K6/

KUESIONER

1) Petunjuk Umum
a. Diharapkan dalam mengisi kolom jawaban pada kuesioner ini
memberikan chek (√ ) pada kolom yang dianggap sesuai.
b. Jika salah (=), kemudian diberi tanda (≠) pada jawaban yang dianggap
benar.
2) Data Umum
a. Nomor Responden :
b. Nama Responden :
c. Jenis Kelamin :
d. Umur :
e. Pendidikan :

A. Pengetahuan tentang ISPA

No Pertanyaan Ya Tidak Skor

1. Apakah anda mengetahui tentang penyakit ISPA?
2. Menurut anda Apakah ISPA disebabkan oleh
virus?
3. Menurut anda apakah ISPA merupakan penyakit
menular?
4. Apakah ISPA dipengaruhi juga oleh cuaca ?
5. Apakah ISPA dapat menyebabkan daya tahan
tubuh lemah ?
6. Menurut Anda, apakah dengan menjaga daya tahan tubuh dapat
mencegah agar tidak terkena
ISPA?
7. Apakah semua orang yang terkena ISPA harus
mengkonsumsi antibiotik (obat) ?
8. Menurut Anda, apakah demam, batuk, pilek,
dan/atau nyeri menelan merupakan gejala ISPA?

9. Apakah dengan mengkonsumsi antibiotik ISPA

bisa sembuh?
10. Menurut anda ISPA sapat menyebabkan
kematian?
1
 K6/

B. Sikap

No Pertanyaan Ya Tidak Skor

1. Apakah dalam keluarga anda tidak ada yang

merokok?

2. Apakah anak anda pernah mendapatkan vitamin

A?

3. Apakah keluarga mengikuti program pemberian

Imunisasi pada anak secara lengkap?

4. Apakah keluarga mempunyai kebiasaan tidak berobat ke

tempat-tempat tradisional (dukun) jika

sakit?

5. Apakah anda sering melakukan pengamatan

terhadap perkembangan anak anda?

C. Tindakan

No Pertanyaan Ya Tidak Skor

1. Apakah anak anda segera dibawa ke dokter jika
sakit?
2. Apakah dalam kehidupan sehari-hari keluarga
menggunakan air bersih untuk kepentingan
kesehatan?
3. Apakah keluarga memberikan pertolongan

pertama ketika ada yang sakit?

4. Apakah keluarga menghidangkan makanan yang
bergizi?
5. Apakah dalam keluarga anda menerapkan
perilaku hidup bersih sehat ?

2
 KUESIONER HIPERTENSI

A. Aspek pertanyaan pengetahuan

Petunjuk pengisian :
Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap paling benar, dengan memberi tanda (x)
pada huruf pilihan tersebut.
1. Penyakit hipertensi merupakan tekanan darah tinggi.
Benar Salah
2. Penderita tekanan darah tinggi penting memeriksakan tekanan darah ke pelayanan
kesehatan yang terdekat.
Benar Salah
3. Membatasi makanan berlemak merupakan salah satu usaha untuk mencegah tekanan
darah tinggi.
Benar Salah
4. Mengkonsumsi garam berlebihan akan menyebabkan tekanan darah
meningkat.
Benar Salah
5. Selain dari mengkonsumsi buah-buahan segar, usaha lain untuk mencegah tekanan darah
tinggi adalah olahraga secara teratur.
Benar Salah
6. Merokok dan minuman alcohol merupakan penyebab timbulnya kekambuhan penyakit
tekanan darah tinggi.
Benar Salah
7. Menjauhkan diri dari stress salah satu cara untuk mencegah tekanan darah
tinggi.
Benar Salah
8. Dukungan keluarga merupakan salah satu yang penting untuk memotivasi penderita
hipertensi dalam menjalankan perubahan gaya hidupnya.
Benar Salah
9. Meminum obat anti hipertensi secara teratur dan mengontrol pola makan adalah usaha
mencegah kekambuhan penyakit tekanan darah tinggi.
Benar Salah
10. Menjaga berat badan dalam kisaran normal bisa mengurangi risiko terjadinya penyakit
hipertensi.
Benar Salah
B. Aspek Sikap
Petunjuk pengisian :
Berilah tanda (√) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda.
Keterangan:
S: Setuju TS: Tidak Setuju

