DIV Keperawatan

Poltekkes Kemenkes Palembang

IDENTITAS MAHASISWA
PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG

BAGIAN : …………………………………………

NAMA : ………………………………………… PHOTO

NIM : ………………………………………… 3X4
JENIS KELAMIN : …………………………………………
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : …………………………………………
ALAMAT : …………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
ANGKATAN : …………………………………………
RUMAH SAKIT : …………………………………………
WAKTU : …………………………………………
PELAKSANAAN STASE

PALEMBANG, ………………………………………
KOORDINATOR STASE
 DIV Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Palembang

FORMAT KEHADIRAN

NAMA : …………………………………………..
NIM : …………………………………………..
MATA KULIAH : …………………………………………..
PEMBIMBING : …………………………………………..
TANGGAL : …………………………………………..
NO TEMPAT PRAKTIK TANGGAL KEHADIRAN KET
DATANG TTD PULANG TTD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
 DIV Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Palembang

FORMAT PENILAIAN SIKAP PRAKTIK KLINIK MANAJEMEN KEPERAWATAN

di RS BHAYANGKARA PALEMBANG
27 Juni – 11 Juli 2019

NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUANGAN :
NAMA :
NAMA CI :
NO KOMPONEN PENILAIAN NILAI
1 DISIPLIN
2 INISIATIF
3 KERJASAMA
4 TANGGUNG JAWAB
5 KREATIFITAS
6 KEJUJURAN
TOTAL NILAI
NILAI RATA – RATA

CATATAN :
1. NILAI DIBERIKAN DALAM RENTANG 0 – 100
2. NILAI LULUS > 70 ( B )

PEMBIMBING/CI

(..........................)
 DIV Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Palembang

Format Penilaian Kegiatan Terstruktur

(DOMS/Managing Group Tasks)

Waktu (Hari/Tgl/Jam) : …………………………

Kegiatan : Pre Conference
Ruangan : ………………………….
Lama Kegiatan : ………………………….
Anggota : ………………………….
Group Performance
Observasi
No Variabel yang Dinilai Keterangan
Ya Tidak

Persiapan
1 Katim/Pj. Shift menyiapkan ruangan/tempat
2 Katim/Pj. Shift menyiapkan rekam medik pasien
yang menjadi tanggung jawabnya

Pelaksanaan
3 Katim/Pj. Shift membuka pre conference dengan
salam dan berdoa jika belum dilakukan
4 Katim/Pj. Shift menjelaskan tujuan dilakukannya
pre conference

5 Katim/Pj. Shift memandu pelaksanaan pre

conference
6 Katim/Pj. Shift menjelaskan masalah keperawatan
pasien, keperawatan dan rencana keperawatan yang
menjadi tanggung jawabnya

7 Katim/Pj. Shift membagi tugas kepada P.Pelaksana

sesuai kemampuan yang dimiliki dengan
memperhatikan keseimbangan

8 Katim/Pj. Shift mendiskusikan cara dan strategi

pelaksanaan asuhan pasien/tindakan
9 P.Pelaksana ikut mendiskusikan cara dan strategi
pelaksanaan asuhan pasien/tindakan
 DIV Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Palembang

10 Katim/Pj. Shift memotivasi untuk memberikan

tanggapan dan penyelesaian masalah yang sedang
didiskusikan
11 P. Pelaksana memberikan tanggapan dan
penyelesaian masalah yang sedang didiskusikan
12 Katim/Pj. Shift mengklarifikasi kesiapan
P.Pelaksana untuk melaksanakan asuhan
keperawatan kepada pasien yang menjadi tanggung
jawabnya
13 Katim/Pj. Shift memberikan reinforcement positif
pada perawat pelaksana
14 Katim/Pj. Shift menyimpulkan hasil pre conference

Penutup
15 Katim/Pj. Shift mengakhiri pre conference
14 Katim/Pj. Shift mendokumentasikan pre
conference

Jumlah

Nilai =
𝑻𝒐𝒕𝒂𝒍 𝒔𝒌𝒐𝒓 (𝒚𝒂)
x 100 ………………………
𝒔𝒌𝒐𝒓 𝒎𝒂𝒌𝒔𝒊𝒎𝒂𝒍
 DIV Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Palembang

