaman dan bengkak. Kemudian
klien mengatakan bahwa pada satu minggu terakhir
sebelum dibawa ke RSSA kaki pasien menjadi sakit
saat dibuat untuk berjalan. Pasien dibawa ke IGD
RSSA Malang dan dilakukakn pengkajian oleh
 dokter di Triage dan dokter menyarankan pasien
untuk dimasukkan di P2. Saat dilakukan pemeriksaan
tanda-tanda vital didapatkan hasil TD :
130/80mmHg, N : 98x/menit, RR : 21x/menit, SPO2
: 98%. Klien mengatakan bahwa nyeriterasa saat
dibuat berjalan, dengan skala nyeri 5 dari tabel skala
nyeri 0-10. Klien mengatakan bahwa nyeri terasa
seperi nyut-nyutan dan sangat sakit saat dibuat
bergerak miring kanan dan miring kiri. Nyeri terasa
secara terus-terusan. Kemudian kaki yang sebelah
kanan juga terdapat merah kehitaman. Saat sampai di
P2 pasien diberikan posisi head up 30˚ dan diberikan
underpad pada bawah kaki sebelah kiri, pasien
dipasang infus dengan cairan NS 0,9% 1 flash, dan
diberikan injeksi Ranitidine 1 ampul dan 1 ampul
ketorolac.

Data Objektif:

 Paten
Airway

 Tidak paten
Temuan lainnya: -

Tindakan resusitasi: -
Breathing Penggunaan otot bantu pernafasan: Irama pernafasan:

 Ya  Reguler
 Tidak  Ireguler
Kedalaman respirasi: Kesimetrisan gerak:

 Dangkal  Simetris
 Dalam  Asimetris
Temuan lainnya: -
Tindakan resusitasi: pemberian oksigen nasalkanul 3 lpm. Saturasi oksigen 98%


Circulation Nadi:


Anemis


Kuat


Pucat


Lemah


Keringat dingin


Reguler


Sianosis


Ireguler
Jaundice

Keterangan : nadi radialis kanan dan kiri teraba kuat dan irregular, nadi
dorsalispedis kanan teraba pelan dan irregular, nadi dorsalispedis kiri teraba
sangat lemah dan irregular.
 Tindakan resusitasi : cairan NS 0,9% 1 flash, dan diberikan injeksi Ranitidine 1
ampul dan 1 ampul ketorolac dan pemasangan kateter ukuran 16
Disability Temuan:
- GCS = E:4 V: 5 M: 6
Tindakan resusitasi: -
Exposure/environmental Temuan: -
control

Tindakan resusitasi:menutup tirai untuk menjaga privasi klien dan menganjurkan hanya 1
keluarga untuk menjaga klien didalam.

SECONDARY ASESSMENT±
Full Set Vital Sign Tekanan darah = 135/78mmHg
Suhu = 36, 60C
Respirasi = 23x/menit
Nadi = 102x/menit
Saturasi = 98% dengan O2 3lpm
GCS:
E: 4 V: 5 M: 6
Family presence Keluarga selalu mendampingi klien mulai dari triage sampai dengan
masuk ke IGD P2, keluarga selalu mendukung klien agar klien bisa
sembuh
Focused adjunct Tindakan pemasangan kateter ukuran 16, produksi urin ± 300 cc, warna
kuning jernih
Give Comfort Measure Saat klien merasa cemas, perawat menganjurkan keluarga untuk
menemani klien

History & Head to Toe Asessment

Riwayat pengobatan klien mengatakan bahwa pernah berobat di beberapa mantri terdekat tapi tidak
kunjung sembuh, akhirnya klien memberi obat salep sendiri, klien lupa nama
salep.
Riwayat penyakit dahulu Klien mengatakan memiliki riwayat sakit asam urat ± 2 tahun,
Riwayat penyakit keluarga Klien mengatakan tidak memiliki riawayat penyakit keluarga

1. Rambut dan kulit : Inspeksi : Persebaran rambut merata, rambut sedikit beruban, rambut bersih.
kepala
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, benjolan, luka di kepala.