No. Pertanyaan S TS
1. Jika merasa pusing dan tengkuk terasa berat dalam jangka waktu yang lama
sebaiknya memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan terdekat
2. Penderita hipertensi sebaiknya memeriksakan tekanan darah secara teratur tiap
bulan dan mengontrol pola makan
3. Kurang istirahat dan banyak beban pikiran dapat menyebabkan tekanan darah
meningkat
4. Penderita tekanan darah tinggi boleh melakukan olahraga ringan seperti jogging,
bersepeda, dan berenang
5. Konsumsi garam tidak perlu dihindari bagi penderita hipertensi
6. Mengurangi makanan yang mengandung lemak dan bersantan perlu dilakukan
oleh penderita hipertensi
7. Jika istirahat cukup tetapi masih pusing, teruskan saja minum obat anti hipertensi
tidak perlu ke puskesmas
8. Menurunkan berat badan secara bertahap bisa mengurangi risiko tekanan darah
tinggi
9. Dukungan keluarga sangat penting perananya dalam keberhasilan penderita
hipertensi dalam menjalankan dietnya
10. Mengontrol emosi jika sedang marah dan banyak pikiran
perlu dilakukan oleh penderita hipertensi
C. Aspek Pernyataan Tindakan
Petunjuk pengisian :
Berilah tanda (√) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda!
Keterangan : Melakukan
Tidak melakukan

No. Pernyataan Melakukan Tidak melakukan

1. Saya selalu mengontrol tekanan darah setiap bulannya
2. Saya tidak mengkonsumsi makanan yang mengandung kolesterol
tinggi seperti daging merah, gorengan, jeroan
3. Saya mengkonsumsi setidaknya lima porsi buah dan sayuran
segar setiap hari
4. Saya selalu minum obat anti hipertensi secara teratur jika tekanan
darah tinggi
5. Saya selalu meluangkan waktu untuk istirahat walaupun pekerjaan
menumpuk
6. Saya berolahraga secara teratur untuk mengontrol tekanan darah
7. Saya tidak mengkonsumsi minum minuman keras seperti bila
sedang mempunyai masalah yang berat
8. Saya mengurangi kebiasaan merokok dan konsumsi makanan
yang mengandung garam tinggi
9. Saya mengusahakan mengadakan rekreasi setelah
mengerjakan pekerjaan yang berat
10. Saya akan mengontrol emosi saya jika sedang
marah/banyak pikiran
 KUESIONER PRESURVEY MYALGIA

Pengetahuan
1. Menurut anda apa itu Myalgia?
A. Rasa nyeri pada kaki
B. Rasa sakit pada kepala
C. Rasa nyeri pada bagian otot
D. Rasa nyeri pada perut karena makan pedas
2. Apa yang menyebabkan timbulnya nyeri otot?
A. Karena jarang beraktivitas.
B. Karena sengatan nyamuk/serangga.
C. Karena penggunaan otot yang berlebih.
D. Karena infeksi saluran cacing pada pencernaan
3. Apa saja tanda dan gejala dari nyeri otot?
A. Nyeri pada perut, sakit kepala dan bersin-bersin.
B. Mata kedutan, sakit kepala, penglihatan berkurang.
C. Nyeri pada satu otot, kaku otot, dan kekuatan otot meningkat.
D. Nyeri, kaku otot, keterbatasan gerak sendi, penurunan kekuatan otot.
4. Menurut Anda, dibagian manakah tubuh yang sering mengalami nyeri otot?
A. Lutut
B. Tengkuk
C. Pinggang
D. Semua benar
Sikap
5 Menurut anda, bagaimana cara mengangkat barang yang baik dan benar untuk menghindari nyeri
otot pada pinggang
A. Langsung ambil saja
B. Jongkok terlebih dahulu, mengambil barang dengan satu tangan saja
C. Jongkok terlebih dahulu, memegang barang dengan dua tangan lalu berdiri
D. Langsung ambil dengan satu tangan walaupun barang berat
6. Tindakan apa saja yang merupakan tindakan pencegahan terjadinya nyeri otot?
A. Melakukan olahraga minimal selama 2 jam
B. Melakukan peregangan otot yang baik dan benar.
C. Minum air dingin agar tubuh tidak kekurangan cairan.
D. Minum jamu kuat otot sehingga otot tidak gampang sakit.

