PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

UPT. PUSKESMAS MUARA WAHAU II

KECAMATAN MUARA WAHAU
Jalan Raya Wahau – Kongbeng Kode Pos 75655

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. 445 / 1967 / PKM-MW II / TU / VI / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter UPT Puskesmas Muara Wahau II Kecamatan Muara

Wahau dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Tn. Sakip

Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 65 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Jl. Walet Rt. 15 Desa Wahau Baru Kec. Muara Wahau

Pasien datang ke UPT Puskesmas Muara Wahau II pada hari Rabu tanggal 15 Juli 2015 Jam
11.10 dalam keadaan sudah meninggal diakibatkan kecelakaan lalu lintas (ditabrak kendaraan
sepeda motor).

Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Wahau, 13 Juni 2019

dr.Kinang Tandirerung
NIP.19660413 200112 2 001