I Identitas pasien : a. Nama pasien : b. Umur : c. Jenis kelamin: d. Alamat : e. No. BPJS/Jamkesda: II Keluhan utama pasien :
III Pemeriksaan fisik :
a. Keadaan umum : b. GCS : c. Tanda-tanda Vital: Tekanan darah : Nadi : Pernafasan : Suhu : d. Kelainan yang bermasalah :
IV Diagnosa:
V Tindakan yang telah dilakukan :
a. ................................................................................................................................... . b. .................................................................................................................................. c. .................................................................................................................................. d. .................................................................................................................................. VI Terapi yang diberikan : a. .................................................................................................................................. b. .................................................................................................................................. c. ................................................................................................................................... d. ................................................................................................................................... VII Alasan merujuk :