Format Penilaian Kegiatan Terstruktur

(DOMS/Managing Group Tasks)

Waktu (Hari/Tgl/Jam) : …………………………

Kegiatan : Post Conference
Ruangan : ………………………….
Lama Kegiatan : ………………………….
Anggota : ………………………….
Group Performance
Observasi
No Variabel yang Dinilai Keterangan
Ya Tidak

Persiapan
1 Katim/Pj. Shift sudah mempersiapkan buku laporan
shift dan melengkapi buku laporan Katim/Pj. Shift
menyiapkan ruangan/tempat
2 Katim/Pj. Shift mempersiapkan rekam medik
pasien yang menjadi tanggungjawabnya dan buku
laporan shift pasien

Pelaksanaan
3 Katim/Pj. Shift membuka post conference dengan
salam dan berdoa jika belum dilakukan
4 Katim/Pj. Shift menjelaskan tujuan dilakukannya
post conference
5 Katim/Pj. Shift memandu pelaksanaan post
conference dan mempersilahkan P.Pelaksana
menjelaskan tentang hasil tindakan/hasil asuhan
keperawatan yang telah dilakukannya
6 P.Pelaksana menjelaskan tentang hasil tindakan/
hasil asuhan keperawatan yang telah dilakukan
P.Pelaksana

7 Katim/Pj. Shift menerima menjelasan dari

P.Pelaksana tentang hasil tindakan/hasil asuhan
keperawatan yang telah dilakukan P.Pelaksana
 DIV Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Palembang

8 Katim/Pj. Shift mendiskusikan masalah yang

ditemukan dalam memberikan askep pasien dan
mencari upaya penyelesaian masalahnya
9 P.Pelaksana ikut mendiskusikan masalah yang
ditemukan dalam memberikan askep pasien dan
mencari upaya penyelesaian masalahnya
10 Katim/Pj. Shift memberikan reinforcement pada
P.Pelaksana
11 Katim/Pj. Shift menyimpulkan hasil post
conference

12 Mengklarifikasi pasien sebelum melakukan operan

tugas jaga berikutnya

Penutup
13 Katim/Pj. Shift mengakhiri post conference
14 Katim/ Pj. Shift mendokumentasikan post
conference

Jumlah

Nilai =
𝑻𝒐𝒕𝒂𝒍 𝒔𝒌𝒐𝒓 𝒚𝒂𝒏𝒈 𝒅𝒊𝒅𝒂𝒑𝒂𝒕
x 100 ………………………
𝒔𝒌𝒐𝒓 𝒎𝒂𝒌𝒔𝒊𝒎𝒂𝒍
 DIV Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Palembang

FORMAT PENILAIAN RONDE

Waktu (Hari/Tgl/Jam) :
Kegiatan : Ronde Keperawatan
Ruangan : ………………………….
Lama Kegiatan : ………………………….
Anggota : ………………………….
Group Performance
Observasi Keterangan
No Aspek yang Dinilai
Ya Tidak

Persiapan
1 Karu menetapkan kasus sebelum
pelaksanaan ronde
2 Karu menentukan klien yang akan dijadikan
subyek ronde
3 Karu menghubungi pihak-pihak terkait
dengan pelaksanaan ronde keperawatan dan
kontrak waktu dengan klien atau
keluarganya
4 Karu menentukan tim ronde dan membagi
tugas dan peran masing-masing anggota tim
5 Tim mempersiapkan keperluan pendukung
ronde seperti alat tulis, format pelaksanaan
ronde

Orientasi

6 Katim/PJ Shift (fasilitator) membuka ronde

keperawatan dengan menjelaskan tujuan
kegiatan ronde keperawatan
7 Katim/PJ Shift (fasilitator) memberi
kesempatan P.Pelaksana untuk menjelaskan
keadaan klien dan asuhan keperawatan yang
telah dilakukan
 DIV Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Palembang

