Kop puskesmas

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO.
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Barat Resor
Garut Sektor Caringin melalui suratnya tanggal 10 April 2019, Nomor A.901/
01/IV/2019/Reskrim, yang ditanda tangani oleh SULARTO, pangkat Inspiktur Polisi Dua, NRP
66010482 dan diterima tanggal 10 April 2019 pukul 09.15 WIB, maka dengan ini saya dr. Bayu
Pratama NS: DG.02.01/2.2/353/2019 sebagai dokter yang bekerja pada Puskesmas Sukarame
menerangkan bahwa pada 10 April 2019, pukul 09.15 WIB di Unit Gawat Darurat Puskesmas
Sukarame, telah memeriksa seorang korban hidup, yang berdasarkan surat permintaan tersebut
dengan nama, Iyam Binti Uding, Umur 52 tahun, jenis Perempuan, alamat kp. Awi Hideung
Rt/Rw 02/04 Desa Sukarame Kecamatan Caringin, Kab. Garut. Berdasarkan surat permintaan
tersebut, orang tersebut diduga telah mengalami penganiyaan.----

KRONOLOGIS PERISTIWA (PENGAKUAN KORBAN) : --------------------------------------

Pada tanggal 06 April 2019 kurang lebih pukul 23.00 WIB, korban tersebut di duga mengalami
penganiayaan atau kekerasan dalam rumah tangga.------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN:----------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan pemeriksaan luar atas tubuh korban tersebut diatas didapatkan temuan-temuan
sebagai berikut-------------------------------------------------------------------------------------------------
I. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN :------------------------
1. Identitas Umum-------------------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : Perempuan.----------------------------------------------------------------------------
b. Umur : lima puluh dua tahun. ----------------------------------------------------
II. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR--------------------------------
Keadaan Umum :--------------------------------------------------------------------------------------------
Tingkat kesadaran: sadar penuh. --------------------------------------------------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh--------------------------------------------------------------------------------
a.Kepala ----------------------------------------------------------------------------------------------------
- Daerah berambut : terdapat sebuah benjolan di belakang kepala sebelah kiri bewarna
kemerahan yang berukuran kurang lebih empat kali tiga sentimeter, pada perabaan
didapatkan nyeri dan lebih menonjol dari kulit sekitar.----------------------------------
- Wajah : tidak ada kelainan. -----------------------------------------------------------------------
2. Bagian Tubuh Tertentu :--------------------------------------------------------------------------------
a. Mata : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------------------
b. Hidung : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------------
c. Telinga : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------
d. Mulut : ------------------------------------------------------------------------------------------------
Bibir : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------
e. Leher : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------------------
f. Bahu : tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------------------
g. Dada : tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------------------
h. Punggung : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------------
i. Pinggang : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------------
j. Perut :tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------------------
k. Anggota gerak : --------------------------------------------------------------------------------------
- Anggota gerak : ditemukan luka memar di lengan atas tangan kiri berwarna kebiruan
 dengan ukuran sepuluh kali empat sentimeter bentuk tidak teratur, jarak atara lipatan
tangan kiri dengan luka lebih kurang sepuluh sentimeter.--------------------------------------
--------------------
- Anggota gerak bawah : tidak ada kelainan. ----------------------------------------------------

KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan temuan-temuan yang didapatkan dari pemeriksaan tersebut maka saya simpulkan
bahwa korban adalah seorang perempuan, umur lima puluh dua tahun. Dari hasil pemeriksaan
didapatkan tanda-tanda kekerasan tumpul berupa luka memar pada kepala; luka memar pada
lengan tangan kiri. Akibat hal tersebut tidak menimbulkan halangan menjalankan aktivitas
sehari-hari. --------------------------

PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.----------------------------------------------------------------
Garut, 13 April 2019
Dokter yang memeriksa,

dr. Bayu Pratama

NS. DG.02.01/2.2/353/2019