2. Kulit dan kuku :

 Clammy skin
CRT= kembali dalam ≤2 detik

 Clubbing finger

 Sianosis
 Temuan :
pada kaki kiri tampak berwarna
kehitaman mulai dari lutut sampai
telapak kaki, tampak bengkak, terdapat
bula. Akral dingin.
Pada kaki kanan tampak merah
kehitaman, agak bengkak. Kedua kaki
tidak ada pus.
3. Mata : Letak mata: Pupil: Refleks cahaya=

 Simetris  Normal
Eksothalmus:

 Asimetris  Isokor
 Ya

 Anisokor
 Tidak

4. Hidung : Lubang hidung: Perdarahan:

 Simetris  Asimetris  Ya  Tidak

5. Telinga : Posisi: Pendengaran: Gendang telinga: Kelenjar limfe:

 Simetris  Normal  Utuh  Normal

 Asimetris  Menurun  Sobek  Membesar

 Tinitus
Ket: Ket:

6. Mulut : Sianosis: Mukosa mulut: Gigi: Tonsil=

 Ya  Normal  Lengkap
Lidah:

 Tidak  Kering  Tidak lengkap

 Ditengah

Bau mulut:
 Hipersalivasi
Gusi:  Jatuh ke

 Ya Bicara:  Normal
belakang

 Tidak  Normal  Perdarahan

Ket:
 Pelo
Ket:

7. Leher : Kelenjar limfe: Kelenjar tiroid: Deviasi trakhea: Distensi vena:

 Normal  Normal  Ada  Ada

 Pembesaran  Pembesaran  Tidak ada  Tidak ada
Ket: Ket: Ket: Ket:

8. Dada : Bentuk dada: Paru-paru: Jantung:

 Normal
Suara nafas tambahan: Bunyi jantung tambahan:

 Barrel chest
 Ada  Ada

 Pigeon chest
 Tidak ada  Tidak ada
Ket: Ket: -
Ket:

Taktil fremitus: Ictus cordis:

Payudara:

 Simetris
 Sama  Tampak

 Asimetris
 Tidak sama  Tidak tampak
 Produksi abnormal Ket: Ket:

 Ada

 Tidak ada
Ket:

9. Perut : Bentuk abdomen: Bising usus: Perkusi: Nyeri tekan:

 Supel  Normal  Timpani  Ada

 Distensi  Meningkat  Hipertimpani  Tidak ada
Ket:
 Menurun
Ket: Ket:

Ket: Pembesaran hepar:

 Ada

 Tidak ada
Ket:

10. Ekstremitas : Kelengkapan jari: Kelainan bentuk Pitting oedema: Kekuatan otot:

 Normal
kaki:
 Ada
5 5

 Lebih dari
 Ada
 Tidak ada 5 2
normal  Tidak ada Ket:

 Kurang dari
Ket:
Pada kaki kiri Ket:
normal tampak kondisi kaki Refleks abnormal:
Ket: berwarna
kehitaman. Px  Ada
mengatakan kaki  Tidak ada
Suhu akral:
kiri terasa nyeri saat
digerakkan seperti
Ket:  Hangat


Pasien tampak nyeri
miring ke kanan dan saat kaki kiri Dingin
kiri, serta terdapat dipegang. Ket: Ektremitas
bula pada area kulit atas : Hangat,
yang berwarna Ekstremitas bawah
kehitaman. Tampak kiri : Dingin,
bengkak. Tidak ada Ekstremitas bawah
pus. kanan : Hangat

11. Genetalia : Perdarahan abnormal: Keputihan abnormal:

 Ada  Ada

 Tidak ada  Tidak ada

Ket: Ket:
Terpasang kateter ukuran 16, produksi urin
300 cc, warna urin kuning jernih.
Pemeriksaan Penunjang
Tanggal Waktu Nama Pemeriksaan Hasil
22 April Analisa Gas Darah :
2019 - PH 7,41 (7,35-7,45)
- PCO2 25,8 mmHg (35-45)
- PO2 97,9 mmHg (80-100)
-Bikarbonat HCO3 16,5 mmol/L ( 21-28)
- Kelebihan basa(Bt) - 20,2 mmol/L (-3)-(+3)
- Saturasi O2 97,8% >95
- Hb 7,4g/dL
- Suhu 37,1 C

EKG Sinus rhytm, Heart Rate 100x/menit,

QRS poor, R wave, ST-T changes (-),
LVH (+), PVC occasional

Rontgen AP position, less inspiration, corakan

bronkovesikuler meningkat, ICS
normal, bone & soft tissue normal,
tampak cardiac waist (+), CTR kesan
74%

