Anda di halaman 1dari 209

PENCATATAN HASIL K

BUL

NAMA : Fitriah Hanum, S.Kep


NIP : 19841014 200902 2 007
PANGKAT : Penata Tingkat I, III/D
UNIT KERJA : Puskesmas Aren jaya

JENJANG
NO KEGIATAN SATUAN AK
JAFUNG
1

I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar /
ijazah
a. Doktor (S3) Setiap Ijazah 200 Semua Jenjang

b. Pasca Sarjana Keperawatan (S2) Setiap Ijazah 150 Semua Jenjang

c. Sarjana / D IV Keperawatan Setiap Ijazah 100 Semua Jenjang


B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
dibidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan STTPL)

a. Lamanya lebig dari 960 jam Setiap sertifikat 15 Semua Jenjang


b. Lamanya 641 sampai 960 jam Setiap sertifikat 9 Semua Jenjang
c. Lamanya 481 sampai 840 jam Setiap sertifikat 6 Semua Jenjang
d. Lamanya 161 sampai 480 jam Setiap sertifikat 3 Semua Jenjang
e. Lamanya 81 sampai 160 jam Setiap sertifikat 2 Semua Jenjang
f. Lamanya 30 sampai 80 jam Setiap sertifikat 1 Semua Jenjang

A. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga /


II. kelompok masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
lanjutan pada:

Keluarga Setiap Laporan 0.02 Perawat Muda

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa


3.
keperawatan analisa kompleks pada :
Keluarga Setiap Diagnosa 0.02 Perawat Muda

Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan


4.
diagnosa keperawatan berupa:

analisa Sederhana Setiap Laporan 0.005 Perawat Muda

5. Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :

Keluarga Setiap Diagnosa 0.005 Perawat Muda

Menerima konsultasi / rujukan penyusunan rencana


6.
tindakan keperawatan.
Penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks Setiap Laporan 0.015 Perawat Muda
7. Melaksanakan tindakan keparawatan

a. Tindakan Keperawatan Dasar :

2). Katagori III Setiap Tindakan 0.01 Perawat Muda

3). Katagori IV Setiap Tindakan 0.013 Perawat Muda

b. Tindakan Keperawatan Kompleks :

1). Katagori I Setiap Tindakan 0.005 Perawat Muda

2). Katagori II Setiap Tindakan 0.008 Perawat Muda

4). Katagori IV Setiap Tindakan 0.015 Perawat Muda

8. Menerima konsultasi tindakan keperawatan

a. Dasar Setiap Laporan 0.005 Perawat Muda

9. Melakukan penyuluhan

b. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat Setiap Kegiatan 0.04 Perawat Muda

JUMLAH UNSUR UTAMA

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG TUGAS

Mengetahui,

Penanggung Jawab / Atasan Langsung

dr. Arnya Andriani

NIP. 19811215 201001 2 006


ASIL KEGIATAN HARIAN TENAGA PERAWAT AHLI
BULAN JANUARI TAHUN 2018

JABATAN : Perawat Muda


TEMPAT TUGAS : Puskesmas Aren

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2 2 3 1 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1

2 2 3 1 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1
10 10 10 15 11 14 15 15

2 1 1 1 1 1 1 1 1

2 3 5 5

1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1

Bekasi, 30 Januari 2018

Yang membuat

Fitriah Hanum

NIP. 19841014 200902 2 007


uda
s Aren Jaya

27 28 29 30 31 JUMLAH

-
-
-
-
-
-

1 1 1 1 40 0.80

1 1 1 1 40 0.80

1 1 1 1 25 0.13

1 1 1 1 25 0.13

1 5 0.08
100 1.00

10 0.13

15 0.08

1 5 0.04

5 0.08

1 1 1 24 0.12

1 10 0.40

304
3.77

304 3.77

2 007
PENCATATAN HASIL KEG
BULAN F

NAMA : Fitriah Hanum, S.Kep


NIP : 19841014 200902 2 007
PANGKAT : Penata Tingkat I, III/D
UNIT KERJA : Puskesmas Aren jaya

JENJANG
NO KEGIATAN SATUAN AK
JAFUNG
1

I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar /
ijazah
a. Doktor (S3) Setiap Ijazah 200 Semua Jenjang

b. Pasca Sarjana Keperawatan (S2) Setiap Ijazah 150 Semua Jenjang

c. Sarjana / D IV Keperawatan Setiap Ijazah 100 Semua Jenjang


B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
dibidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan STTPL)

a. Lamanya lebig dari 960 jam Setiap sertifikat 15 Semua Jenjang


b. Lamanya 641 sampai 960 jam Setiap sertifikat 9 Semua Jenjang
c. Lamanya 481 sampai 840 jam Setiap sertifikat 6 Semua Jenjang
d. Lamanya 161 sampai 480 jam Setiap sertifikat 3 Semua Jenjang
e. Lamanya 81 sampai 160 jam Setiap sertifikat 2 Semua Jenjang
f. Lamanya 30 sampai 80 jam Setiap sertifikat 1 Semua Jenjang

A. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga /


II. kelompok masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
lanjutan pada:

Keluarga Setiap Laporan 0.02 Perawat Muda 2

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa


3.
keperawatan analisa kompleks pada :
Keluarga Setiap Diagnosa 0.02 Perawat Muda 2

Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan


4.
diagnosa keperawatan berupa:

analisa Sederhana Setiap Laporan 0.005 Perawat Muda 1

5. Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :

Keluarga Setiap Diagnosa 0.005 Perawat Muda 1

Menerima konsultasi / rujukan penyusunan rencana


6.
tindakan keperawatan.
Penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks Setiap Laporan 0.015 Perawat Muda

7. Melaksanakan tindakan keparawatan


a. Tindakan Keperawatan Dasar :

2). Katagori III Setiap Tindakan 0.01 Perawat Muda 11

3). Katagori IV Setiap Tindakan 0.013 Perawat Muda

b. Tindakan Keperawatan Kompleks :

1). Katagori I Setiap Tindakan 0.005 Perawat Muda 2

2). Katagori II Setiap Tindakan 0.008 Perawat Muda

4). Katagori IV Setiap Tindakan 0.015 Perawat Muda 1

8. Menerima konsultasi tindakan keperawatan

a. Dasar Setiap Laporan 0.005 Perawat Muda 1

9. Melakukan penyuluhan

b. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat Setiap Kegiatan 0.04 Perawat Muda

JUMLAH UNSUR UTAMA

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG TUGAS

Mengetahui,

Penanggung Jawab / Atasan Langsung

dr. Arnya Andriani

NIP. 19811215 201001 2 006


L KEGIATAN HARIAN TENAGA PERAWAT AHLI
LAN FEBRUARI TAHUN 2018

JABATAN : Perawat Muda


TEMPAT TUGAS : Puskesmas Are

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2 2 3 1 1 2 2 2 1 1 2 2 2 1 1 1 2 2 2 1

