KONSEP DASAR TEORI

A. PENGERTIAN
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah cukup
bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain
dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri).
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan (37–42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang
kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada
janin.

B. ETIOLOGI
Sebab terjadinya persalinan sampai kini masih merupakan teori-teori yang
kompleks. Faktor-faktor humoral, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi
uterus, pengaruh syaraf dan nutrisi di sebut sebagai faktor-faktor yang mengakibatkan
persalinan mulai.
Menurut Wiknjosastro (2006) mulai dan berlangsungnya persalinan, antara lain :
1. Teori penurunan hormone.
Penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron yang terjadi kira-kira 1-2
minggu sebelum partus dimulai. Progesteron bekerja sebagai penenang bagi otot-
otot uterus dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul
his bila kadar progesteron turun.
2. Teori plasenta menjadi tua
Villi korialis mengalami perubahan-perubahan, sehingga kadar estrogen dan
progesteron menurun yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah, hal ini akan
menimbulkan kontraksi rahim.
3. Teori berkurangnya nutrisi pada janin
Jika nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi akan segera di keluarkan.
4. Teori distensi rahim
Keadaan uterus yang terus menerus membesar dan menjadi tegang mengakibatkan
iskemia otot-otot uterus. Hal ini mungkin merupakan faktor yang dapat menggangu
sirkulasi uteroplasenter sehingga plasenta menjadi degenerasi
5. Teori iritasi mekanik
Tekanan pada ganglio servikale dari pleksus frankenhauser yang terletak di
belakang serviks. Bila ganglion ini tertekan, kontraksi uterus akan timbul.
6. Induksi partus (induction of labour)
Partus dapat di timbulkan dengan jalan :
a) Gagang laminaria: beberapa laminaria di masukkan dalam kanalis
servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser.
b) Amniotomi: pemecahan ketuban.
c) Oksitosin drips: pemberian oksitosin menurut tetesan infuse.
C. PATHWAY
Kehamilan (37-42 minggu)

Tanda-tanda permulaan persalinan

(kala pendahuluan)

Tanda-tanda inpartus

Proses persalinan

Kala I Kala II Kala III Kala IV

Fase Laten Fase aktif Primi :1-2,5 jam
3 cm
7-8 jam
Penurunan Hormon Tuanya placenta Penekanan kepala janin Distensi rahim
Estrogen & progesteron
1-2 mgg prepartus
↓
Penurunan estrogen Pergeseran ganglion servikal Iskemia otot rahim
& progesterone ↓
Kekejangan pembuluh darah Gg.sirkulasi Utero placenta
↓
Nyeri ← His/Kontraksi rahim
↓
Gg.rasa nyaman

Partus → Kerja jantung ↑ → Respirasi ↑

↓ ↓
Kelelahan lelah
↓ ↓
Post Partum Co2 menurun Pola napas tak efektif
↓

Nyeri perineum post Perdarahan Ketuban Keruh

Episiotomi ↓ ↓
Resiko gg keseimbangan
Cairan & elektrolit Resiko terjadi infeksi
D. KLASIFIKASI
1. Persalinan Spontan
Persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri, dan melalui jalan lahir.
2. Persalinan Bantuan
Persalinan dengan rangsangan yang dibantu dengan tenaga dari luar, ekstraksi dengan
forcep atau dengan dilakukan sectio sesario.
3. Persalinan Anjuran
Persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya, baru berlangsung setelah pemecahan
ketuban.

E. GEJALA KLINIS
Sebelum persalinan mulai, saat mendekati akhir kehamilanklien mungkin lihat
perubahan tertentu atau ada tanda-tanda bahwa persalinan terjadi tidak lama lagi sekitar 2-
4 minggu sebelum persalinan. Kepal janin mulai menetap lebih jauh kedalam pelviks.
Tekanan pada diafragma berkurang seperti memperingan berat badan bayi dan
memungkinkan ibu untuk bernapas lebih mudah, akan lebih sering berkemih, dan akan
lebih bertekan pada pelviks karena bayi lebih rendah dalam pelviknya.
1. Persalinan Palsu
Terjadi lightening
Menjelang minggu ke–36 pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri karena
kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan :
a. Kontraksi Braxton hicks
b. Ketegangan dinding perut
c. Ketegangan ligamentum rotandum
d. Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah
Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil :
a. Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang
b. Dibagian bawah terasa sesak
c. Terjadi kesulitan saat berjalan
d. Sering miksi (beser kencing)
 · Terjadinya His permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks
dikemukan sebagi keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu terjadi
karena perubahan keseimbangan estrogen,progesterone, dan memberikan
kesempatan rangsangan oksitosin.
Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone
makin berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang
lebih seringb sebagai his palsu.
Sifat his permulaan ( palsu )
a. Rasa nyeri ringan di bagian bawah
b. Datangnya tidak teratur
c. Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda
d. Durasinya pendek
e. Tidak bertambah bila beraktifitas

