KEMENTERIAN KESEHATAN

BAD AN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
Jl Hang Jebat in/F.3 Kebayoran Baru, Kotak Pos No 6015/JKS/GN Jakarta Selatan 12120
Telepon : (021) 7245517 - 72797302 Fax.: (021) 72797508 - Website : www.bppsdmk_depkes.go..d
Telepon : Pusdiklataakes (021) 7256720 Pusrengun S D M Kes (021) 7258830 Pustanserd.k (021) 7257822 Pusd.kla. Aparamr (021) 7262977

Nomor : P/v» J/(^73/^/4 /Zf April 2016

Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Pengumuman Lulus Seleksi Tahap II Bagian 2
Nusantara Sehat

Yang terhormat
Para Peserta Seleksi Tahap II
Tim Nusantara Sehat
Di Tempat

Sehubungan dengan telah selesainya seleksi tahap 2 (dua) Periode I (Pertama) tahun
2016 untuk rekrutmen Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan Berbasis Tim {Team
Based) dalam mendukung progran Nusantara Sehat yang telah dilaksanakan pada
tanggal 14 sd 18 Maret 2016, bersama ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:

1. Kami sampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya atas
antusiasme dan animo Saudara untuk mengikuti seleksi tahap II Penugasan
Khusus Tenaga Kesehatan Berbasis Tim {Team Based) dalam mendukung Program
Nusantara Sehat;
2. Sesuai surat kami sebelumnya menyampaikan pengumuman kelulusan dilakukan 2
(dua) kali, untuk itu kami mengumumkan peserta yang dinyatakan lulus Bagian
kedua seleksi tahap II sesuai dengan rencana kami sebelumnya;
3. Pengumuman kelulusan bagian kedua seleksi tahap II (14 sd 18 Maret 2016)
Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan Berbasis Tim {Team Based) dalam
mendukung Program Nusantara Sehat berjumlah 46 orang peserta dan 4 orang
dinyatakan lulus cadangan. Bagi yang lulus cadangan akan dipanggil melalui
Email dan Telephon/HP jika ada peserta yang mengundurkan diri sesuai
dengan profesi peserta cadangan tersebut;
4. Nama peserta yang dinyatakan lulus bagian kedua dapat dilihat pada lampiran;
5. Konfirmasi kesediaan Saudara (lulus bagian kedua) untuk mengikuti pembekalan
dan menjadi Tim Nusantara Sehat, disampaikan kepada kami paling lambat pada
hari Jumat, tanggal 15 April 2016 pukul 23.30 WIB;
6. Konfirmasi dilakukan dengan mengirimkan kepada kami pernyataan bersedia
menjadi Tim Nusantara Sehat yang ditandatangani oleh Saudara dan diktehui oleh
orang tua/wali melalui email: nusantarasehat.kemkes@gmail.com (Form
Pernyataan menjadi Tim Nusantara Setiat terlampir);

7. Selanjutnya kami mengharapkan kehadiran Saudara yang telah lulus untuk hadir
paling lambat tanggal 17 April 2016, Pukul 09.00 WIB dan mengikuti pembekalan
yang akan berlangsung dari tanggal 18 April sd 24 Mei 2016 di Pusat Pendldikan
Kesehatan TNI AD (Pusdikkes TNI AD);
8. Perlu kami informasikan bahwa untuk pemanggilan dan peiaksanaan pembekalan
pra penugasan, Kementerian Kesehatan akan menanggung biaya transportasi dan
akomodasi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Kami ucapkan selamat atas keberhasilan saudara/i menjadi Tim Nusantara Sehat dan
semoga sukses.