Kerja

8. P. Pelaksana menjelaskan keadaan klien

(data demografi klien yang meliputi nama,
umur, lama dirawat, diagnosa medis,
tindakan medis yang telah dilakukan) dan
masalah keperawatan utama
9 P. Pelaksana menjelaskan intervensi yang
dilakukan
10 P. Pelaksana menjelaskan hasil yang
diperoleh dari intervensi

11. P. Pelaksana menentukan tindakan yang

akan dilakukan selanjutnya
12. Perawat yang lain memperhatikan dan
mengobservasi kegiatan sebagai bahan
diskusi

13. Perawat lain melakukan observasi dan

klarifikasi data pada klien atau keluarga
klien yang bersangkutan

14. Perawat konselor (karu atau katim/pj shift)

menilai kebenaran dari masalah
keperawatan, intervensi keperawatan dan
rasionalnya
15. Perawat konselor menilai hasil evaluasi
tindakan dan rencana modifikasi tindakan
16. Fasilitator (katim/pj shift) memimpin
diskusi di tempat lain tentang :
- Ronde keperawatan yang telah dilakukan
- Mengklarifikasi kekurangan peserta
dalam pelaporan kasus
- Melengkapi informasi yang masih kurang
- Memberikan penghargaan terhadap
keberhasilan yang telah dilakukan peserta

17. Fasilitator (katim/pj shift) menyimpulkan

kegiatan ronde keperawatan dan diskusi
yang telah dilakukan
18. Perawat penanggung jawab perawatan (P.
Pelaksana melengkapi data hasil ronde
keperawatan data hasil ronde keperawatan
pada rekam medik keperawatan
 DIV Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Palembang

Terminasi

19 Fasilitator (katim/pj.shift)
mendokumentasikan hasil ronde
keperawatan di buku pelaksanaan ronde
keperawatan
20 Pemimpin (Karu) ronde memberikan
reinforcement kepada peserta ronde
keperawatan dan menutup ronde
keperawatan

Jumlah

𝑻𝒐𝒕𝒂𝒍 𝑺𝒌𝒐𝒓 (𝒚𝒂)

Nilai = 𝑺𝒌𝒐𝒓 𝒎𝒂𝒌𝒔𝒊𝒎𝒂𝒍 x 100 …………………………………………….
 DIV Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Palembang

Individual performance

0 = tidak dilakukan 1= melakukan < 25% 2 = melakukan 26- 3 = melakukan 51-70% 4 = melakukan <
dari sub komponen 50% dari sub dari sub komponen 75% dari sub
komponen komponen

No Aspek yang Dinilai Nilai

(0-4)

1. Mempersiapkan atau membantu mempersiapkan keperluan untuk pelaksanaan

ronde keperawatan, diantaranya :

- Penentuan kasus dan topik (masalah tidak teratasi dan masalah yang
langkah)
- Penentuan tim ronde
- Pencarian sumber atau literatur
- Pembuatan proposal
- Persiapan pasien : Informed consent dan pengkajian
- Diskusi : diagnosis, data pendukung, intervensi yang sudah dilakukan dan
hambatan yang ditemukan selama perawatan.
2. Berperan aktif dalam pelaksanaan ronde keperawatan sesusai dengan tugas
dan tanggung jawab sebagai Karu atau Katim pelaksana dalam hal-hal
sebagai berikut :

- Penjelasan tentang pasien yang difokuskan pada masalah keperawatan dan

rencana tindakan yang akan dilaksanakan dan atau telah dilaksanakan
serta memilih prioritas yang perlu didiskusikan
- Diskusi antara anggota Tim tentang kasus tersebut
- Pemberian justifikasi tentang masalah pasien serta rencana tindakan yang
akan dilakukan
3. Kemampuan menganalisa dan menyimpulkan hasil ronde keperawatan sesuai
dengan tugas dan tanggung jawab sebagai Karu/Katim/Pelaksana.

- Kesimpulan dan rekomendasi penegakan diagnosis, intervensi

keperawatan selanjutnya.
- Evaluasi, revisi dan perbaikan.
Jumlah
𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑠𝑐𝑜𝑟𝑒 (𝑦𝑎)
𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 = × 100
𝑠𝑐𝑜𝑟𝑒 𝑚𝑎𝑘𝑠𝑖𝑚𝑎𝑙
............................................