2. Persalinan Sejati
Terjadinya His persalinan , His persalinan mempunyai sifat :
a. Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan
b. Sifatnya teratur,interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar
c. Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
d. Makin beraktifitas ( jalan ) kekuatan makin bertambah
Pengeluaran Lendir dan darah ( pembawa tanda ), Dengan his persalinan terjadi
perubahan pada serviks yang menimbulkan :
a. Pendataran dan pembukaan
b. Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis
lepas
c. Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah

Pengeluaran Cairan.

Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran

cairan . Sebagian ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan
pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan laboratorium :
b. Darah Lengkap ( hemoglobin dan hematokrit )
c. Golangan darah
d. Urinalisis Glukosa dan protein
e. Untuk pasien yang tidak pernah melakukan perawatan antenatal harus
dilakukan pemeriksaan: Syphilis ( VDRL/RPR ), Hepatitis B, HIV.
b. Kardiotokografi (CTG) atau juga disebut Fetal Monitor merupakan salah satu alat
elektronik yang digunakan untuk tujuan melakukan pemantauan kesejahteraan dan
kondisi kesehatan janin. Pemeriksaan umumnya dapat dilakukan pada usia kehamilan
7-9 bulan dan pada saat persalinan. Pemeriksaan CTG diperoleh informasi berupa
signal irama denyut jantung janin (DJJ), gerakan janin dan kontraksi rahim. Yang
diperiksa dengan kardiotokografi adalah :
1) Gerak nafas janin,gerak janin, tonus janin
2) Kelainan bentuk tubuh, letak, biometri janin
3) Taksiran BB dan umur kehamilan\Jumlah cairan amnion, keadaan dan
letak placenta
4) Pola denyut jantung janin dan EKG
Pemeriksaan CTG biasanya dilakukan pada kehamilan resiko tinggi.

G. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN

1. Power / Tenaga
Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang dihasilkan oleh kontraksi
dan retraksi otot-otot rahim. Gerakan memendek dan menebalotot-otot rahim yang
terjadi sementara waktu disebut kontraksi. Kontraksi ini terjadi diluar sadar sedangkan
retraksi mengejan adalah tenaga kedua (otot-otot perut dan diafragma) digunakan
dalam kala II persalinan. Tenaga dipakai untuk mendorong bayi keluar dan
merupakan kekuatan ekspulsi yang dihasilkan oleh otot-otot volunter ibu.

2. Passages/Lintasan
Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina sebelum dilahirkan
untuk dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula tahanan atau resisten yang
ditimbulkan oleh struktur dasar panggul dan sekitarnya.
 3. Passanger
Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang paling penting
(karena ukurannya paling besar) adalah kepala janin selain itu disertai dengan plasenta
selaput dan cairan ketuban atau amnion.

4. Psikologis
Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak tepenuhi paling
tidak sama seperti kebutuhan jasmaninya. Prognosis keseluruhan wanita tersebut yang
berkenan dengan kehadiran anaknya terkena akibat yang merugikan.

H. KOMPLIKASI
a. Persalinan lama
b. Perdarahan pasca persalinan
c. Malpresentasi dan malposisi
d. Distosia bahu
e. Distensi uterus
f. Persalinan dengan parut uterus
g. Gawat janin
h. Prolapsus tali pusat
i. Demam dalam persalinan
j. Demam pasca persalinan