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Menteri Kesehatan Republik Indonesia;
2. Sekretaris Jenderal Kementerian Kesehatan Rl.
3. Kepala Badan PPSDM Kesehatan;
Lampiran ; Surat Badan PPSDM Kesehatan
No :

Hal : Pengumuman Seleksi Tahap II Tim Nusantara Sehat Tahun 2016

DAFTAR NAMA PESERTA SELEKSI TAHAP II

NUSANTARA SEHAT PERIODE 1 TAHUN 2016

I. Dokter Umum
NO. KODE NAMA JENIS TENAGA PROVINSI ASAL
1 2016020900361 SATRIA TRYSAPURWANTO Dokter Umum SUMATERA UTARA
2 2016020800852 WAN MULHANIK 1 \r Umum RIAU
Lampiran : Surat Badan PPSDM Kesehatan
No
Tanggal : \H ; a p / 2 l L 1e>\C
Hal : Pengumuman Seleksi Tahap II Tim Nusantara Sehat Tahun 2016

DAFTAR NAMA PESERTA SELEKSI TAHAP II

NUSANTARA SEHAT PERIODE 1 TAHUN 2016

II. Dokter 6lgi

NO. KODE NAMA JENIS TENAGA PROVINSI ASAL
1 2016020300051 MUHAMMAD ADRI NURRAHIM Dokter Gigi JAWA BARAT
2 2016020400093 WINERLISEPTEVANI | Dokter Gigi SUMATERA BARAT

a.n. Kepala jPSDM Kesehatan

,/Kepala irencsnaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatai
Lampiran : Surat Badan PPSDM Kesehatan
No •.ow[.6ioi.ins73
Apfi
Hal : Pengumuman Seleksi Tahap II Tim Nusantara Sehat Tahun 2016

II.Dokter UrTjum dan Dokter Gjgi Susulari/Offline

1 IFRI SEPTI MULYA Dokter Gigi SUMATERA BARAT

2 FIKA AMILA Dokter Gigi SUMATERA BARAT
3 SRI AYU LESTARI Dokter Gigi SUMATERA BARAT

Kesehatan
encanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan

yat Dahclan, MHA

5121002
Lampiran Surat Badan PPSDM Kesehatan
No
Tanggal
Hal Pengumuman Seleksi Tahap II Tim Nusantara Sehat Tahun 2016

. Perawat

1 2016020700314 CINDI RONIKA SIMANJUNTAK Perawat SUMATERA UTARA

2 2016020100439 FILIKS HULU Perawat SUMATERA UTARA
3 2016013000220 JAMILAH Perawat SULAWESI SELATAN
4 2016020900740 LUTHFIA RAHMAH Perawat JAWA BARAT
5 2016012500152 MOHAMAD AKBAR Perawat JAWA BARAT
6 2016020600162 RESI ANDRIYANI Perawat SUMATERA SELATAN
7 2016012800294 SRI RATNASARI Perawat SULAWESI SELATAN
8 2016020900377 WENNYSIMATUPANG ^.^ Perawat SUMATERA UTARA

a.n. Kepala E^aanjPPSDM

c Kesehatan
t Pkrencariaan dan Pendayagunaan SDM Kesehata

I dr. Asjikin Iman Widayat Dahclan, MHA

Lampiran Surat Badan PPSDM Kesehatan

Tanggal
Hal Pengumuman Seleksi Tahap II Tim Nusantara Sehat Tahun 2016

IV. Bidan

1 2016012900145 PALUPI BODRO SAYEKTI Bidan JAKARTA

2 2016012500073 DESILIA RUSIANI Bidan JAWATENGAH
3 2016020900829 ESTER FARIDA SITUMORANG Bidan SUMATERA UTARA
4 2016020900223 GUSNIATI PINI Bidan SULAWESI TENGGARA

IV. Bidan Cadangan

1 2016020600489 SEPTINA PUTRI DEWANTARI Bidan JAWA TENGAH

2 2016012900279 DEDE HERAWATI SIMATUPANG Bidan SUMATERA UTARA
3 2016012800086 DIANA APRIANI PUTRI Bidan NUSA TENGGARA BARAT
4 2016020300023 SITI AMINAH /\ Bidan LAMPUNG

PSDM Kesehatan
Parencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan^^

dr. Asjikin Iman Widayat Dahclan,

p.195912131985121002
Lampiran : Surat Badan PPSDM Kesehatan
NO ••m.m..ot/j.\la^j^fj^u
1^ Apfi-lt- J^li-