Nilai Ronde = Grup Performance + Individual Performance / 2

= ............................. + .................................... / 2

= .............................

Perceptor,

...........................
 DIV Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Palembang

FORMAT PENILAIAN KEGIATAN TERSTRUKTUR

(DOMS/Managing Group Task)

Waktu (Hari/Tgl/Jam) :
Kegiatan : Handover
Ruangan : ………………………….
Lama Kegiatan : ………………………….
Anggota : ………………………….
Group Performance
Observasi
No Variabel yang Dinilai Keterangan
Ya Tidak

Persiapan
1 Perawat pemberi operan menyiapkan tempat untuk
operan
2 Perawat pemberi operan menyiapkan rekam medis
yang telah diisi dengan rekam keperawatan yang
lengkap sesuai shift jaga

3 Kedua kelompok dinas sudah siap dan berkumpul

di tempat yang telah disiapkan

Pelaksanaan
4 Karu/Katim/P.Pelaksana memimpin operan dengan
diawali doa bersama
5 Perawat mengoperkan status kesehatan pasien
dengan cara membacakan rekam keperawatan
6 Perawat mengoperkan nama pasien, diagnosa
medis dan masalah keperawatan

7 Perawat mengoperkan tindakan keperawatan

mandiri dan kolaborasi yang telah dilakukan
beserta hasil dan waktu pelaksanaan
8 Perawat menyebutkan perkembangan/kondisi fisik
pasien yang terjadi selama shift
 DIV Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Palembang

9 Perawat menyebutkan rencana tindakan

keperawatan mandiri dan kolaborasi yang akan
dilakukan dan waktu pelaksanaan
10 Perawat penerima operan melakukan pengecekan
kelengkapan dokumen asuhan keperawatan
11 Perawat penerima operan mencatat hal-hal yang
dioperkan untuk setiap pasien dalam buku peran
tugas
12 Perawat pemberi dan penerima operan melakukan
kunjungan pasien dalam rangka klarifikasikan
konfirmasi
13 Perawat yang mengoperkan menginformasikan
kepada pasien/keluarga nama perawat shift
berikutnya
14 Perawat penerima operan memberi salam kepada
pasien/keluarga serta mengenalkan diri dengan
komunikasi yang baik

Penutup
15 Perawat pemberi dan penerima operan
menandatangani buku operan tugas
16 Pemberi dan penerima operan saling memberikan
reinforcement
17 Karu/Katim/P.Pelaksana menutup operan dengan
baik

Jumlah

Nilai = x 100 ………………………

 DIV Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Palembang

Individual Performance
Nilai Nilai
No Aspek yang Dinilai
Maksimal Didapat
1 Mempersiapkan atau membantu
mempersiapkan keperluan untuk 10
pelaksanaan meeting morning
2 Mengikuti meeting morning sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab sebagai 10
Karu/Katim/P.Pelaksana
3 Berperan aktif dalam pelaksanaan meeting
morning sesuai dengan tugas dan tanggung 20
jawab sebagai Karu/Katim/P.Pelaksana
4 Berpartisipatif dalam mengungkapkan ide
dan permasalahan sesuai dengan tugas dan 20
tanggung jawab sebagai
Karu/Katim/P.Pelaksana
5 Berdiskusi secara aktif dalam memecahkan
suatu permasalahan sesuai dengan tugas dan 20
tanggung jawab sebagai
Karu/Katim/P.Pelaksana
6 Kemampuan menyimpulkan informasi/
materi/permasalahan sesuai dengan tugas 20
dan tanggung jawab sebagai
Karu/Katim/P.Pelaksana

Jumlah 100 ……………………

Nilai Hand Over = Group Performance + Individual Performance / 2

= …………………… + ………………………. / 2
= ……………………………..