I. PENATALAKSANAAN
1. Kala I
a. Diagnosis
Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan
kontraksi terjadi tertur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik.
b. Penanganan
1) Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah ,ketakutan dan
kesakitan
2) Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan;
lakukan perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan dll.
3) Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan
 4) Menjelaskan kemajuan persalinan dan perugahan yang terjadi serta prosedur
yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan
5) Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya setelah
buang air besar/kecil.
6) Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara :
gunakan kipas angina/AC, Kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi
sebelumnya.
7) Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi berikan cukup
minum
8) Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin

c. Pemeriksaan Dalam
Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama kala I pada
persalinan dan setelah selaput ketuban pecah. Gambarkan temuan-temuan yang
ada pada partogram.
Pada setiap pemeriksaan dalam catatlah hal-hal sebagai berikut :
1) Warna cairan amnion
2) Dilatasi serviks
3) Penurunan kepala (yang dapat dicocokkan dengan pemeriksaan luar)
Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama mungkin
diagnosis in partu belum dapat ditegakkan . Jika terdapat kontraksi yang
menetap periksa ulang wanita tsb setelah 4 jam untuk melihat perubahan pada
serviks. Pada tahap ini jika serviks terasa tipis dan terbuka maka wanita tersebut
dalam keadaan in partu jika tidak terdapat perubahan maka diagnosanya adalah
persalinan palsu.

Pada kala II lakukan pemriksaan dalam setiap jam

a) Kemajuan Persalinan dalam Kala I

Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada
persalinan Kala I :
1) Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekwensi
dan durasi
2) Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama
persalinan
 3) Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin

Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang kurang baik pada

persalinan kala I :
1) Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten
2) Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam
selama persalinan fase aktif
3) Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin

b) Kemajuan pada kondisi janin

i. Jika didapati denyut jantung janin tidak normal ( kurang dari 100 atau
lebih dari 180 denyut permenit ) curigai adanya gawat janin
ii. Posisi atau presentasi selain aksiput anterior dengan verteks fleksi
sempurna digolongkan kedalam malposisi atau malpresentasi
iii. Jika didapat kemajuan yang kurang baik atau adanya persalinan lama
tangani penyebab tersebut.

c) Kemajuan pada kondisi Ibu

Lakukan penilaian tanda-tanda kegawatan pada Ibu :
i. Jika denyut ibu meningkat mungkin ia sedang dalam keadaan dehidrasi
atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau I.V. dan
berikan anlgesia secukupnya.
ii. Jika tekanan darah ibu menurun curigai adanya perdarahan
iii. Jika terdapat aseton didalam urin ibu curigai masukan nutrisi yang
kurang segera berikan dektrose I.V.

2. Kala II
a) Diagnosis
Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk
memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di
vulva dengan diameter 5 – 6 cm.
b) Penanganan
 i. Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan :
mendampingi ibu agar merasa nyaman,menawarkan minum,
mengipasi dan memijat ibu
ii. Menjaga kebersihan diri
iii. Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu
iv. Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau
ketakutan ibu
v. Mengatur posisi ibu
vi. Menjaga kandung kemih tetap kosong
vii. Memberikan cukup minum

c) Posisi saat meneran

i. Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman
ii. Ibu dibimbing untuk mengedan selama his, anjurkan kepada ibu
untuk mengambik nafas
iii. Periksa DJJ pada saat kontraksi dan setelah setiap kontraksi untuk
memastikan janin tidak mengalami bradikardi (< 120)

d) Kemajuan persalinan dalam Kala II

Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan
kala II:
i. Penurunan yang teratur dari janin di jalan lahir
ii. Dimulainya fase pengeluaran
Temuan berikut menunjukkan yang kurang baik pada saat persalinan
tahap kedua
i. Tidak turunnya janin dijalan lahir
ii. Gagalnya pengeluaran pada fase akhir

e) Kelahiran kepala Bayi

i. Mintalah ibu mengedan atau memberikan sedikit dorongan saat
kepala bayi lahir
ii. Letakkan satu tangan kekepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat
iii. Menahan perineum dengan satu tangan lainnya jika diperlukan
 iv. Mengusap muka bayi untuk membersihkannya dari kotoran
lendir/darah

Periksa tali pusat:

i. Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan terlihat longgar selipkan
tali pusat melalui kepala bayi
ii. Jika lilitan pusat terlalu ketat tali pusat diklem pada dua tempat
kemudian digunting diantara kedua klem tersebut sambil
melindungi leher bayi.

