LAPORAN KEGIATAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

GUILAIN BARRE SYNDROM (GBS) DI UNIT GAWAT DARURAT RS DR. SAIFUL

ANWAR MALANG

OLEH:

FERDINAN ADI N 161408/3B WIWIN KRISJAYANTI 161422/3B

FEBY ALFIANTI 161407/3B SITI NUR AZIZAH 161419/3B
GABRIELA VANICHA A. K 161410/3B STEFANI SYULINDA L 161420/3B
IDA PARWATI 161411/3B THEODORUS Y. W. P 161421/3B
MAHARANI SELVI ARICANDI P 161418/3B
161412/3B YOLANDA 161418/3B
MARTA INDAH T. R 161413/3B YOSUA AREMATEA 161424/3B
M. WAHYU M. N 161388/3A EVALDO RAHMA S. K. P 161378/3A
NATALIA WP 161394/3B ROSI FITRIANA L
REIDITA RESTUNING H 161415/3B 161405/3B
RINDI AMBARWATI 161416/3B

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANTI WALUYA MALANG
T.A 2018/2019
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT NON TRAUMA TERHADAP

NN. W DENGAN GUILAIN BARRE SYNDROM DI INSTALASI GAWAT DARURAT
RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG

Oleh :
Mahasiswa D3 Keperawatan Panti Waluya Malang

Laporan Asuhan Keperawatan Gawat Darurat ini telah disetujui :

Malang, April 2019

Mengetahui,

Pembimbing Klinik Pembimbing Instansi

(______________________) (______________________)
NIP. _________________ NIP. __________________
 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Non-Trauma

Tanggal masuk : 03 Mei 2019 Nama Px : Nn. W

Tanggal Pengkajian : 06 Mei 2019 Usia : 19 tahun
No. Register : 11436XXX

PRIMARY ASSESSMENT & RESUSCITATION

Cara datang ke IGD: Kategori Triage:

Berjalan P1
√ Dengan ambulans √ P2
Dengan polisi P3
Kendaraan pribadi P0

Tanda-tanda Vital
TD : 124/74 mmHg
N : 68x/menit
RR : 24x/menit
S : 36,50 C
SpO2 : 96% dengan O2 Nasal Kanul 2-4 lpm
GCS: (E=4, V=5, M=6)

Data Subjektif
Keluhan utama :
Pasien mengatakan lemas pada kakinya

Riwayat Alergi: Riwayat Penyakit Sekarang:

Keluarga mengatakan tidak mempunyai riwayat
alergi.
Keluarga mengatakan klien pernah di rawat di RS
Hasta Kepanjen pada tanggal 22-26 April 2019
dengan sakit demam berdarah. Saat ingin BAK pada
tanggal 30 April 2019 dini hari, klien mengeluh
kedua tangan dan kaki merasa kesemutan hebat
setinggi lutut, mendadak sulit digerakkan dimulai
dari kedua kaki dan tidak kuat menumpu tubuh, lalu
klien di bawa di RS Wava. Selama perawatan, klien
merasa keadaannya tidak membaik dan rasa
kesemutan di kaki berubah menjadi rasa tebal.
Keluarga mengatakan sebelum klien mengeluhkan
kakinya sulit digerakan, klien sempat merasakan
pusing hebat dan saat perjalanan ke RSSA klien
mengalami muntah muntah + 7 kali yang diikuti
dengan kelemahan kedua kaki dan Sesak Nafas.
Klien kemudian di rujuk ke RSSA Malang pada
tanggal 3 Mei 2019 jam 00.30 dan dilakukan
pengkajian oleh dokter di triage dan dokter
menyarankan klien untuk dimasukan di P2 dengan
temuan
Airway = Paten.
Breathing = RR=24x/menit, Nafas Spontan, Dada
 Simetris, Irama Vesikuler,
Circulation =Akral hangat, CRT < 2 detik, Nadi
68x/menit
Disability = Alert
Saat dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
didapatkan hasil TD: 124/78 mmHg, N: 68x/menit
RR: 24x/menit, S: 36,50 C, SpO2 : 96% O2 nasal
kanul 3 lpm. Pada jam 23.34 GCS pasien turun 2, x,
1 dan langsung dipindahkan ke P1. Saat di P1 klien
diberikan ventilator P-SIMV dan diberikan bolus
lanxoprazole 60 mg melalui IV dan lanzoprazole di
drip 30 mg dalam NaCl 0,9 % dalam 16 tpm. Klien
mendapatkan diet TKTP 6 x 100 cc/hari dan
dilakukan tindakan suction secara berkala. Dan
mendapatkan terapi obat midazolame 1,5 mg ,
fentanil 100 mg dan klien terpasang ETT no 7,5 cm.