7. Menurut anda, bagaimana cara mengangkat barang yang baik dan benar untuk menghindari nyeri otot
pada pinggang
A. Langsung ambil saja
B. Jongkok terlebih dahulu, mengambil barang dengan satu tangan saja
 C. Jongkok terlebih dahulu, memegang barang dengan dua tangan lalu berdiri
D. Langsung ambil dengan satu tangan walaupun barang berat
8. Menurut anda, kapan penderita nyeri otot harus berobat ke dokter?
A. Nyeri perut yang terus menerus.
B. Mata kedutan yang terus menerus
C. Nyeri yang hilang timbul dan menghilang tanpa pengobatan.
D. Nyeri terus menerus yang sangat mengganggu aktivitas dan menimbulkan ruam kemerahan

Perilaku
9. Manakah dibawah ini yang harus dihindari ketika mengalami nyeri otot
A. Memijat otot yang kaku dan lembut
B. Mandi dengan air hangat agar kaku otot berkurang
C. Berbaring lurus diatas alas yang empuk dan kaki dijulurkan.
D. Jalan-jalan dan makin banyak menggunakan otot yang terasa nyeri
10. Terapi medis manakah yang menurut anda paling tepat diberikan kepada pasien dengan nyeri otot?
A. Fisoterapi
B. Kemoterapi
C. Terapi obat
D. Radioterapi
11. Menurut anda, terapi medis apa dibawah ini yang tidak dapat digunakan untuk nyeri otot?
A. Menggunakan obat penghilang nyeri.
B. Menggunakan obat tidur untuk mengurangi nyeri.
C. Mengistirahatkan area tubuh yang dirasakan nyeri.
D. Menggunakan krim oles untuk meredakan ketegangan otot
12. Menurut anda, apa pengobatan alternatif yang dapat dilakukan jika terjadinya nyeri otot?
A. Menggunakan kompres dingin pada area yang nyeri.
B. Menggunakan kompres hangat pada area yang nyeri.
C. Menggunakan otot yang terasa nyeri dengan terus menerus
D. Menggunakan otot yang terasa nyeri dengan mengangkat beban.

KUESIONER PRESURVEY DIABETES MELLITUS

No Pertanyaan Benar Salah

1 Penyakit diabetes mellitus adalah penyakit kelebihan gula dalam
darah.
2 Penyakit diabetes mellitus disebut juga dengan penyakit kencing
manis.
3 Penyakit diabetes mellitus salah satunya juga disebabkan karena
kurang atau tidak adanya hormon insulin.
4 Umur, keturunan dari keluarga, dan berat badan/kegemukan adalah
merupakan faktor penyebab timbulnya penyakit diabetes
mellitus.
5 Penyakit diabetes mellitus ditandai dengan sering buang air kecil
(kencing)
6 Tidak enak makan, berat badan menurun, lemas, merupakan gejala
 diabetes mellitus