d) Kelahiran Bahu dan anggota seluruhnya

i. Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya
ii. Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi
iii. Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu depan
iv. Lakukan tarikan lembut ke atas untuk melahirkan bahu belakang
v. Selipkan satu tangan anda ke bahu dan lengan bagian belakang
bayi sambil menyangga kepala dan selipkan satu tangan lainnya ke
punggung bayi untuk mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya
vi. Letakkan bayi tersebut diatas perut ibunya
vii. Secara menyeluruh, keringkan bayi, bersihkan matanya dan nilai
pernafasan bayi.
viii. Jika bayi menangis atau bernafas ( dada bayi terlihat naik turun
paling sedikit 30x/m ) tinggalkan bayi tsb bersama ibunya
ix. Jika bayi tidak bernafas dalam waktu 30 detik mintalah bantuan
dan segera mulai resusitasi bayi
x. Klem dan potong tali pusat
xi. Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan memiliki kontak kulit dengan
kulit dada si ibu.
xii. Bungkus dengan kain yang halus dan kering, tutup dengan selimut
dan pastikan kepala bayi terlindung dengan baik untuk
menghindari hilangnya panas tubuh.
3. Kala III
a. Manajemen Aktif Kala III
i. Pemberian oksitosin dengan segera
ii. Pengendalian tarikan tali pusat
iii. Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir
b. Penanganan
Memberikan oksitosin untuk merangsang uetrus berkontraksi yang juga
mempercepat pelepasan plasenta :
i. Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran bayi
ii. Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau
susukan bayi guna menghasilkan oksitosin alamiah atau memberikan
ergometrin 0,2 mg. IM.

Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara :

i. Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis pubis.
Selama kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerakan
dorso kranial – kearah belakang dan kearah kepala ibu.
ii. Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm didepan
vulva.
iii. Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat
(2-3 menit)
iv. Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang
terus-menerus dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterus.
v. PTT hanya dilakukan selama uterus berkontraksi
vi. Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan tangan
atau klem pada tali pusat mendekati plasenta lepas, keluarkan dengan
gerakan ke bawah dan ke atas sesuai dengan jalan lahir. Kedua tangan
dapat memegang plasenta dan perlahan memutar plasenta searah
jarum jam untuk mengeluarkan selaput ketuban.
vii. Segera setelah plasenta dan selaput ketubannya dikeluarkan masase
fundus agar menimbulkan kontraksi.
viii. Jika menggunkan manajemen aktif dan plasenta belum juga lahir
dalam waktu 15 menit berikan oksitosin 10 unit Im. Dosis kedua
dalam jarak waktu 15 menit dari pemberian oksitosin dosis pertama.
 ix. Periksa wanita tersebut secara seksama dan jahit semua robekan pada
serviks atau vagina atau perbaiki episotomi.

4. Kala IV

a) Diagnosis

Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu
dan bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa – sio ibu
melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedang menyesuaikan diri dari dalam
perut ibu ke dunia luar.

b) Penanganan
i. Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30
menit selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat masase uterus
sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi otot uterus akan
menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan .
ii. Periksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan setiap 15
menit pada jam I dan setiap 30 menit selama jam II
iii. Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu
makanan dan minuman yang disukainya.
iv. Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan
kering
v. Biarkan ibu beristirahat
vi. Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan
bayi
vii. Bayi sangat siap segera setelah kelahiran
viii. Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun,pastikan ibu dibantu
karena masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan.
ix. Ajari ibu atau keluarga tentang :
x. Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi
xi. Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi
 I. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
a. Anamnesa
 Nama, umur, dan alamat
 Gravida dan para
 Hari pertama haid terakhir (HPHT)
 Riwayat alergi obat
 Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami selama kehamilan
seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah gerakan bayi masih terasa,
apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya, cairan warnanya apa? Kental/
encer? Kapan pecahnya? Apakah keluar darah pervagina? Bercak atau darah
segar? Kapan ibu terakhir makan dan minum? Apakah ibu kesulitan
berkemih?
 Riwayat kehamilan sebelumnya
 Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan
 Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau nyeri
epigastrium)
 Pemeriksaan fisik
 Tunjukkan sikap ramah
 Minta mengosongkan kandung kemih
 Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna
konjungtiva, kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh
 Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk
akurasi lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.
 Pemeriksaan abdomen
 Menentukan tinggi fundus
 Kontraksi uterus

b. Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya kontraksi

 Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)
 Menentukan presentasi (bokong atau kepala)
 Menentukan penurunan bagian terbawah janin
  Pemeriksaan dalam
 Nilai pembukaan dan penipisan serviks
 Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk rongga panggul
 Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.