2 2 3 1 1 2 2 2 1 1 2 2 1 1 1 2 2 2 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1
9 8 11 15 20 15

1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 2 3

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1

Bekasi, 28 Februari 2018

Yang membuat

Fitriah Hanum

NIP. 19841014 200902 2 007


Perawat Muda
Puskesmas Aren Jaya

27 28 JUMLAH

-
-
-
-
-
-

2 1 38 0.76

1 1 35 0.70

1 1 21 0.11

1 1 21 0.11

1 5 0.08
89 0.89

1 10 0.13

8 0.04

4 0.03

5 0.08

1 1 20 0.10

8 0.32

264 3.33

264 3.33

19841014 200902 2 007


PENCATATAN HASIL KEGIATAN HARIAN TENAGA PERAWAT AHLI
BULAN MARET TAHUN 2018

NAMA : Sri Hardyati, S.Kep JABATAN


NIP : 19781111 200902 2 001 TEMPAT TUGAS
PANGKAT : Penata Muda, III/A
UNIT KERJA : Puskesmas Aren Jaya
NO KEGIATAN SATUAN AK JENJANG JAFUNG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

I. PENDIDIKAN
A.
Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah

a. Doktor (S3) Setiap Ijazah 200 Semua Jenjang

b. Pasca Sarjana Keperawatan (S2) Setiap Ijazah 150 Semua Jenjang

c. Sarjana / D IV Keperawatan Setiap Ijazah 100 Semua Jenjang

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang


kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan STTPL)

a. Lamanya lebig dari 960 jam Setiap sertifikat 15 Semua Jenjang


b. Lamanya 641 sampai 960 jam Setiap sertifikat 9 Semua Jenjang
c. Lamanya 481 sampai 840 jam Setiap sertifikat 6 Semua Jenjang
d. Lamanya 161 sampai 480 jam Setiap sertifikat 3 Semua Jenjang
e. Lamanya 81 sampai 160 jam Setiap sertifikat 2 Semua Jenjang
f. Lamanya 30 sampai 80 jam Setiap sertifikat 1 Semua Jenjang
A. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok
II. masyarakat

1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian


lanjutan pada:
a. Individu Setiap Laporan 0.007 Perawat Pertama
b. Keluarga Setiap Laporan 0.02 Perawat Muda
c. Kelompok Setiap Laporan 0.045 Perawat Madya
d. Masyarakat Setiap Laporan 0.06 Perawat Madya
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa:
- Pengkajian Lanjutan Setiap Laporan 0.015 Perawat Madya
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa kompleks pada :
1). Individu Setiap Diagnosa 0.005 Perawat Pertama
2). Keluarga Setiap Diagnosa 0.02 Perawat Muda
3). Kelompok Setiap Diagnosa 0.045 Perawat Madya
4). Masyarakat Setiap Diagnosa 0.06 Perawat Madya
4. Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan berupa:
1). analisa Sederhana Setiap Laporan 0.005 Perawat Muda
2). Analisa Kompleks Setiap Laporan 0.015 Perawat Madya

5. Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :


1). Individu Setiap Diagnosa 0.002 Perawat Pertama
2). Keluarga Setiap Diagnosa 0.005 Perawat Muda
3). Kelompok Setiap Diagnosa 0.01 Perawat Madya
4). Masyarakat Setiap Diagnosa 0.015 Perawat Madya
6. Menerima konsultasi / rujukan penyusunan rencana tindakan
keperawatan.
1. Penyususnan rencana tindakan Setiap Laporan 0.007 Perawat Muda
2. Penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks Setiap Laporan 0.015 Perawat Muda
7. Melaksanakan tindakan keparawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar :
1). Katagori II Setiap Tindakan 0.003 Perawat Pertama
2). Katagori III Setiap Tindakan 0.005 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.01 Perawat Muda
3). Katagori IV Setiap Tindakan 0.007 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.013 Perawat Muda
b. Tindakan Keperawatan Kompleks :
1). Katagori I Setiap Tindakan 0.003 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.005 Perawat Muda
2). Katagori II Setiap Tindakan 0.004 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.008 Perawat Muda
Setiap Tindakan 0.013 Perawat Madya
3). Katagori III Setiap Tindakan 0.006 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.012 Perawat Muda
Setiap Tindakan 0.018 Perawat Madya
4). Katagori IV Setiap Tindakan 0.008 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.015 Perawat Muda
Setiap Tindakan 0.023 Perawat Madya
8. Menerima konsultasi tindakan keperawatan
a. Dasar Setiap Laporan 0.005 Perawat Muda
b. Khusus Setiap Laporan 0.010 Perawat Madya
9. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks Setiap Program 0.03 Perawat Muda
b. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat Setiap Kegiatan 0.04 Perawat Muda
10. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader Setiap Rancangan 0.01 Perawat Pertama
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader Setiap Laporan 0.01 Perawat Muda
11. Menerima konsultasi pertolongan persalinan Setiap Laporan 0.005 Perawat Pertama
12. Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi Setiap Laporan 0.005 Perawat Pertama
13. a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana kompleks
Setiap Kegiatan 0.01 Perawat Pertama
pada masyarakat
b. Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada :
1. Individu Setiap Laporan 0.003 Perawat Pertama
2. Keluarga Setiap Laporan 0.01 Perawat Muda
3. Kelompok Setiap Laporan 0.023 Perawat Madya
4. Masyarakat Setiap Laporan 0.045 Perawat Madya
14. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
a. Sederhana pada :
1). Kelompok Setiap Laporan 0.005 Perawat Pertama
2). Masyarakat Setiap Laporan 0.008 Perawat Pertama
b. Kompleks pada :
1). Individu Setiap Laporan 0.003 Perawat Muda
2). Keluarga Setiap Laporan 0.007 Perawat Muda
3). Kelompok Setiap Laporan 0.015 Perawat Madya
4). Masyarakat Setiap Laporan 0.023 Perawat Madya
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai:
a. Pengawas Setiap Semester 0.75 Perawat Muda
b. Pengawas keliling Setiap Semester 0.40 Perawat Muda
c. Kepala Ruangan Setiap Semester 0.75 Perawat Muda
d. Ketua Tim Perawatan Setiap Semester 0.10 Perawat Pertama
2. Betugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggungjawab Puskesmas Setiap Semester 0.75 Perawat Pertama
b. Koordinator Puskesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmas
Setiap Semester 0.25 Perawat Pertama