Data Objektif:

Airway  Paten
 Tidak paten

Temuan lainnya:
Tindakan resusitasi: pasien terpasang ventilator dan ETT no 7,5 saat dilakukan
pengkajian. Mode ventilator : P-SIMV 15x, PC 12 cmH2o, PEEP 70 cmH2o FiO2 40%
Breathing Penggunaan otot bantu pernafasan: Irama pernafasan:
 Ya  Reguler
 Tidak  Ireguler
Kedalaman respirasi: Kesimetrisan gerak:
 Dangkal  Simetris
 Dalam  Asimetris

Temuan lainnya: -
Tindakan resusitasi: pasien terpasang ventilator dan ETT no 7,5 saat dilakukan
pengkajian. Mode ventilator : P-SIMV 15x, PC 12 cmH2o, PEEP 70 cmH2o FiO2 40%
Circulation  Anemis Nadi:
 Pucat  Kuat
 Keringat dingin  Lemah
 Sianosis  Reguler
 Jaundice  Ireguler

Keterangan : nadi radialis kanan dan kiri teraba kuat dan regular, nadi dorsalispedis
kanan teraba pelan dan regular, nadi dorsalispedis kiri teraba sangat lemah dan
regular.
Tindakan resusitasi : cairan NaCl 0,9% 20 tpm, dan diberikan bolus Omeprazole
1x40mg melalui IV dan midazolame 1,5 mg , fentanil 100 mg

Disability Temuan:
- GCS = Undersedasi
Tindakan resusitasi: -
Exposure/environmental Temuan: -
control
Tindakan resusitasi:menutup tirai untuk menjaga privasi klien dan menganjurkan hanya 1
keluarga untuk menjaga klien didalam.
SECONDARY ASESSMENT±
Full Set Vital Sign Tekanan darah = 124/69mmHg
Suhu = 36, 60C
Respirasi = 22x/menit
Nadi = 86x/menit
Saturasi = 98% dengan ventilator
GCS: Undersedasi
Family presence Keluarga selalu mendampingi klien mulai dari triage sampai dengan
masuk ke IGD P1, keluarga selalu mendukung klien agar klien bisa
sembuh
Focused adjunct Tindakan pemasangan kateter ukuran 16, produksi urin ± 300 cc, warna
kuning jernih dan terpasang NGT ukuran 16
Give Comfort Measure Saat tindakan tirai ditutup untuk menjaga kenyamanan pada pasien

History & Head to Toe Asessment

Riwayat pengobatan Keluarga mengatakan bahwa klien pernah berobat di beberapa mantri terdekat
tapi tidak kunjung sembuh, akhirnya klien memberi obat salep sendiri, klien lupa
nama salep.
Riwayat penyakit dahulu Keluarga mengatakan bahwa klien sering mengeluh kesemutan di tangan dan
kaki selama setahun terakhir.
Riwayat penyakit keluarga Keluarga mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga

1. Rambut dan kulit : Inspeksi : Persebaran rambut merata, rambut hitam, rambut bersih.
kepala
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, benjolan, luka di kepala.

2. Kulit dan kuku :  Clammy skin CRT= kembali dalam ≤2 detik

 Clubbing finger
 Sianosis
Temuan :
Pada kedua kaki tidak ada bekas luka
Akral hangat
Pada kedua kaki tidak ada odema
3. Mata : Letak mata: Pupil: Refleks cahaya=
 Simetris  Isokor /
 Asimetris  Anisokor
Eksothalmus:
 Ya
 Tidak

4. Hidung : Lubang hidung: Perdarahan:

 Simetris  Asimetris  Ya  Tidak

5. Telinga : Posisi: Pendengaran: Gendang telinga: Kelenjar limfe:

 Simetris  Normal  Utuh  Normal
 Asimetris  Menurun  Sobek  Membesar
 Tinitus Ket: Ket:

6. Mulut : Sianosis: Mukosa mulut: Gigi: Tonsil= tidak dapat

 Ya  Normal  Lengkap dikaji
 Tidak  Kering  Tidak lengkap Lidah:
Bau mulut:  Hipersalivasi Gusi:  Ditengah
  Ya Bicara:  Normal  Jatuh ke
 Tidak  Normal  Perdarahan belakang
Ket: pasien dalam  Pelo
kondisi tidak sadar Ket: pasien tidak
dapat berbicara
karena pasien
undersedasi dan
terpasang ETT