7 Diabetes melitus dapat mengakibatkan gangguan pendengaran

8 Kerusakan organ ginjal dan infeksi pada kaki hingga membusuk
(luka tidak cepat sembuh) merupakan akibat penyakit diabetes.
9 Direbus, dibakar, dan dikukus merupakan cara memasak makanan
yang dapat meningkatkan kadar gula darah.
10 Pengaturan makan (diet) sangat diperlukan untuk menjaga
keseimbangan kadar gula darah.
11 Merokok dan alkohol harus dihindari oleh penderita diabetes
mellitus
12 Olah raga rutin sangat bagus untuk membantu mengontrol kadar
gula darah dan kolesterol dalam darah.
13 Olah raga yang baik untuk penderita diabetes mellitus dilakukan
selama kurang lebih 30 menit.
14 Meminum obat diabetes secara teratur sangat diharuskan untuk
mencegah terjadinya komplikasi diabetes.
15 Untuk mengendalikan gula darah, obat lebih penting dari pada diet
dan olah raga.
16 Terapi insulin diberikan apabila terapi jenis lain tidak dapat
mengontrol kadar gula darah.
17 Kadar gula darah 250 berarti nilainya normal
18 Untuk mencegah keparahan penyakit diabetes mellitus diperlukan
pemeriksaan kadar gula darah berkala atau teratur.
19 Penggunaan kaos kaki yang ketat diperbolehkan untuk penderita
diabetes mellitus
20 Menggunakan lotion dan menggunting kuku dengan tidak terlalu
dalam secara teratur sangat dianjurkan untuk menghindari infeksi.
Jumlah
 1. Edukasi DM

No Pernyataan Dilakukan
Ya Tidak
1. Apakah anda mencari tahu tentang cara penatalaksanaan diabetes mellitus
(seperti ; diet yang baik, pengobatan yang teratur, olah raga yang efektif,
perawatan kaki) ?

Jika Ya,
Melalui media apa ? Internet / Membaca buku, tabloit, majalah / Televisi /
Radio / Dokter atau tim kesehatan lainnya. (lingkari yang anda pilih)
2. Apakah Anda mengikuti kegiatan penyuluhan yang berkaitan dengan diabetes
mellitus (penyakit gula) ?

2. Diet
No Pernyataan Barapa hari anda melakukan dalam satu minggu
Tidak 1 2 3 4 5 6 7
Pernah
3. Saya mengkonsumsi sayur
atau makanan yang di rebus,
dipanggang atau
dikukus.
4. Saya mengkonsumsi makanan
yang banyak mengandung
gula
(permen, teh manis, coklat,
kue manis, cake ).
5. Saya makan nasi
sebanyak seperempat
porsi piring untuk tiap makan
besar.
6. Mengganti nasi dengan (ubi,
jagung, nasi merah,
kentang, oatmeal).
7. Saya memakan makanan
yang digoreng / bersantan
 3. Exercise / Latihan Fisik

No Pernyataan Barapa hari anda melakukan dalam satu minggu

Tidak 1 2 3 4 5 6 7
Pernah
8 Saya melakukan olah
raga (jalan kaki, lari pagi,
badminton, bersepeda,
senam).
9. Saya melakukan olah
raga minimal 30 menit setiap
kali olah raga.

4. Terapi Obat

No Pernyataan Barapa hari anda melakukan dalam satu minggu

Tidak 1 2 3 4 5 6 7
pernah
10. Saya minum obat atau suntik
insulin mandiri secara teratur
sesuai
jadwal dari dokter.
11. Saya meminum obat
sesuai dosis obat yang
ditentukan dokter.
12. Saya melakukan kontrol ke dokter apabila obat habis.

1. Ya

2. Tidak

5. Pemantauan Kadar Gula Darah

No Pernyataan Dilakukan
Ya Tidak
13. Apakah anda memeriksakan kadar gula darah sewaktu ?

Jika Ya, berapa kali anda melakukannya ? ...........................

14. Apakah anda memeriksakan tekanan darah ?

Jika Ya, berapa kali anda melakukannya ? ........................

15. Apakah Anda melakukan tes laboratorium kolesterol ?

Jika Ya, berapa kali anda melakukannya? ........................

 KUESIONER PRESURVEY DIARE

I. PENGETAHUAN MENGENAI MENCUCI TANGAN YANG BENAR

1. Menurut anda bagaimana mencuci tangan yang baik dan benar?
a. Dengan air dan sabun
b. Cukup dengan air
c. Tidak tahu
2. Air apa yang anda gunakan untuk mencuci tangan?
a. Air bersih yang mengalir
b. Air bersih yang ditampung
c. Air apa saja
3. Sabun apa yang anda gunakan untuk mencuci tangan?
a. Sabun cair / sabun (mandi) biasa
b. Sabun antiseptik
c. Tidak menggunakan sabun
4. Kapan saja anda harus mencuci tangan?
a. Sebelum makan, sesudah buang air besar, sebelum menyusui, sebelum menyiapkan
makanan, setelah kontak dengan hewan
b. Sebelum makan, sesudah buang air besar, sebelum menyusui, sebelum menyiapkan
makanan
c. Sebelum makan, sehabis buang air besar, sebelum menyusui
5. Menurut anda penyakit apa yang dapat dicegah dengan mencuci tangan yang baik dan benar?
a. Diare
b. Demam berdarah
c. Darah tinggi

II. SIKAP MENGENAI CUCI TANGAN YANG BAIK DAN BENAR

6. Mencuci tangan yang baik dan benar penting untuk menjaga kesehatan tubuh.
a. Setuju
b. Tidak setuju

III. PERILAKU MENGENAI MENCUCI TANGAN YANG BAIK DAN BENAR

7. Apakah anda mencuci tangan dengan air mengalir?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah anda mencuci tangan menggunakan sabun?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah anda mencuci tangan sebelum makan?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah anda mencuci tangan sesudah buang air besar?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah anda mencuci tangan sebelum menyusui?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah anda mencuci tangan sebelum menyiapkan makanan?
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah anda mencuci tangan setelah kontak dengan hewan?
a. Ya
 b. Tidak

IV. PERTANYAAN MENGENAI ANGKA KEJADIAN DIARE

14. Apakah anda mengalami diare dalam 3 bulan terakhir?
a. Ya
b. Tidak
15. Jika ya, berapa lama anda mengalami diare?
Jawab: …………………………
Total :
Jumlah total 10 – 15 : Baik Jumlah total < 6 : Kurang
Jumlah total 6 – 9 : Cukup

KUISIONER PRESURVEY GASTRITIS

1. Kuesioner Pengetahuan Tentang Gastritis

no Peryataan ya tidak
1. Gastritis merupakan radang jaringan dinding lambung
2. Gastritis merupakan penyakit yang tidak bisa dicegah
3. Gastritis terjadi bila sering mengkomsumsi obat-obatan seperti: aspirin, obat
anti inflamasi nonsterid
4. gastritis terbagi atas dua bagian yaitu akut dan kronik
5. Apabila terlalu sering memakan makanan pedas, asam dan bahan kimia tidak
akan terkena gastritis
6. Waktu makan yang tidak teratur, tidak akan menyebabkan gastritis
7. Kurang bersihnya makanan tidak akan menyebabkan gastritis
8. Alat-alat makanan yang dipakai yang telah terkontaminasi dengan feses yang
mengandung H.pylori bisa mengakibatkan gastritis
9. Alat-alat gastroskopi dan lat-alatmedis lainnya yang pengoprasiannya
dimasukkan kedalam perut tidak perlu dilakukan desinfeksi lengkap
10. Gastritis yang tidak diobati tidak akan menimbulkan tukak lambung,
perdarahan lambung, bahkan kangker
11. Kecemasan dan stress berlebihan juga bisa menyebabkan penyakit maag
(gastritis) bertambah parah
12. Gastritis dapat terjadi kerena asam lambung dan pepsin yang berlebihan
13. Gejala yang dialami penderita gastritis yaitu nyeri epigastrium, mual,
kembung, dan muntah
14. Penyakit gastritis tidak terlalu berbahaya sehingga tidak perlu adanya
penanganan yang serius terhadap penyakit ini
15. Bakteri helicobacter pylory dapat dihilangkan dari dalam lambung
16. Memperbanyak olahraga misalnya aeribic dapat mencegah terjadinya gastritis
17. Tingginya komsumsi alkohol dapat mengiritasi atau merangsang lambung
sehingga dapat mengakibatkan gastritis
18. Merokok dapat merusak lapisan pelindung lambung,orang yang merokok lebih
sensitif terhadap gastritis
19. Penderita gastritis tidak perlu mengkomsumsi antasida
20. Penderita gastritis menu makananya tidak perlu diatur
 2. Kuesioner Perilaku Pencegahan Gastritis
Keterangan:
4: selalu
3: sering
2: kadang-kadang
1: tidak pernah

no Peryataan 1 2 3 4

1. Saya makan tepat waktu walaupun banyak tugas dari kampus

2. Saya mengkomsumsi minuman beralkohol

3. Saya menggunakan obat-obat penghilang rasa saki dalam jangka waktu lama

4. Saya merokok lebih dari 1 bungkus perhari

5. Saya merokok kurang dari 1 bungkus perhari

6. Setiap makan saya memakan makanan yang pedas

7. Setiap makan saya memakan makanan yang asam

8. Saya minum kopi

9. Saya makan dipinggir jalan saat selesai pulang kuliah

10. Saya langsung memeriksakan diri ke dokter bila terjadi kekambuhan lambung

11. Saya mengalami mual dan sakit perut pada saat telat makan

12. Saya sarapan pagi sebelum berangkat ke kampus

13. Saya minum air putih kurang lebih dari 8 liter sehari

14. Saya minum minuman bersoda(misal: coca-cola, sprite, dll)

15. Saya jadi malas makan setiap menghadapi masalah yang berat

16. Saya makan tidak teratur

17. Saya makan dengan porsi kecil tapi sering

Kuesioner Pengetahuan Potensi Bahaya dan Pencegahan Dermatitis

Nama :
No.Telp/HP :
A. Berilah tanda silang (x) pada pilihan A, B, C, atau D yang menurut Anda tepat

1. Dermatitis atau eksim adalah peradangan kulit biasanya terjadi di .....

a. Wajah, lengan bawah, dan tangan
b. Lengan bawah, tangan, dan kaki
c. Kaki, wajah, dan lengan bawah
d. Tangan, wajah, dan kaki

2. Gejala dermatitis atau eksim yaitu .....

a. Gatal, panas di kulit, kulit merah, bengkak, tangan kesemutan
b. Permukaan kulit bergelembung, bengkak, kesemutan, tangan kaku
c. Kulit merah, gatal, panas di kulit, bengkak, permukaan kulit bergelembung
d. Bengkak, permukaan kulit bergelembung, kulit merah, tangan kaku, tangan kesemutan

3. Penyebab dermatitis adalah …..

a. Tangan yang selalu basah terkena air dan tidak dikeringkan dengan benar
b. Larutan kimia yang menempel di kulit dan tidak dibersihkan dengan benar
c. Semua benar
d. Semua salah

4. Berikut ini merupakan dampak dermatitis, kecuali …..

a. Menghambat pekerjaan akibat rasa terbakar dan panas di tangan
b. Penurunan pendapatan
c. Meningkatnya hari tidak masuk kerja
d. Meningkatkan jumlah produksi tahu

5. Dermatitis dapat dicegah dengan menggunakan sarung tangan dan mencuci tangan dengan .....
a. Air kobokan dan sabun colek
b. Air kobokan dan sabun mandi
c. Air selang dan sabun colek
d. Air selang dan sabun mandi
6. Bahan sarung tangan yang cocok digunakan untuk pekerja pabrik yaitu .....
a. Kulit
b. Karet
c. Plastik
d. Asbes

7. Cuci tangan yang baik dan benar adalah aktivitas membersihkan bagian .....
a. Punggung tangan, telapak tangan, dan jari,
b. Telapak tangan, punggung tangan, dan kuku
c. Punggung tangan, jari, dan kuku
d. Telapak tangan, jari, dan kuku

8. Sabun yang tepat digunakan untuk mencuci tangan adalah sabun …..
a. mandi cair
b. mandi batang
c. colek
d. detergen

9. Yang diperlukan untuk cuci tangan yang baik dan benar yaitu .....
a. Sabun detergen, air kobokan, dan lap
b. Sabun detergen, air selang, dan lap
c. Sabun mandi, air selang, dan lap
d. Sabun mandi, air kobokan dan lap

10. Air yang digunakan untuk mencuci tangan adalah air mengalir yang bersih. Ciri-ciri air yang bersih
yaitu …..
a. Berwarna putih, tidak berasa, tidak berbau
b. Tidak berwarna, tidak berasa, berbau kedelai
c. Tidak berwarna, tidak berasa, tidak berbau
d. Berwarna putih, tidak berasa, berbau kedelai

11. Berikut ini tujuan cuci tangan bagi penyakit dermatitis yaitu…..
a. Membersihkan larutan penggumpal yang menempel di kulit
b. Memboroskan sabun dan air yang digunakan pada saat mencuci tangan
c. Mencegah penularan penyakit
d. Mencegah penyebaran bakteri dan kuman

12. Waktu yang tepat untuk mencuci tangan adalah,

a. Setelah bersentuhan dengan larutan penggumpal
b. Saat berpindah proses kerja
c. Semua benar
d. Semua salah
 KUISIONER PRESURVEY PENGOLAHAN SAMPAH

A. PERTANYAAN TENTANG PENGETAHUAN

Petunjuk : Berilah tanda ( √) pada kolom “ Benar” apabila pernyataan dibawah ini benar dan berilah tanda
(√) pada kolom “ Salah” apabila pernyataan salah.

No Pertanyaan Benar Salah

Sampah adalah suatu bahan yang terbuang atau dibuang dari

1
sumber hasil aktivitas manusia maupun proses alam yang
memiliki nilai ekonomis.

2 Jenis sampah yang dihasilkan dari rumah tangga hanya sampah

sampah basah/ organic dan sampah kering / anorganik

3 Sumber penghasil sampah hanya dari rumah tangga saja

4 Sampah yang ada di rumah tangga perlu dikelola agar lingkungan

menjadi bersih
Sampah yang dibuang sembarangan dapat menyebabkan
pencemaran lingkungan
5
 Sampah yang dibuang sembarangan dapat menjadi tempat
6 berkembang biaknya hewan penyebab penyakit

Penyakit yang disebabkan oleh pengelolaan sampah yang tidak

7 baik contohnya penyakit mata, hipertensi, disentri.

B. PERTANYAAN TENTANG PERILAKU MENGELOLA SAMPAH

Petunjuk :Berilahtanda ( √ ) padakolom “ selalu/ sering/ kadang-kadang/ tidakpernah, yang

menurutpendapatsaudara paling sesuai.

Kadang Tidak

No Tindakan Selalu Sering -kadang pernah

1 Saya menampung sampah ditempat sampah

2 Saya memilah sampah basah ( makanan, daun)

dengan sampah kering ( plastik, kertas)

3 Saya

membuang
sampahketempat
penampungan sampah sementara ( TPS)

4 Saya membuang sampah kehalaman, pinggir

jalan

5 Saya membuang sampah kelaut

6 Saya membakar sampah

7 Saya membuang sampah ke TPS setiap hari

8 Petugas mengangku tsampah yang ada di TPS

dengan kendaraan pengangkut sampah

9 Sampah diangkut ke TPS dan dibuang ke TPA