Preceptor,

……………………..
 DIV Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Palembang

Final Report Form

(Format Penilaian Laporan Akhir)

Kelompok : ………………..
Ruangan : ………………..
Nama : ………………..
Skor Skor
No Aspek yang Dinilai
Maksimal Didapat

1 Kajian Situasi :
Kelengkapan substansi hasil kajian dan analisis :
a. Membuat telaah karakteristik/sifat pelayanan
b. Membuat hasil telaah lingkungan kerja yang
mendukung/tidak mendukung terhadap sifat
pelayanan
c. Membuat hasil telaah kekuatan kerja sebagai
pendukung terlaksananya pelayanan 35
d. Membuat hasil telaah kekuatan dan kelemahan
sumber daya
e. Membuat hasil telaah peluang dan tantangan
untuk terwujudnya kelangsungan pelayanan
f. Membuat identifikasi dan rumusan masalah/
strategi pengembangan pelayanan/unit
keperawatan dan Analisa SWOT
g. Membuat hasil identifikasi prioritas masalah/
langkah pengembangan
2 Menyusun rencana strategis dan operasional unit
pelayanan :
a. Membuat rencana tindakan/planning of action
(rumusan tujuan dan rancangan kegiatan)
b. Membuat rumusan tujuan jangka panjang dan
jangka pendek (achievable)
c. Membuat rumusan langkah-langkah kegiatan 25
d. Membuat rencana jangka waktu pencapaian
e. Membuat rencangan penggolongan sumber daya
yang dibutuhkan
f. Menentukan rencana evaluasi (proses dan hasil
kegiatan)
 DIV Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Palembang

3 Implementasi rencana operasional :

20
a. Membuat laporan kegiatan yang telah dijalankan
bersama-sama dengan penanggungjawab unit
untuk menyelesaikan masalah yang ada di unit
terkait
b. Membuat rumusan hasil (dampak) implementasi
4 Evaluasi proses dan hasil :
a. Membuat hasil terlatih pencapaian tujuan sesuai
dengan rencana, evaluasi dan tahapan evaluasi
b. Membuat laporan hasil identifikasi kendala-
kendala dalam implementasi kegiatan operasional 20
c. Membuat rumusan upaya tindak lanjut yang perlu
di lakukan
Jumlah 100 ……………………
𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒔𝒌𝒐𝒓
Nilai = 𝑺𝒌𝒐𝒓 𝑴𝒂𝒌𝒔𝒊𝒎𝒂𝒍 x 100
…………………………….

Comments :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Perceptor,

……………………
 DIV Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Palembang

Format Penilaian Kegiatan Perawat Pelaksana

(DOPS/Individual Tasks)

Waktu (Hari/Tgl/Jam) :
Peran : Perawat Pelaksana
Ruangan :

No Tugas Perawat Pelaksana Observasi Ket.

Ya Tidak

1 Melaksanakan operan tugas setiap awal dan akhir

jaga dari dan kepada P. Pelaksana yang ada dalam
satu grup
2 Melakukan konfirmasi atau supervisi tentang
kondisi pasien segera atau setelah selesai operan
setiap pasien
3 Mengikuti pre conference yang dilakukan katim
setiap awal tugas
4 Melaksanakan asuhan keperawatan kepada pasien
yang menjadi tanggung jawab dan ada bukti dalam
rekam keperawatan
5 Melakukan monitoring respon pasien dan ada bukti
di rekam keperawatan
6 Melakukan konsultasi tentang masalah
pasien/keluarga pada katim
7 Membimbing dan melakukan pendidikan kesehatan
kepada pasien yang menjadi tanggung jawabnya
dan ada bukti di rekaman keperawatan
8 Menerima keluhan pasien/keluarga dan berusaha
untuk mengatasinya
9 Melengkapi catatan asuhan keperawatan semua
pasien yang menjadi tanggung jawabnya
10 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan pada
semua pasien yang menjadi tanggungjawabnya
 DIV Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Palembang