DAFTAR NAMA PESERTA SELEKSI TAHAP II

NUSANTARA SEHAT PERIODE 1 TAHUN 2016

v. Tenaga GIzi
NO. KODE NAMA JENIS TENAGA PROVINSI ASAL
1 2016020900018 APRILIANTIEN LUISAWAT! WABANG Tenaga Gizi NUSA TENGGARA TIMUR
2 2016020800857 DEVI RATNA MAYASARI Tenaga Gizi JAWA TENGAH
3 2016020200566 NURIZ Tenaga
4 2016012400124 JANE HASVITA SARI Tenaga NUSA TENGGARA BARAT
5 2016020100038 MARYAM Tenaga Gizi JAWA TENGAH
6 2016012400067 MIHAHULJANNAH Tenaga Gizi NUSA TENGGARA BARAT
 Surat Badan PPSDM Kesehatan

Pengumuman Seleksi Tahap II Tim Nusantara Sehat Tahun 2016

1 2016012500204 AGILWIJAYANTI Tenaga Farmasi JAWA TENGAH

2 2016020800823 DIANA SONI DUGA Tenaga Farmasi BANTEN
3 2016020900786 ELI LAILA AZIZAM Tenaga Farmasi SUMATERA UTARA
4 2016012200185 FATHURRAHMAN ALI WAHID TUAN DASI Tenaga Farmasi NUSA TENGGARA TIMUR
5 2016012800201 HERNIGUNTAMBUNAN Tenaga Farmasi SUMATERA UTARA
6 2016020400514 MUHAMMAD RIO GUMAY Tenaga Farmasi SUMATERA SELATAN
7 2016013000005 RIMAWATI ifenaga Farmasi JAWA BARAT

an. I^epate^qan 1 PSDM Kesehatan

< , Aeeala P i W Pi renfcanaan dan Pendavacunaan SDM Kesehatai
Lampiran Surat Badan PPSDM Kesehatan
No
Tanggal
Hal Pengumuman Seleksi Tahap II Tim Nusantara Sehat Tahun 2016

VII. Tenaga Kesehatan Lingkungan

1 2016013000103 AGUSTINABENGABOLI Tenaga Kesehatan Lingkungan NUSA TENGGARA TIMUR

2 2016020800743 LINACITRASITINJAK Tenaga Kesehatan Lingkungan SUMATERA UTARA
3 2016012100027 RIO HERMANTO Tenaga Kesehatan KEPULAUAN RIAU
4 2016020800318 SAHWIN Tenaga Kesehatan Lingkungan SULAWESI TENGAH
5 2016012700319 SYARAH NURMALASARI Tenaga Kesehatan Lingkungan SULAWESI SELATAN

aban IfPSDM Kesehatan

i;at Parencanaan dan Pendayagunaan Kesehatai-

kin Iman Hndayat Dahclan, MHA

Lampiran : Surat Badan PPSDM Kesehatan
\.0t/0n
Tanggal : /6/ ^ ^ ^ /
Hal : Pengumuman Seleksi Tahap II Tim Nusantara Sehat Tahun 2016

DAFTAR NAMA PESERTA TAHAP

VIII. Tenaga Kesehatan Masyarakat

1 2016012200219 AMURAJI, S.KM Tenaga Kesehatan Masyarakat SULAWESI TENGGARA

2 2016020200134 HETTY MALAU Tenaga Kesehatan Masyarakat SUMATERA UTARA
3 2016012500169 MUH SYAM5UL AKBAR Tenaga Kesehatan Masyarakat SULAWESI SELATAN
4 2016012500051 NAHDATUL ILMIYAH Tenaga Kesehatan Masyarakat SULAWESI SELATAN
5 2016012400143 RAHMI FAUZIYAH Tenaga Kesehatan Masyarakat SULAWESI TENGGARA
6 2016020900426 SELVYANI Tenag^^sehatan Masyarakat SULAWESI SELATAN

an. KepalkBSdalj PPSDM Kesehatan

;.\^:^epala\ijs
isaiPercncana»ri dan Pendayagunaan SDM Keselj»--7

Asjikin ImanVlidayat Dahclan, MHA

',1959121319185121002
Lampiran Surat Badan PPSDM Kesehatan
No
Tanggal
Hal Pengumuman Seleksi Tahap II Tim Nusantara Sehat Tahun 2016