C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga


1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore Setiap Kali 0.03 Perawat Pertama
b. Tugas jaga malam Setiap Kali 0.05 Perawat Pertama
c. Tugas jaga on call Setiap Kali 0.02 Perawat Pertama
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk:
a. Tugas jaga sore Setiap Kali 0.03 Perawat Pertama
b. Tugas jaga malam Setiap Kali 0.05 Perawat Pertama
c. Tugas jaga on call Setiap Kali 0.02 Perawat Pertama
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil Setiap Tahun 2.00 Semua Jenjang
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi Setiap Tahun 1.00 Semua Jenjang
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di Setiap Tahun 0.25 Semua Jenjang
daerah sulit transportasi Setiap Tahun
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien 0.10 Semua Jenjang
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah Setiap Kali 0.50 Semua Jenjang
2. di lapangandalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker,
Membantu Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang
YPAC, Olah Raga, dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang
2. Supervisi bidang kesehatan Setiap Kali 0.03 Semua Jenjang
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
- Menjadi TIM penanggulangan penyakit tertentu
a. Sebagai Ketua Setiap Kali 0.50 Semua Jenjang
b. Sebagai Anggota Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang

IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN


A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang keperawatan
kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di
a. bidang
Dalam keperawatan atau kesehatan
bentuk buku yang diterbitkan yang dipublikasikan
dan diedarkan secara Setiap Buku 12.50 Semua Jenjang
b. nasional
Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Setiap Naskah 6.00 Semua Jenjang
Pengetahuan
2. Karya tulis ilmiah Indonesia
hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang keperawatan
a. Dalam bentuk buku yang atau kesehatan
diterbitkan yang tidak dipublikasikan
dan diedarkan secara Setiap Buku 8.00 Semua Jenjang
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Setiap Naskah 4.00 Semua Jenjang
Pengetahuan
3. Karya tulis berupaIndonesia
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang keperawatan kesehatan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan yang
dan dipublikasikan
diedarkan secara Setiap Buku 8.00 Semua Jenjang
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Setiap Naskah 4.00 Semua Jenjang
4. KaryaPengetahuan
tulis berupaIndonesia
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak Setiap Buku 7.00 Semua Jenjang
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah Setiap Makalah 3.50 Semua Jenjang
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan Setiap Naskah 2.50 Semua Jenjang
ilmiah dalam pertemuan
B. Mengembangkan teknologiilmiah
tepat di bidang
guna keperawatan
di bidang atau
keperawatan
- Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan Setiap Kali 5.00 Semua Jenjang
C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di
bidang keperawatan
1. Terjemahan / kesehatan
/ saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Setiap Buku 7.00 Semua Jenjang
Nasional Setiap Naskah 3.50 Semua Jenjang
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan Setiap Buku 3.00 Semua Jenjang
b. Dalam bentuk makalah Setiap Makalah 1.50 Semua Jenjang
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Setiap Naskah 1.50 Semua Jenjang
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
- Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan Setiap Pedoman 2.00 Semua Jenjang
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
- Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan Setiap Juknis 2.00 Semua Jenjang

V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN


A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
1. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang
B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat :
1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif Setiap Tahun 3.00 Semua Jenjang
b. Anggota aktif Setiap Tahun 2.00 Semua Jenjang
2. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif Setiap Tahun 1.00 Semua Jenjang
b. Anggota aktif Setiap Tahun 0.75 Semua Jenjang
3. Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kotamadya sebagai:
a. Pengurus aktif Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang
b. Anggota aktif Setiap Tahun 0.35 Semua Jenjang
C. Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
a. Ketua Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang
b. Wakil ketua Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang
c. Sekretaris Setiap Tahun 0.75 Semua Jenjang
D. Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai
Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai Setiap 2 jam pelajara 0.04 Semua Jenjang
E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan kesehatan
a. Pemrasaran Setiap Kali 3.00 Semua Jenjang
b. Moderator / narasumber / pembahas Setiap Kali 2.00 Semua Jenjang
c. Peserta Setiap Kali 1.00 Semua Jenjang
F. Memperoleh piagam kehormatan
1. Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya
a. Tiga puluh (30) tahun Setiap program 3.00 Semua Jenjang
b. Dua puluh (20) tahun Setiap program 2.00 Semua Jenjang
c. Sepuluh (10) tahun Setiap program 1.00 Semua Jenjang
2. Gelar kehormatan akademi Setiap Kali 15.00 Semua Jenjang
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau
kesehatan
Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau
kesehatan sebagai :
a. Ketua Setiap Kali 3.00 Semua Jenjang
b. Wakil ketua Setiap Kali 2.00 Semua Jenjang
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
Setiap orang perjam Semua Jenjang
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan 0.014
Setiap orang perjam Semua Jenjang
b. Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 0.014

Setiap orang perjam Semua Jenjang


c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 0.014

Setiap orang perjam Semua Jenjang


d. Calon S2 Keperawatan / Kesehatan 0.025

Setiap orang perjam Semua Jenjang


e. Calon S3 Keperawatan / Kesehatan 0.025
I. Menilai / menguj dalam bidang keperawatan / kesehatan di kelas lahan
praktek
1. Menilai / menguij di kelas lahan praktek kepada

a. Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang


Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang
Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang

d. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang


Calon S2 Keperawatan / Kesehatan
e. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang
Calon S3 Keperawatan / Kesehatan
2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :
a. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang
Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang
Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang

d. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang


Calon S2 Keperawatan / Kesehatan
e. Setiap orang perjam 0.050 Semua Jenjang
Calon S3 Keperawatan / Kesehatan
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleeh ijazah / gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan
tugas pokoknya
a. Sarjana / Diploma IV Setiap ijazah / gelar 5 Semua Jenjang
b. Sarjana Muda / Diploma III Setiap ijazah / gelar 4 Semua Jenjang
c. Diploma II Setiap ijazah / gelar 3 Semua Jenjang

Mengetahui,
Penanggung Jawab / Atasan Langsung

dr. Arnya Andriani


NIP. 19811215 201001 2 006
: Perawat Pertama
: Puskesmas Aren Jaya

22 23 24 25 26 27 28 29 30 JUMLAH

- -

- -

- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
-
-

-
-
-
-

-
-

-
-
-
-

-
-

-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-

-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-

-
-
-

-
-
-

- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
-
-
- -
- -

- -
- -
-
- -
- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -

- -
- -
- -
- -
- -

- -

- -

- -
-
-
- -
- -
-
- -
- -
-
- -
- -

- -
- -
- -
-
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

- -
- -

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

- -
- -
- -

Bekasi, 30 Maret 2018


Yang membuat

Sri Hardyati, S.Kep


NIP. 19781111 200902 2 001
PENCATATAN HASIL KEGIATAN HARIAN TENAGA PERAWAT AHLI
BULAN MARET TAHUN 2018

NAMA : Sri Hardyati, S.Kep JABATAN


NIP : 19781111 200902 2 001 TEMPAT TUGAS
PANGKAT : Penata Muda, III/A
UNIT KERJA : Puskesmas Aren Jaya
NO KEGIATAN SATUAN AK JENJANG JAFUNG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