11 Mengikuti post conference yang diadakan oleh

katim pada setiap akhir tugas dan melaporkan
kondisi dan perkembangan semua pasien yang
menjadi tanggung jawabnya kepada katim
12 Bila tak ada Katim/Pj.Shift wajib mengenalkan P.
Pelaksana yang ada dalam grup yang akan
memberikan asuhan keperawatan pada jaga
berikutnya kepada pasien/keluarga pasien
13 Melaksanakan pendelegasian tugas PN pada sore
malam libur
14 Berkoordinasi dengan dokter /tim kesehatan lain
bila ada masalah pasien pada sore malam libur
15 Mengikuti diskusi kasus dengan tim dokter/tim
kesehatan lain setiap seminggu sekali
16 Mengikuti diskusi kasus dalam pertemuan rutin
keperawatan di ruangan
17 Melakukan tugas lain sesuai uraian tugas
P.Pelaksana
Jumlah
𝑻𝒐𝒕𝒂𝒍 𝑺𝒌𝒐𝒓 (𝒚𝒂)
Nilai = 𝑺𝒌𝒐𝒓 𝒎𝒂𝒌𝒔𝒊𝒎𝒂𝒍 x 100
……………………………

Perceptor,

…………………………
 DIV Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Palembang

Format Penilaian Kegiatan Kepala Ruangan

(DOPS/Individual Task)

Waktu (Hari/Tanggal/Shift) : ...............................................

Peran : Kepala Ruangan
Ruangan : ...............................................

Observasi
No Variabel yang Dinilai Ket.
Ya Tidak
1. Membagi shift ke dalam grup MPKP sesuai dengan
kemampuan dan beban kerja
2. Membuat jadwal dinas koordinasi dengan Katim
3. Menyiapkan mencari tentang permasalahan pasien
dalam ruangan yang ada pada hari tersebut termasuk
laporan permasalahan dinas malam.
4. Kepala ruangan melakukan meeting morning untuk
menindak lanjut masalah yang ada yang diawali dan
diakhiri dengan doa.
5. Membagi pasien ke dalam grup MPKP sesuai dengan
kemampuan dan beban kerja
6. Memfasilitasi dan mendukung kelancaran tugas Katim
dan pelaksana
7. Melakukan supervisi dan memberi motivasi kepada
seluruh staf keperawatan untuk mencapai kinerja yang
optimal
8. Memberikan reinforment positif kepada semua staf
pada saat mengakhiri meeting morning kepada dinas
malam dan dinas pagi
9. Melakukan upaya peningkatan asuhan keperawatan
dengan melakukan evaluasi melalui angket setiap
pasien pulang
10. Mendelegasikan tugas kepada jaga sore, malam, libur
11. Berperan serta sebagai konsultan
 DIV Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Palembang

12. Melakukan pengawasan kedisiplinan tugas staf melalui

daftar hadir yang ada di ruang
13. Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien dan
keluarga
Jumlah
𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑠𝑐𝑜𝑟𝑒 (𝑦𝑎)
𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 = 𝑠𝑐𝑜𝑟𝑒 𝑚𝑎𝑘𝑠𝑖𝑚𝑎𝑙 × 100

Perceptor,

...........................
 DIV Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Palembang

Kepuasan Tenaga Kesehatan Lain

1. Tulislah jawaban dengan jelas

2. Berilah tanda check (√) sesuai dengan jawaban anda
 SS : Bila saudara “sangat setuju” terhadap isi pertanyaan
 S : Bila saudara “setuju” terhadap isi pertanyaan
 TS : Bila saudara “tidak setuju” terhadap isi pertanyaan
 STS : Bila saudara “sangat tidak setuju” terhadap isi pertanyaan
3. Telitilah kembali jawaban anda, sehingga pertanyaan terisi semua

Tanggapan Anda
No Pertanyaan
SS S TS STS

Bagaimana pendapat anda terhadap pelayanan

keperawatan yang diberikan oleh perawat?

1 Perawat merupakan orang pertama dan paling lama

kontak dengan pasien

2 Perawat selalu bekerja sungguh-sungguh

3 Perawat tidak ramah dalam memberikan pelayanan

kepada pasien

4 Perawat selalu tidak ada di tempat saat dibutuhkan

5 Kerjasama perawat dengan dokter sangat baik

6 Perawat mampu menjelaskan perkembangan pasien

7 Perawat mampu menjelaskan tanda dan gejala

penyakit pasien

8 Perawat mampu menjelaskan efek terapi dan efek

samping obat
 DIV Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Palembang

9 Perawat kasar dalam memberikan pelayanan pada

pasien dan berkolaborasi dengan dokter

10 Perawat ramah, sopan, rapi, dan cekatan

Penilaian kepuasan :
4 untuk “sangat setuju”
3 untuk “setuju”
2 untuk “tidak setuju”
1 untuk “sangat tidak setuju”