7. Leher : Kelenjar limfe: Kelenjar tiroid: Deviasi trakhea: Distensi vena:

 Normal  Normal  Ada  Ada
 Pembesaran  Pembesaran  Tidak ada  Tidak ada
Ket: Ket: Ket: Ket:

8. Dada : Bentuk dada: Paru-paru: Jantung:

 Normal Suara nafas tambahan: Bunyi jantung tambahan:
 Barrel chest  Ada  Ada
 Pigeon chest  Tidak ada  Tidak ada
Ket: Ket: Ronchi Ket: -
-
-
Payudara: + Ictus cordis:
 Simetris +  Tampak
 Asimetris +  Tidak tampak
Produksi abnormal Ket:
Taktil fremitus:
 Ada  Sama
 Tidak ada  Tidak sama
Ket: Ket:

9. Perut : Bentuk abdomen: Bising usus: Perkusi: Nyeri tekan:

 Supel  Normal  Timpani  Ada
 Distensi  Meningkat  Hipertimpani  Tidak ada
Ket:  Menurun Ket: Ket:
Ket: pasien dalam
tkondisi undersedasi Pembesaran hepar:
 Ada
 Tidak ada
Ket:

10. Ekstremitas : Kelengkapan jari: Kelainan bentuk Pitting oedema: Kekuatan otot:
 Normal kaki:  Ada 1 1
 Lebih dari  Ada  Tidak ada
normal  Tidak ada Ket: 1 1
 Kurang dari Ket:
normal Tidak ada kelainan
Ket: bentuk pada kedua Refleks abnormal: Ket:
kaki  Ada Klien tidak sadar
 Tidak ada
Ket:
Tidak terdapat Suhu akral:
refleks pada kedua  Hangat
kaki.  Dingin
Ket: Ektremitas
atas : Hangat,
Ekstremitas bawah
kiri : Hangat
 Ekstremitas bawah
kanan : Hangat

11. Genetalia : Perdarahan abnormal: Keputihan abnormal:

 Ada  Ada
 Tidak ada  Tidak ada
Ket: Ket:
Terpasang kateter ukuran 16, produksi urin
300 cc, warna urin kuning jernih.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

06-05-2019
Hematologi
Darah lengkap
Jumlah leukosit 12,7 4-11 10^3/ul
Jumlah eritrosit 4,04 4.5-5.5 10^6/ul
Hemoglobin 12,7 13-17 g/dl
Hematokrit 35,4 40-50%
Jumlah trombosit 301 150-400 10^3/ul
Hitung jenis
Neutrophil 73.3 50-70%
Limfosit 13.1 20-40%
Monosit 12.8 2-8%
Eosinophil 0.6 1-3%
Basophil 0.2 0-1%
Jumlah Neutrophil 9.02 1.5-7 10^3/ul
Jumlah Limfosit 1.61 1-3.7 10^3/ul
Jumlah Monosit 1.57 0.16-1 10^3/ul
Jumlah Eosinophil 0.07 0-0.8 10^3/ul
Jumlah Basophil 0.02 0.0.2 10^3/ul
Koagulasi
PPT + APTT
PPT
Kontrol PT 10.70 RNF
Pasien 11.2 11-16 detik
INR 1.03 <1.5
APTT
Kontrol APTT 28.1 RNF
Pasien 33.8 25-38 detik
Kimia Klinik
Faal Hati
AST/SGOT 102 U/L 0-32
ALT/SGPT 173 U/L 0-33
Albumin 4.15 g/dl 3.5-5.5
Kimia Klinik
Elektrolit
Elektrolit Serum
Natrium (Na) 137 mmol/L 136-145
Kalium (K) 4.85mmol/L 3.5-5.0
Klorida (Cl) 111 mmol/L 98-106

06-05-2019
Analisa Gas Darah :
- PH 7,34 7,35-7,45
- PCO2 38,6 mmHg 35-45
- PO2 64,1 mmHg 80-100
-Bikarbonat HCO3 21.,2mmol/L 21-28
- Kelebihan basa(Bt) - 4,7 mmol/L (-3)-(+3)
- Saturasi O2 90,9% >95
- Hb 13,8g/dL
- Suhu 37,0 C
Thorax (4 Mei 2019) Cor : Bentuk dan posisi normal, CTR normal
Aorta : tidak tampak elongasi, dilatasi, kalsifikasi
Trachea : di tengah
Pulmo : corakan vaskular normal. Hilus D/S normal. Tampak inlfiltrat
 suprahillar kiri, paracardia kiri
Sudutcostophrenicus D/S : dome shaped
Sceleton : intak, tidak tampak lesi litik/blastik/garis fraktur
Soft tissue : normal
Kesimpulan : pneumonia,Hemidiafragma kanan letak tinggi
*sertakan hasil pemeriksaan asli

ANALISIS DATA
Tgl Data Masalah Etiologi
6 Mei DS: Gangguan ventilasi Reaksi Autoimun/Imun
DO:
2019 spontan
- Klien tampak sesak nafas
- GCS 3-X-1 Gangguan syaraf perifer
- Kesadaran : Undersedasi dan neuromuskular
- Terdapat sputum kental berwarna
putih kekuningan
- RR : 28x/menit paralisis/kelemahan
- SPO2 : 100% dengan ventilator
- Terdapat suara nafas tambahan
ronchi kelemahan pada otot
-
- pernapasan
+
+
kebutuhan O2 menurun
+
- Analisa Gas Darah
 pH : 7,34 tidak mampu bernapas
 pCO2 : 38,6 mmHg
 pO2 : 64, 1 mmHg spontan
 bikarbonat (HCO3) : 21,2 mmol/L
 kelebihan basa (BE) -4, 7 mmol/L
Ganggguan venitlasi
spontan
6 Mei DS: - Gangguan pertukaran Reaksi Autoimun/Imun
DO:
2019 gas
- Klien tampak sesak nafas
- GCS 3-X-1 Gangguan syaraf perifer
- Kesadaran : Undersedasi dan neuromuskular
- Terdapat sputum berwarna putih
kekuningan
- Analisa Gas Darah paralisis/kelemahan
 pH : 7,34
 pCO2 : 38,6 mmHg
 pO2 : 64, 1 mmHg kelemahan pada otot
 bikarbonat (HCO3) : 21,2
pernapasan
mmol/L
 kelebihan basa (BE) -4, 7
atelektasis paru
mmol/L
 Ronchi
- perubahan membran
- alveolar-kapiler
+
+
 + pertukaran O2 dan CO2
terganggu

Hasil AGD abnormal,

hiperkapnia

Gangguan pertukaran gas

6 Mei DS : - Ketidakefektifan Reaksi Autoimun/Imun

DO ;
2019 bersihan jalan nafas
- Klien tampak sesak nafas
- GCS 3-X-1 Gangguan syaraf perifer
- Kesadaran : Undersedasi dan neuromuskular
- RR : 28.x/menit
- Terdapat suara nafas tambahan
ronchi paralisis/kelemahan
-
- kelemahan otot
+
+ pernapasan
+
- Analisa Gas Darah
penurunan kemampuan
 pH : 7,34
 pCO2 : 38,6 mmHg batuk
 pO2 : 64, 1 mmHg
 bikarbonat (HCO3) : 21,2
peningkatan sekresi
mmol/L
 kelebihan basa (BE) -4, 7 mukus

mmol/L
REFLEKS BATUK? Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas
Tgl No. Dx Diagnosis Keperawatan
6 Mei 1 Gangguan ventilasi spontan b.d kelemehan otot pernapasan
2019 2 Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran alveolar-kapiler
3 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan sekret

Tgl No. Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

Dx
6 Mei 1 Tujuan :
2019
Setelah diberikan tindakan
keperawatan kebersihan mampu
mempertahankan ventilasi yang
adekuat dengan kriteria hasil:
 Respirasi dalam batas normal 16-
20x/menit
 Irama pernapasan teratur
 Kedalaman pernapasan normal
 Suara pernapasan dada normal
 Tidak ada retraksi dinding dada
 Suara nafas vesikuler
 Tidak ada dispnea
 Tidak ada penggunaan otot bantu
pernapasan
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
2. Posisikan pasien untuk mengurangi
dispnea
3. Monitor efek-efek pada oksigenasi
:ABG
4. Auskultasi suara nafas, catat area-area
penurunan atau tidak adanya dan suara
nafas tambahan
5. Mulai dan pertahankan oksigen
tambahan
6. Monitor pernapasan dan status
oksigenasi
7. Kolaborasi dalam pemeberian
bronkodilator sesuai indikasi yang
meningkatkan patensi jalan nafas dan
pertukaran gas

2 Tujuan 1. Monitor tanda-tanda vital

2. Posisikan pasien untuk
Setelah dilakukan tindakan
memaksimalakan ventilasi
keperawatan tidak ada gangguan
3. Observasi respirasi dan status O2
pertukaran gas 4. Observasi adanya sianosis
5. Pertahankan jalan nafas yang paten
Kriteria hasil :
6. Observasi analisa gas darah (AGD)
 TTV dalam batas normal 7. Kolaborasi dengan tenaga medis dalam
 AGD dalam batas normal pemberian obat
 Tidak ada dipsnea
 Mampu mengeluarkan
sekret
 Menunjukkan jalan nafas
yang paten

3 Tujuan : 1. Observasi TTV

2. Auskultasi suara nafas tamabahan
Setelah dilakukan tindakan
3. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea,
keperawatan selama 1x24 jam
suction bila perlu
bersihan jalan nafas kembali efektif 4. Berikan terapi oksigen
5. Posisikan pasien untuk memasikmalkan
Kriteria hasil :
ventilasi
 Jalan nafas kembali efektif
6. Lakukan dan bantu dalam terapi
 Tidak ada suara nafas nebulizer
tambahan 7. Kolaborasi dalam pemberian
 RR kembali normal 16- bronkodilator
20x/menit
 Tidak ada penumpukan
sekret
  Suara nafas vesikuler

IMPLEMENTASI
No. Dx Tgl Waktu Implementasi TT
1 6 Mei 15.00 1. Mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan
2019 melakukan perawatan ETT dan suction dan
15.30 memberikan oksigen menggunakan ventilator
2. Memposisikan pasien dengan posisi semi fowler
untuk mengurangi dispnea
16.00
3. Memonitor oksigenasi :dengan cara
mengobservasi hasil AGB (Analisis Gas Darah
Darah)
16.30 4. Mengauskultasi suara nafas tamabahan pada
lapang paru
5. Monitor pernapasan dan status oksigenasi
6. Kolaborasi dalam pemeberian bronkodilator
17.00
sesuai indikasi dengan pemberian nebulizer
17.30
combivent

1. Memposisikan pasien semi fowler untuk

memaksimalakan ventilasi pasien
2. Mengobservasi saturasi oksigen klien
3. Mengobservasi adanya sianosis dengan mengecek
CRT dan Turgor kulit
2 6 Mei 15.30 4. Mempertahankan jalan nafas yang paten dengan
2019 memberikan posisi head up 30° dan melakukan
16.00 suction
5. Mengobservasi analisa gas darah (AGD)
16.30
6. Kolaborasi dengan tenaga medis dalam pemberian
obat bronkodilator combivent untuk membuka
17.00
jalan napas
 17.30
18.00

3 6 Mei 15.30 1. Mengobservasi TTV klien terutama RR apakah

2019 dalam rentang normal
2. Mengauskultasi adanya suara nafas tambahan
16.00
apakah terdapat ronchi atau wheezing
3. Membersihkan sekret dengan menggunakan
16.30
suction untuk membuka dan mencegah aspirasi
pada jalan napas
17.00 4. Memberikan terapi oksigen dengan O2 tambahan
yang sudah di tentukan.
5. Memberikan posisi head up 30° untuk membuka
jalan napas dan memaksimalkan ventilasi
17.30
6. Kolaborasi dalam pemberian bronkodilator
combivent untuk membuka jalan napas
18.00

EVALUASI
No. Dx Tgl Waktu Evaluasi TT
1 6 Mei 19.00 S: -
2019 O:
- klien masih dalam kondisi keadaan ditirdurkan
(undersedasi)
- Klien bernafas dibantu dengan ventilator mode
P-SIMV
- GCS 3-X-1
- Klien terpasang ETT nomer 7
- RR : 28x/menit
- SPO2 : 100%
- Terdengar suara nafas tambahan ronchi
-
-
+
+
+

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi

2 6 Mei 20.00 S: -
2019 O:
- Klien masih dalam kondisi undersedasi
- Klien tampak terpasang ventilator P-SIMV
- GCS 3-X-1
- Kesadaran : Undersedasi
- Terdapat sputum berwarna putih kekuningan
- Analisa Gas Darah
 pH : 7,38
 pCO2 : 31,4 mmHg
 pO2 : 106,6 mmHg
 bikarbonat (HCO3) : 18, 7 mmol/L
 kelebihan basa (BE) -6, 6 mmol

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
3 6 Mei 21.00 S:-
2019 O:
- Terdapat sputum berwarna putih kekuningan
saat dilakukan suction
- Terdengar suara nafas tambahan ronchi
-
-
+
+
+
- Analisa Gas Darah
 pH : 7,38
 pCO2 : 31,4 mmHg
 pO2 : 106,6 mmHg
 bikarbonat (HCO3) : 18, 7 mmol/L
 kelebihan basa (BE) -6,6 mmol/L
-
A : masalah teratasi sebagaian
P : Lanjutkan intervensi