2. Diagnosa keperawatan

a) Nyeri akut berhubungan dengan penekanan presentasi janin atau kontraksi

uterus selama persalinan

3. Perencanaan

No DX Tujuan & Kriteria INTERVENSI RASIONAL

Keperawatan Hasil
1 Nyeri akut Setelah diberikan 1. Kaji kontraksi uterus 1. Untuk mengetahui
berhubungan asuhan keperawatan dan kemajuan
dengan selama 1x 20 menit ketidaknyamanan persalinan dan
penekanan diharapkan klien (awitan, frekuensi, ketidaknyamanan
presentasi janin dapat durasi, intensitas, yang dirasakan ibu
atau kontraksi mengendalikan nyeri dan gambaran
uterus selama berkurang dengan ketidaknyamanan).
persalinan Kriteria Hasil: 2. Kaji tentang metode 2. Nyeri persalinan
1. Menyatakan pereda nyeri yang bersifat unik dan
menerima rasa diketahui dan berbeda–beda tiap
nyerinya dialam. individu. Respon
sebagai proses terhadap nyeri
fisiologis sangat tergantung
persalinan budaya,
pengalaman
terdahulu dan serta
dukungan
emosional
termasuk orang
yang diinginkan
(Henderson, 2006)
3. Kaji faktor yang 3. Mengidentifikasi
dapat menurunkan jalan keluar yang
 toleransi terhadap harus dilakukan
nyeri.
4. Kurangi dan 4. Tidak menambah
hilangkan faktor nyeri klien
yang meningkatkan
nyeri.
5. Jelaskan metode 5. Memungkinkan
pereda nyeri yang lebih banyak
ada seperti relaksasi, alternative yang
massage, pola dimiliki oleh ibu,
pernafasan, oleh karena
pemberian posisi, dukungan kepada
obat – obatan ibu untuk
mengendalikan
rasa nyerinya
(Rajan dalam
Henderson, 2006).
6. Lakukan perubahan 6. Nyeri persalinan
posisi sesuai dengan bersifat sangat
keinginan ibu, tetapi individual
ingin di tempat tidur sehingga posisi
anjurkan untuk nyaman tiap
miring ke kiri individu akan
berbeda, miring
kiri dianjurkan
karena
memaksimalkan
curah jantung ibu.
7. Berikan beberapa 7. Bertujuan untuk
teknik meminimalkan
pengendalian nyeri aktivitas simpatis
seperti Relaksasi, pada system
Massage ringan otonom sehingga
ibu dapat memecah
siklus ketegangan-
ansietas-nyeri
2. Kala II

a. Pengkajian
1) Aktivitas /istirahat
 Adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan sendiri/
relaksasi.
 Letargi.
 Lingkaran hitam di bawah mata.
Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara
kontraksi.
2) Integritas Ego
 Respon emosional dapat meningkat.
 Dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat ini klien
terlibat mengejan secara aktif.
3) Eleminasi
 Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan tekanan
uterus.
 Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan.
 Distensi kandung kemih mungkin ada , dengan urine dikeluarkan
selama upaya mendorong.
4) Nyeri/ Ketidak nyamanan
 Dapat merintih/ meringis selama kontraksi.
 Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat.
 Melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum.
 Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong.
 Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 mnt masing-masing dan berakhir
60-90 dtk.
 Dapat melawan kontraksi , khususnya bila tidak berpartisipasi dalam
kelas kelahiran anak.
5) Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan.
6) Keamanan
 Diaforesis sering terjadi
 Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi
 7) Sexualitas
 Servik dilatasi penuh( 10 cm) dan penonjolan 100%
 Peningkatan penampakan perdarahan vagina
 Penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin
 Membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh
 Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
 Crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada
presentasi vertex

2. Diagnosa Keperawatan

Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi ,

dilatasi/ peregangan jaringan , kompresi saraf, pola kontraksi semakin intense
lama, hiperventilasi maternal.