𝒕𝒐𝒕𝒂𝒍 𝒏𝒊𝒍𝒂𝒊
Kepuasan Tenaga Kesehatan : x 100%
𝟖𝟖
 DIV Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Palembang

MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM

KESELAMATAN PASIEN (PATIENT SAFETY)

Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan cara menandai (√) salah satu jawaban yang dianggap
paling benar :

 Jawaban 0 = apabila belum ada pelaksanaan program/kegiatan

 Jawaban 5 = apabila ada pelaksanaan tetapi belum berjalan dengan baik
 Jawaban 10 = apabila pelaksanaan sudah berjalan dengan baik dan dilakukan evaluasi
serta tindak lanjut

NO PERNYATAAN
JAWABAN

A BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

0 5 10

1 RS melakukan survei awal tentang budaya keselamatan

pasien

2 RS menyusun strategi pengembangan program keselamatan

pasien berdasarkan hasil survei tersebut

3 Tersedia sistem dan alur komunikasi yang jelas ketika terjadi

Insiden Keselamatan Pasien mencakup Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensi Cedera
(KPC)

4 Ada bukti sosialisasi sistem dan alur komunikasi kepada

seluruh staff di RS

5 Ada rapat koordinasi multidisiplin secara rutin untuk

membahas kasus-kasus sulit

6 RS melakukan evaluasi berkala tentang kepuasaan karyawan

 DIV Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Palembang

7 RS membuat perubahan sistem untuk meningkatkan

keselamatan pasien, berdasarkan hasil survei budaya
keselamatan pasien dan melakukan evaluasi untuk menilai
efektifitasnya

8 RS melakukan evaluasi berkala terhadap keadaan fasilitas

dan sarana kerja yang tersedia

JUMLAH NILAI ………………………..

JAWABAN

B PENDIDIKAN DAN PELATIHAN 0 5 10

1 RS menyelenggarakan Pendidikan dan pelatihan yang

berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara
kompetensi staff serta mendukung pendekatan interdisiplin
dalam pelayanan pasien

2 RS mengintegrasikan topik Keselamatan Pasien dalam setiap

kegiatan in-service training

3 RS melaksanakan program pengembangan dan penelitian

staff secara konsisten

4 RS melakukan workshop keselamatan pasien secara in-house

training dan melibatkan TIM KKPRS

JUMLAH NILAI ………………………

 DIV Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Palembang

Survey Kepuasan Pasien

1. Data Umum
a. Jenis Kelamin Saudara : Laki-Laki / Perempuan
b. Umur Saudar : tahun
c. Suku Bangsa :
d. Pendidikan Terakhir :
e. Pendidikan Saudara :
f. Lama Saudara di RS : minggu / bulan

2. Data Pelayanan Keperawatan

Berikan tanda check pada kotak
 SS : bila saudara sangat setuju terhadap isi pernyataan
 S : bila saudara setuju terhadap isi pertanyaan
 TS : bila saudara tidak setuju terhadap isi pernyataan
 STS : bila saudara sangat tidak setuju terhadap isi pernyataan
No Pernyataan SS S TS STS
1 Perawat menyambut dengan ramah ketika saudara datang
2 Perawat memperkenalkan diri
3 Perawat menjelaskan sarana di ruangan yang dapat dimanfaatkan
4 Perawat menjelaskan aturan–aturan yang berlaku selama
perawatan
5 Perawat menanyakan masalah–masalah yang saudara alami
terkait dengan kondisi kesehatan saudara
6 Perawat menjelaskan masalah kesehatan yang saudara alami
7 Perawat membicarakan tujuan perawatan yang hendak dicapai
8 Perawat meminta pendapat saudara dalam merancang tindakan
yang akan diberikan kepada saudara
9 Perawat menjelaskan kegiatan yang harus dilatih untuk
dilakukan secara mandiri
10 Perawat melakukan penyuluhan kesehatan untuk mengatasi
masalah saudara
11 Perawat membantu memenuhi kebutuhan dasar saudara (makan,
mandi) ketika mengalami kesulitan
12 Perawat mau mendengarkan keluhan saudara dengan sabar
 DIV Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Palembang