I. PENDIDIKAN
A.
Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah

a. Doktor (S3) Setiap Ijazah 200 Semua Jenjang

b. Pasca Sarjana Keperawatan (S2) Setiap Ijazah 150 Semua Jenjang

c. Sarjana / D IV Keperawatan Setiap Ijazah 100 Semua Jenjang

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang


kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan STTPL)

a. Lamanya lebig dari 960 jam Setiap sertifikat 15 Semua Jenjang


b. Lamanya 641 sampai 960 jam Setiap sertifikat 9 Semua Jenjang
c. Lamanya 481 sampai 840 jam Setiap sertifikat 6 Semua Jenjang
d. Lamanya 161 sampai 480 jam Setiap sertifikat 3 Semua Jenjang
e. Lamanya 81 sampai 160 jam Setiap sertifikat 2 Semua Jenjang
f. Lamanya 30 sampai 80 jam Setiap sertifikat 1 Semua Jenjang

A. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok


II. masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
lanjutan pada:
a. Individu Setiap Laporan 0.007 Perawat Pertama
b. Keluarga Setiap Laporan 0.02 Perawat Muda
c. Kelompok Setiap Laporan 0.045 Perawat Madya
d. Masyarakat Setiap Laporan 0.06 Perawat Madya
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa:
- Pengkajian Lanjutan Setiap Laporan 0.015 Perawat Madya
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa kompleks pada :
1). Individu Setiap Diagnosa 0.005 Perawat Pertama
2). Keluarga Setiap Diagnosa 0.02 Perawat Muda
3). Kelompok Setiap Diagnosa 0.045 Perawat Madya
4). Masyarakat Setiap Diagnosa 0.06 Perawat Madya
4. Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan berupa:
1). analisa Sederhana Setiap Laporan 0.005 Perawat Muda
2). Analisa Kompleks Setiap Laporan 0.015 Perawat Madya

5. Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :


1). Individu Setiap Diagnosa 0.002 Perawat Pertama
2). Keluarga Setiap Diagnosa 0.005 Perawat Muda
3). Kelompok Setiap Diagnosa 0.01 Perawat Madya
4). Masyarakat Setiap Diagnosa 0.015 Perawat Madya
6. Menerima konsultasi / rujukan penyusunan rencana tindakan
keperawatan.
1. Penyususnan rencana tindakan Setiap Laporan 0.007 Perawat Muda
2. Penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks Setiap Laporan 0.015 Perawat Muda
7. Melaksanakan tindakan keparawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar :
1). Katagori II Setiap Tindakan 0.003 Perawat Pertama
2). Katagori III Setiap Tindakan 0.005 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.01 Perawat Muda
3). Katagori IV Setiap Tindakan 0.007 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.013 Perawat Muda
b. Tindakan Keperawatan Kompleks :
1). Katagori I Setiap Tindakan 0.003 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.005 Perawat Muda
2). Katagori II Setiap Tindakan 0.004 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.008 Perawat Muda
Setiap Tindakan 0.013 Perawat Madya
3). Katagori III Setiap Tindakan 0.006 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.012 Perawat Muda
Setiap Tindakan 0.018 Perawat Madya
4). Katagori IV Setiap Tindakan 0.008 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.015 Perawat Muda
Setiap Tindakan 0.023 Perawat Madya
8. Menerima konsultasi tindakan keperawatan
a. Dasar Setiap Laporan 0.005 Perawat Muda
b. Khusus Setiap Laporan 0.010 Perawat Madya
9. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks Setiap Program 0.03 Perawat Muda
b. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat Setiap Kegiatan 0.04 Perawat Muda
10. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader Setiap Rancangan 0.01 Perawat Pertama
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader Setiap Laporan 0.01 Perawat Muda
11. Menerima konsultasi pertolongan persalinan Setiap Laporan 0.005 Perawat Pertama
12. Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi Setiap Laporan 0.005 Perawat Pertama
13. a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana kompleks Setiap Kegiatan 0.01 Perawat Pertama
b. pada masyarakat
Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada :
1. Individu Setiap Laporan 0.003 Perawat Pertama
2. Keluarga Setiap Laporan 0.01 Perawat Muda
3. Kelompok Setiap Laporan 0.023 Perawat Madya
4. Masyarakat Setiap Laporan 0.045 Perawat Madya
14. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
a. Sederhana pada :
1). Kelompok Setiap Laporan 0.005 Perawat Pertama
2). Masyarakat Setiap Laporan 0.008 Perawat Pertama
b. Kompleks pada :
1). Individu Setiap Laporan 0.003 Perawat Muda
2). Keluarga Setiap Laporan 0.007 Perawat Muda
3). Kelompok Setiap Laporan 0.015 Perawat Madya
4). Masyarakat Setiap Laporan 0.023 Perawat Madya
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai:
a. Pengawas Setiap Semester 0.75 Perawat Muda
b. Pengawas keliling Setiap Semester 0.40 Perawat Muda
c. Kepala Ruangan Setiap Semester 0.75 Perawat Muda
d. Ketua Tim Perawatan Setiap Semester 0.10 Perawat Pertama
2. Betugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggungjawab Puskesmas Setiap Semester 0.75 Perawat Pertama
b. Koordinator Puskesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmas
Setiap Semester 0.25 Perawat Pertama

C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga


1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore Setiap Kali 0.03 Perawat Pertama
b. Tugas jaga malam Setiap Kali 0.05 Perawat Pertama
c. Tugas jaga on call Setiap Kali 0.02 Perawat Pertama
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk:
a. Tugas jaga sore Setiap Kali 0.03 Perawat Pertama
b. Tugas jaga malam Setiap Kali 0.05 Perawat Pertama
c. Tugas jaga on call Setiap Kali 0.02 Perawat Pertama
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil Setiap Tahun 2.00 Semua Jenjang
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi Setiap Tahun 1.00 Semua Jenjang
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di Setiap Tahun 0.25 Semua Jenjang
daerah sulit transportasi Setiap Tahun
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien 0.10 Semua Jenjang

III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT


A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah Setiap Kali 0.50 Semua Jenjang
di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang
YPAC, Olah Raga, dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang
2. Supervisi bidang kesehatan Setiap Kali 0.03 Semua Jenjang
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
- Menjadi TIM penanggulangan penyakit tertentu
a. Sebagai Ketua Setiap Kali 0.50 Semua Jenjang
b. Sebagai Anggota Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang

IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN


A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang keperawatan
kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di
a. bidang
Dalam keperawatan atau kesehatan
bentuk buku yang diterbitkan yang dipublikasikan
dan diedarkan secara Setiap Buku 12.50 Semua Jenjang
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Setiap Naskah 6.00 Semua Jenjang
Pengetahuan
2. Karya tulis ilmiah Indonesia
hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang keperawatan
a. Dalam bentuk buku yang atau kesehatan
diterbitkan yang tidak dipublikasikan
dan diedarkan secara Setiap Buku 8.00 Semua Jenjang
b. nasional
Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Setiap Naskah 4.00 Semua Jenjang
Pengetahuan
3. Karya tulis berupaIndonesia
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang keperawatan kesehatan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan yang
dan dipublikasikan
diedarkan secara Setiap Buku 8.00 Semua Jenjang
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Setiap Naskah 4.00 Semua Jenjang
4. KaryaPengetahuan
tulis berupaIndonesia
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak Setiap Buku 7.00 Semua Jenjang
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah Setiap Makalah 3.50 Semua Jenjang
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan Setiap Naskah 2.50 Semua Jenjang
ilmiah dalam pertemuan
B. Mengembangkan teknologiilmiah
tepat di bidang
guna keperawatan
di bidang atau
keperawatan
- Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan Setiap Kali 5.00 Semua Jenjang
C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di
bidang keperawatan
1. Terjemahan / kesehatan
/ saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Setiap Buku 7.00 Semua Jenjang
Nasional Setiap Naskah 3.50 Semua Jenjang
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan Setiap Buku 3.00 Semua Jenjang
b. Dalam bentuk makalah Setiap Makalah 1.50 Semua Jenjang
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Setiap Naskah 1.50 Semua Jenjang
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
- Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan Setiap Pedoman 2.00 Semua Jenjang
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
- Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan Setiap Juknis 2.00 Semua Jenjang

V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN


A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
1. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang
B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat :
1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif Setiap Tahun 3.00 Semua Jenjang
b. Anggota aktif Setiap Tahun 2.00 Semua Jenjang
2. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif Setiap Tahun 1.00 Semua Jenjang
b. Anggota aktif Setiap Tahun 0.75 Semua Jenjang
3. Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kotamadya sebagai:
a. Pengurus aktif Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang
b. Anggota aktif Setiap Tahun 0.35 Semua Jenjang
C. Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
a. Ketua Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang
b. Wakil ketua Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang
c. Sekretaris Setiap Tahun 0.75 Semua Jenjang
D. Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai
Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai Setiap 2 jam pelajara 0.04 Semua Jenjang
E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan kesehatan
a. Pemrasaran Setiap Kali 3.00 Semua Jenjang
b. Moderator / narasumber / pembahas Setiap Kali 2.00 Semua Jenjang
c. Peserta Setiap Kali 1.00 Semua Jenjang
F. Memperoleh piagam kehormatan
1. Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya
a. Tiga puluh (30) tahun Setiap program 3.00 Semua Jenjang
b. Dua puluh (20) tahun Setiap program 2.00 Semua Jenjang
c. Sepuluh (10) tahun Setiap program 1.00 Semua Jenjang
2. Gelar kehormatan akademi Setiap Kali 15.00 Semua Jenjang
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau
kesehatan
Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau
kesehatan sebagai :
a. Ketua Setiap Kali 3.00 Semua Jenjang
b. Wakil ketua Setiap Kali 2.00 Semua Jenjang
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
Setiap orang perjam Semua Jenjang
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan 0.014
Setiap orang perjam Semua Jenjang
b. Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 0.014

Setiap orang perjam Semua Jenjang


c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 0.014

Setiap orang perjam Semua Jenjang


d. Calon S2 Keperawatan / Kesehatan 0.025

Setiap orang perjam Semua Jenjang


e. Calon S3 Keperawatan / Kesehatan 0.025
I. Menilai / menguj dalam bidang keperawatan / kesehatan di kelas lahan
praktek
1. Menilai / menguij di kelas lahan praktek kepada

a. Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang


Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang
Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang

d. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang


Calon S2 Keperawatan / Kesehatan
e. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang
Calon S3 Keperawatan / Kesehatan
2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :
a. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang
Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang
Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang
d. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang
Calon S2 Keperawatan / Kesehatan
e. Setiap orang perjam 0.050 Semua Jenjang
Calon S3 Keperawatan / Kesehatan
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleeh ijazah / gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan
tugas pokoknya
a. Sarjana / Diploma IV Setiap ijazah / gelar 5 Semua Jenjang
b. Sarjana Muda / Diploma III Setiap ijazah / gelar 4 Semua Jenjang
c. Diploma II Setiap ijazah / gelar 3 Semua Jenjang

Mengetahui,
Penanggung Jawab / Atasan Langsung

###
NIP.###
: Perawat Pertama
: Puskesmas Aren Jaya

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH

-
-
-
-
-
-
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504

Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504

Err:504

Err:504

Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504

-
-
-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
-

-
-

-
-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
-

-
-
-

-
-
-
-

-
-

-
-

-
-
-

#REF! #REF!
Yang membuat

###
NIP. ###
NO KEGIATAN SATUAN AK JENJANG JAFUNG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

I. PENDIDIKAN
A.
Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah

a. Doktor (S3) Setiap Ijazah 200 Semua Jenjang

b. Pasca Sarjana Keperawatan (S2) Setiap Ijazah 150 Semua Jenjang

c. Sarjana / D IV Keperawatan Setiap Ijazah 100 Semua Jenjang

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang


kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan STTPL)

a. Lamanya lebig dari 960 jam Setiap sertifikat 15 Semua Jenjang


b. Lamanya 641 sampai 960 jam Setiap sertifikat 9 Semua Jenjang
c. Lamanya 481 sampai 840 jam Setiap sertifikat 6 Semua Jenjang
d. Lamanya 161 sampai 480 jam Setiap sertifikat 3 Semua Jenjang
e. Lamanya 81 sampai 160 jam Setiap sertifikat 2 Semua Jenjang
f. Lamanya 30 sampai 80 jam Setiap sertifikat 1 Semua Jenjang

A. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok


II. masyarakat

1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian


lanjutan pada:
a. Individu Setiap Laporan 0.007 Perawat Pertama
b. Keluarga Setiap Laporan 0.02 Perawat Muda
c. Kelompok Setiap Laporan 0.045 Perawat Madya
d. Masyarakat Setiap Laporan 0.06 Perawat Madya
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa:
- Pengkajian Lanjutan Setiap Laporan 0.015 Perawat Madya
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa kompleks pada :
1). Individu Setiap Diagnosa 0.005 Perawat Pertama
2). Keluarga Setiap Diagnosa 0.02 Perawat Muda
3). Kelompok Setiap Diagnosa 0.045 Perawat Madya
4). Masyarakat Setiap Diagnosa 0.06 Perawat Madya
4. Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan berupa:
1). analisa Sederhana Setiap Laporan 0.005 Perawat Muda
2). Analisa Kompleks Setiap Laporan 0.015 Perawat Madya

5. Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :


1). Individu Setiap Diagnosa 0.002 Perawat Pertama
2). Keluarga Setiap Diagnosa 0.005 Perawat Muda
3). Kelompok Setiap Diagnosa 0.01 Perawat Madya
4). Masyarakat Setiap Diagnosa 0.015 Perawat Madya
6. Menerima konsultasi / rujukan penyusunan rencana tindakan
keperawatan.
1. Penyususnan rencana tindakan Setiap Laporan 0.007 Perawat Muda
2. Penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks Setiap Laporan 0.015 Perawat Muda
7. Melaksanakan tindakan keparawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar :
1). Katagori II Setiap Tindakan 0.003 Perawat Pertama
2). Katagori III Setiap Tindakan 0.005 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.01 Perawat Muda
3). Katagori IV Setiap Tindakan 0.007 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.013 Perawat Muda
b. Tindakan Keperawatan Kompleks :
1). Katagori I Setiap Tindakan 0.003 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.005 Perawat Muda
2). Katagori II Setiap Tindakan 0.004 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.008 Perawat Muda
Setiap Tindakan 0.013 Perawat Madya
3). Katagori III Setiap Tindakan 0.006 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.012 Perawat Muda
Setiap Tindakan 0.018 Perawat Madya
4). Katagori IV Setiap Tindakan 0.008 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.015 Perawat Muda
Setiap Tindakan 0.023 Perawat Madya
8. Menerima konsultasi tindakan keperawatan
a. Dasar Setiap Laporan 0.005 Perawat Muda
b. Khusus Setiap Laporan 0.010 Perawat Madya
9. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks Setiap Program 0.03 Perawat Muda
b. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat Setiap Kegiatan 0.04 Perawat Muda
10. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader Setiap Rancangan 0.01 Perawat Pertama
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader Setiap Laporan 0.01 Perawat Muda
11. Menerima konsultasi pertolongan persalinan Setiap Laporan 0.005 Perawat Pertama
12. Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi Setiap Laporan 0.005 Perawat Pertama
13. a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana kompleks Setiap Kegiatan 0.01 Perawat Pertama
b. pada masyarakat
Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada :
1. Individu Setiap Laporan 0.003 Perawat Pertama
2. Keluarga Setiap Laporan 0.01 Perawat Muda
3. Kelompok Setiap Laporan 0.023 Perawat Madya
4. Masyarakat Setiap Laporan 0.045 Perawat Madya
14. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
a. Sederhana pada :
1). Kelompok Setiap Laporan 0.005 Perawat Pertama
2). Masyarakat Setiap Laporan 0.008 Perawat Pertama
b. Kompleks pada :
1). Individu Setiap Laporan 0.003 Perawat Muda
2). Keluarga Setiap Laporan 0.007 Perawat Muda
3). Kelompok Setiap Laporan 0.015 Perawat Madya
4). Masyarakat Setiap Laporan 0.023 Perawat Madya
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai:
a. Pengawas Setiap Semester 0.75 Perawat Muda
b. Pengawas keliling Setiap Semester 0.40 Perawat Muda
c. Kepala Ruangan Setiap Semester 0.75 Perawat Muda
d. Ketua Tim Perawatan Setiap Semester 0.10 Perawat Pertama
2. Betugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggungjawab Puskesmas Setiap Semester 0.75 Perawat Pertama
b. Koordinator Puskesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmas
Setiap Semester 0.25 Perawat Pertama

C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga


1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore Setiap Kali 0.03 Perawat Pertama
b. Tugas jaga malam Setiap Kali 0.05 Perawat Pertama
c. Tugas jaga on call Setiap Kali 0.02 Perawat Pertama
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk:
a. Tugas jaga sore Setiap Kali 0.03 Perawat Pertama
b. Tugas jaga malam Setiap Kali 0.05 Perawat Pertama
c. Tugas jaga on call Setiap Kali 0.02 Perawat Pertama
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil Setiap Tahun 2.00 Semua Jenjang
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi Setiap Tahun 1.00 Semua Jenjang
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di Setiap Tahun 0.25 Semua Jenjang
daerah sulit transportasi Setiap Tahun
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien 0.10 Semua Jenjang

III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT


A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah Setiap Kali 0.50 Semua Jenjang
2. di lapangandalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker,
Membantu Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang
YPAC, Olah Raga, dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang
2. Supervisi bidang kesehatan Setiap Kali 0.03 Semua Jenjang
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
- Menjadi TIM penanggulangan penyakit tertentu
a. Sebagai Ketua Setiap Kali 0.50 Semua Jenjang
b. Sebagai Anggota Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang

IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN


A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang keperawatan
kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di
a. bidang
Dalam keperawatan atau kesehatan
bentuk buku yang diterbitkan yang dipublikasikan
dan diedarkan secara Setiap Buku 12.50 Semua Jenjang
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Setiap Naskah 6.00 Semua Jenjang
Pengetahuan
2. Karya tulis ilmiah Indonesia
hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di
a. bidang
Dalam keperawatan atau kesehatan
bentuk buku yang diterbitkan yang tidak dipublikasikan
dan diedarkan secara Setiap Buku 8.00 Semua Jenjang
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Setiap Naskah 4.00 Semua Jenjang
Pengetahuan
3. Karya tulis berupaIndonesia
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang keperawatan kesehatan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan yang
dan dipublikasikan
diedarkan secara Setiap Buku 8.00 Semua Jenjang
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Setiap Naskah 4.00 Semua Jenjang
4. KaryaPengetahuan
tulis berupaIndonesia
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak Setiap Buku 7.00 Semua Jenjang
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah Setiap Makalah 3.50 Semua Jenjang
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan Setiap Naskah 2.50 Semua Jenjang
ilmiah dalam pertemuan
B. Mengembangkan teknologiilmiah
tepat di bidang
guna keperawatan
di bidang atau
keperawatan
- Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan Setiap Kali 5.00 Semua Jenjang
C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di
bidang keperawatan
1. Terjemahan / kesehatan
/ saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Setiap Buku 7.00 Semua Jenjang
Nasional Setiap Naskah 3.50 Semua Jenjang
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan Setiap Buku 3.00 Semua Jenjang
b. Dalam bentuk makalah Setiap Makalah 1.50 Semua Jenjang
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Setiap Naskah 1.50 Semua Jenjang
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
- Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan Setiap Pedoman 2.00 Semua Jenjang
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
- Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan Setiap Juknis 2.00 Semua Jenjang

V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN


A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
1. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang
B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat :
1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif Setiap Tahun 3.00 Semua Jenjang
b. Anggota aktif Setiap Tahun 2.00 Semua Jenjang
2. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif Setiap Tahun 1.00 Semua Jenjang
b. Anggota aktif Setiap Tahun 0.75 Semua Jenjang
3. Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kotamadya sebagai:
a. Pengurus aktif Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang
b. Anggota aktif Setiap Tahun 0.35 Semua Jenjang
C. Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
a. Ketua Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang
b. Wakil ketua Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang
c. Sekretaris Setiap Tahun 0.75 Semua Jenjang
D. Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai
Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai Setiap 2 jam pelajara 0.04 Semua Jenjang
E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan kesehatan
a. Pemrasaran Setiap Kali 3.00 Semua Jenjang
b. Moderator / narasumber / pembahas Setiap Kali 2.00 Semua Jenjang
c. Peserta Setiap Kali 1.00 Semua Jenjang
F. Memperoleh piagam kehormatan
1. Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya
a. Tiga puluh (30) tahun Setiap program 3.00 Semua Jenjang
b. Dua puluh (20) tahun Setiap program 2.00 Semua Jenjang
c. Sepuluh (10) tahun Setiap program 1.00 Semua Jenjang
2. Gelar kehormatan akademi Setiap Kali 15.00 Semua Jenjang
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau
kesehatan
Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau
kesehatan sebagai :
a. Ketua Setiap Kali 3.00 Semua Jenjang
b. Wakil ketua Setiap Kali 2.00 Semua Jenjang
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
Setiap orang perjam Semua Jenjang
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan 0.014

Setiap orang perjam Semua Jenjang


b. Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 0.014

Setiap orang perjam Semua Jenjang


c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 0.014
Setiap orang perjam Semua Jenjang
d. Calon S2 Keperawatan / Kesehatan 0.025
Setiap orang perjam Semua Jenjang
e. Calon S3 Keperawatan / Kesehatan 0.025
I. Menilai / menguj dalam bidang keperawatan / kesehatan di kelas lahan
praktek
1. Menilai / menguij di kelas lahan praktek kepada

a. Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang


Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang
Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang

d. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang


Calon S2 Keperawatan / Kesehatan
e. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang
Calon S3 Keperawatan / Kesehatan
2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :
a. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang
Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang
Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang

d. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang


Calon S2 Keperawatan / Kesehatan
e. Setiap orang perjam 0.050 Semua Jenjang
Calon S3 Keperawatan / Kesehatan
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleeh ijazah / gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan
tugas pokoknya
a. Sarjana / Diploma IV Setiap ijazah / gelar 5 Semua Jenjang
b. Sarjana Muda / Diploma III Setiap ijazah / gelar 4 Semua Jenjang
c. Diploma II Setiap ijazah / gelar 3 Semua Jenjang

Mengetahui, #REF!
Penanggung Jawab / Atasan Langsung Yang mem

### ###
NIP.### NIP.
23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH

-
-
-
-
-
-

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504

Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504

Err:504

Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504

-
-
-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
-

-
-

-
-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
-

-
-
-

-
-
-
-

-
-
-

-
-
-

#REF! ###
Yang membuat

###
PENCATATAN HASIL KEGIATAN HARIAN TENAGA PERAWATAN AHLI
BULAN : JUNI Tahun : ###

NAMA : #REF! JABATAN


NIP : #REF! TEMPAT TUGA
PANGKAT : #REF!
UNIT KERJA : #REF!

NO KEGIATAN SATUAN AK JENJANG JAFUNG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

I. PENDIDIKAN
A.
Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah

a. Doktor (S3) Setiap Ijazah 200 Semua Jenjang

b. Pasca Sarjana Keperawatan (S2) Setiap Ijazah 150 Semua Jenjang

c. Sarjana / D IV Keperawatan Setiap Ijazah 100 Semua Jenjang

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang


kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan STTPL)

a. Lamanya lebig dari 960 jam Setiap sertifikat 15 Semua Jenjang


b. Lamanya 641 sampai 960 jam Setiap sertifikat 9 Semua Jenjang
c. Lamanya 481 sampai 840 jam Setiap sertifikat 6 Semua Jenjang
d. Lamanya 161 sampai 480 jam Setiap sertifikat 3 Semua Jenjang
e. Lamanya 81 sampai 160 jam Setiap sertifikat 2 Semua Jenjang
f. Lamanya 30 sampai 80 jam Setiap sertifikat 1 Semua Jenjang
A. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok
II. masyarakat

1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian


lanjutan pada:
a. Individu Setiap Laporan 0.007 Perawat Pertama
b. Keluarga Setiap Laporan 0.02 Perawat Muda
c. Kelompok Setiap Laporan 0.045 Perawat Madya
d. Masyarakat Setiap Laporan 0.06 Perawat Madya
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa:
- Pengkajian Lanjutan Setiap Laporan 0.015 Perawat Madya
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa kompleks pada :
1). Individu Setiap Diagnosa 0.005 Perawat Pertama
2). Keluarga Setiap Diagnosa 0.02 Perawat Muda
3). Kelompok Setiap Diagnosa 0.045 Perawat Madya
4). Masyarakat Setiap Diagnosa 0.06 Perawat Madya
4. Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan berupa:
1). analisa Sederhana Setiap Laporan 0.005 Perawat Muda
2). Analisa Kompleks Setiap Laporan 0.015 Perawat Madya

5. Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :


1). Individu Setiap Diagnosa 0.002 Perawat Pertama
2). Keluarga Setiap Diagnosa 0.005 Perawat Muda
3). Kelompok Setiap Diagnosa 0.01 Perawat Madya
4). Masyarakat Setiap Diagnosa 0.015 Perawat Madya
6. Menerima konsultasi / rujukan penyusunan rencana tindakan
keperawatan.
1. Penyususnan rencana tindakan Setiap Laporan 0.007 Perawat Muda
2. Penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks Setiap Laporan 0.015 Perawat Muda
7. Melaksanakan tindakan keparawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar :
1). Katagori II Setiap Tindakan 0.003 Perawat Pertama
2). Katagori III Setiap Tindakan 0.005 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.01 Perawat Muda
3). Katagori IV Setiap Tindakan 0.007 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.013 Perawat Muda
b. Tindakan Keperawatan Kompleks :
1). Katagori I Setiap Tindakan 0.003 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.005 Perawat Muda
2). Katagori II Setiap Tindakan 0.004 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.008 Perawat Muda
Setiap Tindakan 0.013 Perawat Madya
3). Katagori III Setiap Tindakan 0.006 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.012 Perawat Muda
Setiap Tindakan 0.018 Perawat Madya
4). Katagori IV Setiap Tindakan 0.008 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.015 Perawat Muda
Setiap Tindakan 0.023 Perawat Madya
8. Menerima konsultasi tindakan keperawatan
a. Dasar Setiap Laporan 0.005 Perawat Muda
b. Khusus Setiap Laporan 0.010 Perawat Madya
9. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks Setiap Program 0.03 Perawat Muda
b. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat Setiap Kegiatan 0.04 Perawat Muda
10. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader Setiap Rancangan 0.01 Perawat Pertama
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader Setiap Laporan 0.01 Perawat Muda
11. Menerima konsultasi pertolongan persalinan Setiap Laporan 0.005 Perawat Pertama
12. Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi Setiap Laporan 0.005 Perawat Pertama
13. a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana kompleks Setiap Kegiatan 0.01 Perawat Pertama
b. pada masyarakat
Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada :
1. Individu Setiap Laporan 0.003 Perawat Pertama
2. Keluarga Setiap Laporan 0.01 Perawat Muda
3. Kelompok Setiap Laporan 0.023 Perawat Madya
4. Masyarakat Setiap Laporan 0.045 Perawat Madya
14. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
a. Sederhana pada :
1). Kelompok Setiap Laporan 0.005 Perawat Pertama
2). Masyarakat Setiap Laporan 0.008 Perawat Pertama
b. Kompleks pada :
1). Individu Setiap Laporan 0.003 Perawat Muda
2). Keluarga Setiap Laporan 0.007 Perawat Muda
3). Kelompok Setiap Laporan 0.015 Perawat Madya
4). Masyarakat Setiap Laporan 0.023 Perawat Madya
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai:
a. Pengawas Setiap Semester 0.75 Perawat Muda
b. Pengawas keliling Setiap Semester 0.40 Perawat Muda
c. Kepala Ruangan Setiap Semester 0.75 Perawat Muda
d. Ketua Tim Perawatan Setiap Semester 0.10 Perawat Pertama
2. Betugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggungjawab Puskesmas Setiap Semester 0.75 Perawat Pertama
b. Koordinator Puskesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmas
Setiap Semester 0.25 Perawat Pertama