3. Perencanaan
No DX Tujuan & Kriteria INTERVENSI RASIONAL
Keperawatan Hasil
1 Nyeri akut Setelah diberikan 1. Identifikasi derajat 1. Mengklarifikasi
berhubungan asuhan keperawatan ketidak nyamanan kebutuhan
dengan tekanan selama 1x 30 menit dan sumbernya memungkinkan
mekanik pada diharapkan klien intervensi yang tepat
bagian dapat mengontrol 2. Pantau dan catat 2. Memberikan
presentasi rasa nyeri dengan aktivitas uterus pada informasi
dilatasi/ Kriteria Hasil : setiap kontraksi tentangkemajuan
peregangan 1. Mengungka kontinu, membantu
jaringan, identifikasi pola
pkan
kompresi saraf, kontraksi abnormal.
pola kontraksi penurunan 3. Berikan dukungan 3. Informasi tentang
semakin intens dan informasi yang perkiraan kelahiran
nyeri
lama, berhubungan dengan menguatkan upaya
hiperventilasi 2. Menggunak persalinan. yang telah dilakukan
maternal an tehnik berarti.
yang tepat
untuk 4. Anjurkan klien 4. Upaya mengejan
mempertaha untuk mengatur spontan yang tidak
n kan upaya untuk terus menerus
kontrol mengejan. menghindari
nyeri. efeknegatif berkenaan
3. Istirahat denganpenurunan
diantara kadar oksigen ibu dan
kontraksi janin.
5. Posisi yang tepat
5. Bantu ibu untuk dengan relaksasi
memilih posisi memudahkan
 optimal untuk kemajuan persalinan.
mengejan
6. Meningkatkan
6. Kaji pemenuhan kenyamanan,
kandung kemih, memudahkan
kateterisasi bila turunnya janin,
terlihat distensi. menurunkan resiko
trauma kantung
kencing

3. Kala III

a. Pengkajian
1) Aktivitas/istirahat
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
2) Sirkulasi
 Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian
kembali ke tingkat normal dengan cepat.
 Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi.
 Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.

3) Makanan/cairan: kehilangan darah normal 200-300ml.

4) Nyeri/ketidaknyamanan

Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya robekan atau
laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.

5) Seksualitas
Darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari
endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat
memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk
globular.
6) Pemeriksaan fisik
 Kondisi umum ibu: tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu
tubuh), status mental klien.
 Inspeksi: perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah
melahirkan plasenta.
  Palpasi: tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun
sesudah pengeluaran plasenta.

2. Diagnosa Keperawatan
Resiko pendarahan berhubungan dengan penurunan masukan / penggantian
tidak adekuat , kehilangan cairan berlebih.

3. Perencanaan

No DX Tujuan & Kriteria INTERVENSI RASIONAL

Keperawatan Hasil
1 Resiko Setelah diberikan 1. Ajarkan ibu agar 1.Memberi
pendarahan asuhan keperawatan massage sendiri rangsangan pada
berhubungan selama…x...jam fundus uteri. uterus agar
dengan diharapkan tidak berkontraksi kuat
penurunan terjadi kekurangan dan mengontrol
masukan/ volumen cairan perdarahan
penggantian berlebih dengan 2. Pertahankan cairan 2.Mencegah terjadinya
tidak adekuat , Kriteria Hasil: peroral 1,5-2 dehidrasi.
kehilangan 1. Hb/Ht dalam Liter/hari.
cairan berlebih. batas normal 3.Observasi perubahan 3. peningkatan suhu
(12,0-16,0 suhu, nadi, tekanan dapat memperhebat
gr/dL) darah. dehidrasi.
2. Tidak terjadi 4. Periksa ulang kadar 4. penurunan Hb tidak
sianosis Hb/Ht. boleh melebihi 2
gram%/100 dL.

4.Kala IV

a. Pengkajian
1) Aktivitas / Istirahat

Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk

2) Sirkulasi

 Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal

 TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia /

anastesia, atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau
hipertensi karena kehamilan

 Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah), atau
dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum (tanda
hipertensi pada kehamilan)

 Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 – 500 ml

untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria

3) Integritas Ego

 Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau

perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau
kecewa

 Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku

intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut
mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal.

4) Eleminasi

 Hemoroid sering ada dan menonjol

 Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter urinarius
mungkin dipasang

 Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran

urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran.

5) Makanan / Cairan Dapat mengeluh haus, lapar, mual

6) Neurosensori: Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan

menetapnya hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus,
remaja, atau pasien primipara)
 7) Nyeri / Ketidaknyamanan. Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai
sumber misalnya setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan episiotomi,
kandung kemih penuh, atau perasaan dingin / otot tremor dengan “menggigil”

8) Keamanan

 Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)

 Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat

9) Seksualitas

 Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilikus

 Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya
beberapa bekuan kecil

 Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas

 Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara

 Payudara lunak dengan puting tegang

10) Penyuluhan / Pembelajaran. Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk

waktu dan jumlah

11) Pemeriksaan Diagnostik. Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah

lengkap, urinalisis. Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari
temuan fisik.