*sertakan hasil pemeriksaan asli

ANALISIS DATA
Tgl Data Masalah Etiologi
22 DS: Nyeri Akut Emboli
P: Pasien mengatakan nyeri pada kaki
April
sebelah kiri
2019 Q: pasien mengatakan nyeri terasa saat Menyumbat pembuluh
dibuat bergerak miring ke kanan dan ke
darah
kiri
R: pasien mengatakan terasa cenut-cenut
S: pasien mengatakan nyeri terasa pada
Suplai darah dan O2
skala 5 dari tabel skala nyeri 0-10
T: pasien mengatakan nyeri terasa terus- turun
menerus
DO:
- Klien tampak meringis kesakitan Metabolisme anaerob
 - Klien tampak memegangi kaki
kirinya
Asam laktat meningkat
- Kaki kiri tampak bengkak dan
berwarna hitam mulai dari lutut
sampai ke telapak kaki dan ada Nyeri akut
bula
Kaki kanan berwarna merah
kehitaman dan tampak agak
bengkak
- Pada kaki kiri dialasi dengan
underpad
- Klien tampak meringis kesakitan
saat kakinya digerakkan dan
dipegang
DS: Kerusakan integritas Emboli
- Klien mengatakan bahwa pada
22 kulit
tiga minggu yang lalu kaki kiri
April mengalami kemerahan seperti Menyumbat pembuluh
benjolan kutil
2019 darah
- Klien mengatakan saat ini kaki
kirinya terasa sakit dan tampak
kehitaman hingga telapak kaki Suplai darah dan O2
DO: turun
- Kaki kiri klien tampak bengkak-
bengkak kehitaman dan terdapat
bula-bula kemerahan Metabolisme anaerob
- Kaki kanan klien tampak bengkak
dan berwarna merah kehitaman
Timbul bula dan lesi

Rusaknya jaringan dan

kulit

Kerusakan integritas
jaringan
DS: Gangguan Mobilitas Emboli
- Klien kiri mengatakan bahwa kaki
22 Fisik
tidak dapat digerakkan
April - Klien mengatakan bahwa klien Menyumbat pembuluh
2019 tidak dapat berjalan karena kaki darah
terasa sakit
DS:
- Klien tampak bedrest Suplai darah dan O2
- Klien tampak tidak dapat
menggerakkan kaki kirinya turun
- Saat klien mencoba
menggerakkan kakinya klien
tampak meringis menahan sakit Iskemik
- Kekuatan otot:
5 5
Penurunan energi
5 2

Penurunan kekuatan otot

 Gangguan mobilitas fisik

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Tgl No. Dx Diagnosis Keperawatan
22 april 1 Nyeri akut berhubungan dengan penurunan sirkuasi arteri
2019 2 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan inflamasi jaringan
3 Gangguan mobilitas fisik berhungan dengan kelemahan ekstremitas bawah

TUJUAN, KRITERIA HASIL, DAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tgl No. Dx Tujuan & Kriteria hasil Intervensi Rasional
22April 1 Tujuan : 1. Nilai tingkat nyeri pada 1. Terputusnya
2019 Setelah dilakukan klien menggunakan alat kontinuitas jaringan dan
tindakan keperawatan 1x pengukur nyeri, seperti terjadinya spasme otot
24 jam, klien dapat skala penilaian numerik pada area yang
menyatakan rasa nyeri dari 0-10. mengalami fraktur
yang dirasakan berkurang 2. Menanyakan klien memicu seberapa berat
Kriteria hasil : tentang munculnya rasa nyeri yang muncul.
- klien dapat mengontrol nyeri secara rutin 2. Nyeri akut harus dinilai
nyeri 3. Jelaskan kepada klien dengan andal saat
- klien mampu tentang pendekatan istirahat (penting untuk
menyatakan rasa nyeri manajemen rasa nyeri. mengukur
berkurang 4. Ajarkan penggunaan kenyamanan).
-klien tampak tenang dan Teknik nonfarmakologi 3. Pemahaman klien
rileks distraksi maupun tentang perawatan dan
relaksasi nafas dalam. peran klien dalam
5. Atur posisi tidur yang menangani rasa nyeri.
nyaman bagi klien. 4. Tarik nafas dalam dapat
6. Observasi reaksi non- menghirup oksigen
verbal dari nyeri. secara adekuat sehingga
 7. Monitor vital sign dapat merelaksasikan
sebelum dan sesudah otot-otot
pemberian obat 5. Posisi yang nyaman
analgesic. dapat menurunkan
8. Kolaborasi dengan tim nyeri.
medis lain dalam 6. Nyeri dapat
tindakan pembedahan memperngaruhi
emosional klien.
Ekspresi yang
ditampakkan oleh klien.
7. Obat analgesik dapat
mempengaruhi kerja
jantung dan fungsi
respirasi
8. Bertujuan untuk
memperbaiki keadaan
pasien yang semakin
memburuk
2
Setelah dilakukan 1. Bina hubungan saling 1. untuk menjalin
tindakan keperawatan percaya komunikasi yang baik
1x24 jam jaringan 2. Jaga kebersihan kulit 2. Menjaga kebersihan
integritas kulit kembali agar luka tetap bersih luka menghindari
normal dan kering infeksi pada area luka
Kriteria hasil : 3. Mobilisasi pasien 3. Bertujuan untuk
- Tidak ada tanda-tanda setiap dua jam sekali mencegah terjadinya
kemerahan pada kulit 4. Membersihkan, kekakuan otot
- Tidak ada tanda-tanda merawat dan memantau padapasien
odema pada jaringan kulit untuk meningkatkan 4. Bertujuan
-Tidak terdapat luka pada proses penyembuhan mempercepat proses
kulit pada luka penyembuhan pada
5. Berikan kompres pada luka
area luka menggunakan 5. Untuk memberikan
cairan NS rasa dingin pada luka
dan mengurangi rasa
nyeri
3
1. Bina hubungan saling 1. Untuk menjalin
Setelah dilakukan percaya komunikasi yang baik
tindakan keperawatan
 1x24 jam klien mampu 2. Kaji kemampuan 2. Untuk mengetahui
menggerakan anggota pasien dalam kemampuan pasien
ekstremitas fisik secara mobilisasi dalam melakukan
terarah 3. Dampingin dan bantu mobilisasi
Kriteria Hasil : pasien saat mobilisasi 3. Untuk memenuhi
- Klien mampu memenuhi dan pemenuhan ADLs kebutuhan aktivitas
kebutuhan aktivitasnya 4. Ajarkan pasien pasien
secara mandiri bagaimana merubah 4. Untuk mengurangi
- Klien mampu posisi resiko cedera pada
menggerakkan anggota 5. Ajarkan pasien tentang pasien
tubuhnya secara terarah teknik ambulasi 5. Bertujuan untuk
melati pasien dalam
melakukan ambulasi
secara mandiri
maupun bantuan