13 Perawat segera menanggapi keluhan saudara

14 Perawat mendampingi saudara ketika dilakukan pemeriksaan
dokter
15 Perawat menjaga privasi saudara saat melakukan tindakan
keperawatan
16 Perawat selalu membuat penjanjian dengan saudara
17 Perawat selalu menepati janji yang ditetapkan kepada saudara
18 Perawat bersikap sopan
19 Perawat berpenampilan rapi
20 Perawat menjelaskan kegiatan yang harus saudara lakukan
21 Perawat menjelaskan obat-obat yang harus diteruskan di rumah
22 Perawat menjelaskan waktu kontrol

Saran – saran saudara demi perbaikan pelayanan keperawatan :

1. ………………………………………………………….
2. ………………………………………………………….
3. ………………………………………………………….
4. ………………………………………………………….
5. ………………………………………………………….
 DIV Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Palembang

Instrumen Studi Dokumentasi Penerapan

Standar Asuhan Keperawatan

Petunjuk :
Beri tanda (√) bila kegiatan dilakukan dan beri tanda (o) Jika kegiatan tidak dilakukan

No Aspek Yang Dinilai Kode Berkas Rekam Medik Pasien Ket.

A. Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji sesuai pedoman
pengkajian
2 Data dikelompoKkan (bio-psiko-sosial-
spiritual)
3 Data yang dikaji sejak pasien masuk
sampai pulang
4 Masalah dirumuskan berdasarkan
kesenjangan antara status kesehatan
dengan norma dan pola fungsi hidup
SUB TOTAL
TOTAL
PRESENTASE
B. Diagnosa
1 Diagnosa keperawatan berdasarkan
masalah yang telah dirumuskan
2 Diagnosa keperawatan aktual dirumuskan
3 Merumuskan diagnosa keperawatan
resiko
SUB TOTAL
TOTAL
PRESENTASE
 DIV Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Palembang

C. Perencanaan
1 Rencana tindakan berdasarkan diagnosa
keperawatan
2 Rencana tindakan disusun menurut urutan
prioritas
3 Rumusan tujuan mengandung komponen
pasien atau subjek, perubahan prilaku,
kondisi pasien, dan atau kriteria
4 Rencana tindakan mengacu pada tujuan
dengan kalimat perintah, terinci dan jelas
5 Rencana tindakan menggambarkan
keterlibatan pasien atau keluarga
6 Rencana keperawatan menggambarkan
kerja sama dengan tim kesehatan lain
SUB TOTAL
TOTAL
PRESENTASE
D. Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada
rencana keperawatan
2 Perawat mengobservasi respon pasien
terhadap tindakan keperawatan
3 Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan
dicatat ringkas dan jelas
SUB TOTAL
TOTAL
PRESENTASE
E. Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada tujuan
2 Hasil evaluasi dicatat
 DIV Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Palembang

SUB TOTAL
TOTAL
PRESENTASE
F. Catatan Asuhan Keperawatan
1 Menulis pada format yang baku
2 Pencatatan dilakukan sesuai dengan
tindakan yang dilaksanakan
3 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas,
dan istilah yang baku dan benar
4 Setiap melakukan tindakan/kegiatan,
perawat mencantumkan paraf/nama jelas,
dan tanggal/jam yang dilakukan tindakan
5 Berkas catatan keperawatan disimpan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku
SUB TOTAL
TOTAL
PRESENTASE

Rekapitulasi Audit Dokumentasi Keperawatan

Pada akhir penilaian dibuat rekapitulasi nilai sebagai laporan hasil pelaksanaan evaluasi :
Prosedur :
1. Instrumen diisi oleh kepala ruangan
2. Pengisian pada kolom 3 dengan memindahkan hasil audit tiap dokumen penerapan asuhan
keperawatan
3. Pada kolom 4 menjumlahkan semua hasil sesuai dengan hasil dari askep yang dinilai
4. Pada kolom 5 hasil penjumlahan dibuat dalam bentuk persentase