2. Diagnosa keperawatan

Nyeri akut b/d trauma mekanis atau luka episiotomi, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas
3. Perencanaan

No DX Tujuan & Kriteria INTERVENSI RASIONAL

Keperawatan Hasil
1 Nyeri akut b/d Setelah diberikan 1. Kaji sifat dan derajat 1. Membantu
trauma asuhan keperawatan ketidaknyamanan, jenis mengidentifikasi
mekanis atau selama …x..jam melahirkan, sifat faktor – faktor yang
luka diharapkan klien kejadian intrapartal, memperberat
episiotomi, dapat mengontrol lama persalinan, dan ketidaknyamanan
kelelahan fisik nyeri, nyeri pemberian anastesia nyeri.
dan psikologis, berkurang dengan atau analgesia.
ansietas Kriteria Hasil: 2. Berikan informasi 2. Informasi dapat
1. Pasien yang tepat tentang mengurangi ansietas
melaporkan nyeri perawatan rutin selama berkenaan rasa takut
berkurang periode pascapartum tentang ketidaktahuan,
2. Menunjukkan yang dapat
postur dan memperberat persepsi
ekspresi wajah nyeri
rileks 3. Inspeksi perbaikan 3.Trauma dan edema
3. Pasien merasakan episiotomi atau laserasi. meningkatkan derajat
nyeri berkurang Evaluasi penyatuan ketidaknyamanan dan
pada skala nyeri perbaikan luka, dapat menyebabkan
(0-2) perhatikan adanya stress pada garis
edema, hemoroid jahitan
4. Berikan kompres
1. Hair 4. Air dingin
dingin b memberikan anastesia
/ lokal, meningkatkan
H vasokontriksi dan
t menurunkan
pembentukan edema
5. Lakukan tindakan
d 5. Meningkatkan
kenyamanan a kenyamanan, perasaan
(misalnya : l bersih
perawatan mulut,
mandi sebagian,
linen bersih dan
kering, perawatan
 perineal periodik).
6. Masase uterus 6. Masase perlahan
dengan perlahan meningkatkan
sesuai indikasi. Catat kontraktilitas tetapi
adanya faktor-faktor tidak seharusnya
yang memperberat menyebabkan
hebatnya dan ketidaknyamanan
frekuensi afterpain berlebihan. Multipara,
distensi uterus
berlebihan, rangsangan
oksitosin dan
menyusui
meningkatkan derajat
after pain berkenaan
dengan kontraksi
miometrium
7. Anjurkan 7. Meningkatkan rasa
penggunaan teknik kontrol dan dapat
pernafasan / menurunkan beratnya
relaksasi ketidaknyamanan
berkenaan dengan
afterpain (kontraksi)
dan masase fundus.
8. Berikan lingkungan 8. Persalinan dan
yang tenang, kelahiran merupakan
anjurkan pasien proses yang
istirahat melelahkan. Dengan
ketenangan dan
istirahat dapat
mencegah kelelahan
9. Kolaborasi : 9. Analgesik bekerja
pemberian analgesik pada pusat otak, yaitu
sesuai kebutuhan menghambat
prostaglandin
merangsang timbulnya
nyeri.
4. Implementasi

Implementasi sesuai dengan intervensi yang direncanakan

5. Evaluasi Keperawatan

Kala I

- Ibu menyatakan menerima rasa nyerinya sebagai proses fisiologis persalinan

- Ibu menyatakan kesiapan untuk persalinannya
- Ibu tampak tenang untuk menghadapi persalinan, tanda vital pasien dalam batas
normal

Kala II

- Ibu dapat menjalani persalinan dengan baik

- Tidak ada tanda-tanda infeksi

Kala III

- Tidak ada perdarahan aktif

- Tidak ada tanda-tanda infeksi

Kala IV

- Pasien merasakan nyeri berkurang

- Pasien mengungkapakan rasa letih berkurang
- Perdarahan tidak terjadi
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
 DAFTAR PUSTAKA

Abdul Bari Saifuddin. 2001. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal
Dan Neonatal. Jakarta : Penerbit Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Manuaba, Ida Bagus Gede. 1998. Ilmu Kebidanan,Penyakit Kandungan Dan

Keluarga Berencana. Jakarta: EGC

Marlyn Doenges, dkk. 2001. Rencana perawatan Maternal/Bayi. Jakarta: EGC

Sarwono. 1989. Ilmu Bedah kebidanan. Jakarta:Yayasan Sarwono