IMPLEMENTASI
No. Dx Tgl Waktu Implementasi TT
1 22 April 19.00 1. Menilai tingkat nyeri pada klien menggunakan
2019 alat pengukur nyeri, seperti skala penilaian
numerik dari 0-10.
2. Menanyakan klien tentang munculnya rasa nyeri
secara rutin
3. Menjelaskan kepada klien tentang pendekatan
manajemen rasa nyeri
4. Mengajarkan penggunaan Teknik
nonfarmakologi distraksi maupun relaksasi nafas
dalam
5. Mengatur posisi tidur yang nyaman bagi klien
6. mengobservasi reaksi non-verbal dari nyeri
7. Memonitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian obat analgesic.
8. Berkolaborasi dengan tim medis lain dalam
tindakan pembedahan
2 22 April 19.30
2019 1. Membina hubungan saling percaya
2. Menjaga kebersihan kulit agar luka tetap bersih
dan kering dan tidak menimbulkan infeksi
3. Memobilisasi pasien setiap dua jam sekali supaya
tidak terjadi kekakuan pada otot
 4. Membersihkan, merawat dan memantau untuk
meningkatkan proses penyembuhan pada luka
5. Memberikan kompres pada area luka
menggunakan cairan NS
3 22 April 19.00
2019 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
2. Mendampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan
pemenuhan ADLs
3. Mengajarkan pasien bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika di perlukan
4. Mengajarkan pasien tentang teknik ambulasi

EVALUASI
No. Dx Tgl Waktu Evaluasi TT
1 22 April 22.00 S: P: pasien mengatakan masih nyeri pada kaki
2019 sebelah kiri
Q: pasien mengatakan nyeri terasa saat dibuat
gerak
R: pasien mengatakan terasa cenat-cenut berkurang
S: pasien mengatakan nyeri terasa pada skala 5 dari
tabel skala nyeri 0-10
T: pasien mengatakan nyeri terus-menerus

O: - pasien tampak meringis kesakitan

- Pasien tampak memegangi kakikirinya
- Kaki liri tampak bengkak dan kemerahan
- Pada kaki kiri di alasi dengan underped untuk
di lakukan kompres dingin
- Klien sedikit meringis kesakitan saat di
gerakkan
A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi

22 April S: klien mengatakan bahwa kakinya masih terasa

2019 bengkak dan kemerahan
2
O : - kaki klien tampak bengkak dan kemerahan
- Kaki klien terdapat bula-bula kemerahan
 A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

22 April S: - klien mengatakan kakinya sedikit bisa bisa di

2019 gerakkan walaupun masih terasa sakit
- Klien mengatakan tidak bisa berjalan karena
3 sakit
O: klien tampak bedrest
Klien sedikit bisa menggerakkan kaki walaupun
terasa sakit
Klien meringis kesakitan
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi