Surat Permohonan Peminjaman Berkas RM dan

Pernyataan Menjaga Kerahasian Isi Rm

YANG bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Telp :
Instansi :
Jurusan :

Sehubungan dengan keperluan saya untuk.............................................................................................

..................................................................................................................................................................

Maka dengan ini saya mengajukan permohonan peminjaman berkas RM sejumlah ...................berkas

Dan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : setuju / tidak setuju * untuk menjaga
kerahasiaan isi Rekam Medis milik pasien yang akan saya gunakan untuk keperluan tersebut diatas.

Adapun data Rekam Medis yang saya gunakan tercantum dalam lampiran dari surat ini.

Surat ini saya buat dalam keadaan sehat Jasmani dan Rohani serta tanpa adanya unsur paksaan dari
pihak manapun. Demikian surat ini saya buat agar daoat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ket :
* Coret yang tidak perlu

Sleman, ...........................................
Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(........................................................)