IX. Ahli Laboratorium Medik

1 2016020800767 IKRAM Analisis Laboratorium SULAWESI SELATAN

2 2016020400379 LAODE EDI SUPRIANTO Analisis Laboratorium SULAWESI TENGGARA
3 2016020300526 OKTABERTHA URSULA TOA ADAM Analisis Laboratorium NUSA TENGGARA TIMUR

CKepal\PUsa;'ereocanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehataru.

OEV6'. dr. Asjikin Imar&Hidayat Dahclan, MHA

' ^IP. 195912131*85121002
1. Peserta wajib mengisi pernyataan menjadi Tim Nusantara Sehat (form terlampir)
dan disampaikan kepada Kemenkes melalui email:
nusantarasehat.kemkes@gmail.com paling lambat hari Kamis, tanggal 15 April
2015, Jam 23.30 WIB, sebagai bukti konfirmasi kesediaan untuk hadir mengikuti
pelatihan Nusantara Sehat.
2. Bagi peserta yang tidak melakukan konfirmasi sesuai dengan jadwal, maka
dianggap gugur, dan Kemenkes memanggil peserta cadangan sebagai pengganti.

Pusat Pendidikan Kesehatan TNI AD (Pusdikkes TNI AD)

Jl. Kramatjati Jakarta-Timur

1. Menyerahkan kelengkapan administrasi :

a. Foto copy Ijasah yang telah dilegalisir;
b. Foto copy Transkip nilai yang telah dilegalisir;
c. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang telah dilegalisir;
d. Pas foto 3 x 4 (3 Ibr) latar belakang merah;
e. Pasfoto4x6 (3 Ibr) latar belakang merah;
f. Foto copy KTP;
g. Foto copy legalisir SKCK dari kepolisian;
h. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Rumah Sakit Pemerintah;
i. Surat Keterangan bebas narkoba dari instansi yang berwenang;
j . Surat pernyataan bermaterai yang di tandantangani peserta dan orang
tua/wali.
Catatan:
Bagi yang telah menyerahkan berkas kelengkapan administrasi pada saat seleksi
tahap II tidak perlu menyerahkan berkas kembali, yang diserahkan hanya yang
masih kurang saja.

2. Kelengkapan pribadi
a. Kemeja putih polos minimal 2 (dua) Ibr;
b. Celana Panjang hitam minimal 2 (dua) Ibr;
c. Sepatu pantofel;
d. Untuk peserta yang berjilbab agar membawa jilbab warna hitam dan putih
(bukan bergo);
e. Pakaian bebas/rapih;
f. Pakaian olahraga dan sepatu kets/olahraga;
g. Kaos Kaki warna hitam
h. Dasi warna hitam
i. Pakaian profesi (bagi dokter, perawat, bidan);
j . Pakaian hangat/jaket, jas hujan;
k. Peralatan mandi selengkapnya;
I. Obat-obatan pribadi;
m. Alat tulis;
n. Membawa laptop bagi yang memiliki.
 Mengingat setelah pembekalan Tim Nusantara Sehat akan langsung
diberangkatan ke tempat penugasan, maka harus dipertimbangkan untuk
membawa kelengkapan pribadi secukupnya.

3. Aturan dalam berpakaian

a. Wanita:
1) Pakaian harus sopan dan rapi, tidak ketat, tidak tipis/ menerawang
2) Atasan kemeja warna putih bahan katun
3) Bawahan celana panjang warna hitam bahan drill
4) Memakai dasi warna hitam
5) Memakai kaos kaki warna hitam
6) Sepatu tertutup warna hitam tidak berhak (flat shoes pantofel)
7) Bagi yang berkerudung/ berjilbab hanya boleh memakai kerudung/ jilbab
warna hitam atau putih
8) Bagi yang berkerudung/ berjilbab membawa kerudung/jilbab warna hitam
dan putih
b. Laki-laki:
1) Pakaian harus sopan dan rapi, tidak ketat, tidak tipis/ menerawang
2) Atasan kemeja warna putih bahan katun
3) Bawahan celana panjang warna hitam bahan drill
4) Memakai dasi warna hitam
5) Memakai tali pinggang
6) Memakai kaos kaki warna hitam
7) Sepatu tertutup warna hitam (pantofel)
8) Rambut harus sudah plontos saat datang ke Pusdikkes Kodiklat TNI AD

