CUCI TANGAN

No. Kode :
Terbitan :
Daftar No. Revisi :
Tilik Tanggal Mulai :
Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/1
KAPLONGAN

No Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas melepaskan seluruh perhiasan yang

menempel di tangan (cincin, jam tangan)?
2. Apakah petugas membasahi tangan dengan air mengalir?
3. Apakah petugas meratakan sabun keseluruh permukaan
tangan?
4. Apakah petugas menggosok telapak dengan telapak?
5. Apakah petugas menggosok telapak kanan di atas
punggung telapak kiri dan sebaliknya?
6. Apakah petugas menggosok telapak dengan jari saling
menyilang?
7. Apakah petugas menggosok bagian belakang jari pada
telapak dengan posisi saling mengunci?
8. Apakah petugas menggosok jempol dengan gerakan
memutar?
9. Apakah petugas menguncupkankelima jari kanan dan di
gosok memutar pada telapak kiri dan sebaliknya?
10. Apakah petugas membilas kedua tangan dari ujung jari
sampai siku dengan air mengalir?
11. Apakah petugas mengeringkan kedua tangan menggunakan
handuk bersih sampai siku?

Jumlah

CR: …………………………………………%
..............................................

Auditee Pelaksana / Auditor

(…………………….) (……………………………..)
NIP. ……………………………