Kedatangan di Jakarta dengan menggunakan Bus/taksi tujuan Pusdikkes TNI AD/Bus

angkutan resmi Bandara Internasional Soekarno-Hatta (CGK)

Untuk bukti trasportasi (boarding pass/tiket kereta,mobil) harap dilampirkan pada

saat registrasi pada saat registrasi pembekalan untuk mendapatkan penggantian
biaya,

Transportasi menggunakan taksi bandara disarankan untuk selalu waspada dan

memilih taksi dengan argo resmi tercatat.

a. Peserta seleksi dianjurkan untuk tidak membawa barang-barang berharga yang

tidak secara langsung terkait dengan rangkaian acara;
b. Masing-masing peserta pembekalan bertanggung jawab atas penyimpanan dan
keamanan barang-barang pribadi, termasuk diantaranya dan tidak terbatas pada
uang tunai dan pembayaran lain, perhiasan, alat-alat elektronik, serta kendaraan
pribadi;
c. Panitia Nusantara Sehat tidak bertanggung jawab atas segala kerusakan,
kehilangan, serta kondisi lain yang terkait dengan barang pribadi, termasuk
diantaranya perselisihan yang terjadi menyangkut barang pribadi peserta
pembekalan.

1. Peserta wajib registrasi paling lambat tanggal 17 April 2016, pukul 09.00 WIB di
lokasi pada hari tersebut.
2. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi:
Tim Pengelola Nusantara Sehat
Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
Badan PPSDM Kesehatan Kementerian Kesehatan
Email: nusantarasehat.kemkes@Email.com atau fax (021) 7258618
Telp. 082113808625, 08569086406, 0878760077838, 082349210711,
085693512342, 085715943738
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Nomor KTP :
NomotTelp/HP :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Tidak pernah dihukum penjara/kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang

mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan tidak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan tidak hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil/ Anggota Tentara
Nasional Indonesia/Anggota Kepolisian Republik Indonesia/Badan Usaha Milik
Negara/Pegawai Tidak Tetap di Instansi Pemerintah, atau diberhentikan tidak hormat sebagai
pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Calon Tentara Nasiona
Indonesia/Calon Polisi Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi pengurus salah satu partai politik (aktif/pasif);
5. Tidak sedang terikat perjanjian kerja dengan instansi pemerintah maupun swasta;
6. Berstatus belum menikah dan bersedia tidak menikah minimal selama 6 (enam) bulan
setelah penempatan;
7. Bersedia ditempatkan/ditugaskan di Seluruh Wilayah Republik Indonesia sesuai kebutuhan
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia;
8. Bersedia mengembalikan/mengganti biaya peiaksanaan penerimaan apabila dinyatakan lulus
seleksi tahap akhir dan telah mendaftar ulang tetapi mengundurkan diri secara sepihak
dengan alasan apapun;
9. Bersedia mengembalikan/mengganti biaya proses peiaksanaan seleksi dan pelatihan apabila
mengundurkan diri sebelum penempatan;
10. Bersedia mengembalikan/mengganti biaya 6 (enam) kali lipat dari biaya yang pernah diterima
termasuk biaya proses peiaksanaan seleksi, pelatihan, dan penempatan apabila
mengundurkan diri secara sepihak sebelum masa tugas berakhir ( selama 2 tahun ).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, dan saya bersedia dituntut di depan
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

Mengetahui: Yang membuat pernyataan,

Orang Tua/Wali

MATERAI
Rp. 6000,-
I

. 9. Ps/@-6.2808229.106.8616945,14z?hl=