C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga


1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore Setiap Kali 0.03 Perawat Pertama
b. Tugas jaga malam Setiap Kali 0.05 Perawat Pertama
c. Tugas jaga on call Setiap Kali 0.02 Perawat Pertama
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk:
a. Tugas jaga sore Setiap Kali 0.03 Perawat Pertama
b. Tugas jaga malam Setiap Kali 0.05 Perawat Pertama
c. Tugas jaga on call Setiap Kali 0.02 Perawat Pertama
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil Setiap Tahun 2.00 Semua Jenjang
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi Setiap Tahun 1.00 Semua Jenjang
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di Setiap Tahun 0.25 Semua Jenjang
daerah sulit transportasi Setiap Tahun
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien 0.10 Semua Jenjang

III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT


A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah Setiap Kali 0.50 Semua Jenjang
2. di lapangandalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker,
Membantu Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang
YPAC, Olah Raga, dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang
2. Supervisi bidang kesehatan Setiap Kali 0.03 Semua Jenjang
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
- Menjadi TIM penanggulangan penyakit tertentu
a. Sebagai Ketua Setiap Kali 0.50 Semua Jenjang
b. Sebagai Anggota Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang

IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN


A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang keperawatan
kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di
a. bidang
Dalam keperawatan atau kesehatan
bentuk buku yang diterbitkan yang dipublikasikan
dan diedarkan secara Setiap Buku 12.50 Semua Jenjang
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Setiap Naskah 6.00 Semua Jenjang
Pengetahuan
2. Karya tulis ilmiah Indonesia
hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang keperawatan
a. Dalam bentuk buku yang atau kesehatan
diterbitkan yang tidak dipublikasikan
dan diedarkan secara Setiap Buku 8.00 Semua Jenjang
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Setiap Naskah 4.00 Semua Jenjang
Pengetahuan
3. Karya tulis berupaIndonesia
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri
a. Dalamdi bidang
bentukkeperawatan kesehatan
buku yang diterbitkan yang
dan dipublikasikan
diedarkan secara Setiap Buku 8.00 Semua Jenjang
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Setiap Naskah 4.00 Semua Jenjang
4. Pengetahuan
Karya tulis berupaIndonesia
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak Setiap Buku 7.00 Semua Jenjang
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah Setiap Makalah 3.50 Semua Jenjang
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan Setiap Naskah 2.50 Semua Jenjang
ilmiah dalam pertemuan
B. Mengembangkan teknologiilmiah
tepat di bidang
guna keperawatan
di bidang atau
keperawatan
- Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan Setiap Kali 5.00 Semua Jenjang
C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di
bidang keperawatan
1. Terjemahan / kesehatan
/ saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Setiap Buku 7.00 Semua Jenjang
Nasional Setiap Naskah 3.50 Semua Jenjang
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan Setiap Buku 3.00 Semua Jenjang
b. Dalam bentuk makalah Setiap Makalah 1.50 Semua Jenjang
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Setiap Naskah 1.50 Semua Jenjang
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
- Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan Setiap Pedoman 2.00 Semua Jenjang
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
- Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan Setiap Juknis 2.00 Semua Jenjang

V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN


A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
1. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang
B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat :
1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif Setiap Tahun 3.00 Semua Jenjang
b. Anggota aktif Setiap Tahun 2.00 Semua Jenjang
2. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif Setiap Tahun 1.00 Semua Jenjang
b. Anggota aktif Setiap Tahun 0.75 Semua Jenjang
3. Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kotamadya sebagai:
a. Pengurus aktif Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang
b. Anggota aktif Setiap Tahun 0.35 Semua Jenjang
C. Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
a. Ketua Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang
b. Wakil ketua Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang
c. Sekretaris Setiap Tahun 0.75 Semua Jenjang
D. Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai
Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai Setiap 2 jam pelajara 0.04 Semua Jenjang
E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan kesehatan
a. Pemrasaran Setiap Kali 3.00 Semua Jenjang
b. Moderator / narasumber / pembahas Setiap Kali 2.00 Semua Jenjang
c. Peserta Setiap Kali 1.00 Semua Jenjang
F. Memperoleh piagam kehormatan
1. Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya
a. Tiga puluh (30) tahun Setiap program 3.00 Semua Jenjang
b. Dua puluh (20) tahun Setiap program 2.00 Semua Jenjang
c. Sepuluh (10) tahun Setiap program 1.00 Semua Jenjang
2. Gelar kehormatan akademi Setiap Kali 15.00 Semua Jenjang
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau
kesehatan
Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau
kesehatan sebagai :
a. Ketua Setiap Kali 3.00 Semua Jenjang
b. Wakil ketua Setiap Kali 2.00 Semua Jenjang
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
Setiap orang perjam Semua Jenjang
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan 0.014

Setiap orang perjam Semua Jenjang


b. Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 0.014

Setiap orang perjam Semua Jenjang


c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 0.014

Setiap orang perjam Semua Jenjang


d. Calon S2 Keperawatan / Kesehatan 0.025

Setiap orang perjam Semua Jenjang


e. Calon S3 Keperawatan / Kesehatan 0.025
I. Menilai / menguj dalam bidang keperawatan / kesehatan di kelas lahan
praktek
1. Menilai / menguij di kelas lahan praktek kepada

a. Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang


Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang
Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang

d. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang


Calon S2 Keperawatan / Kesehatan
e. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang
Calon S3 Keperawatan / Kesehatan
2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :
a. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang
Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang
Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang

d. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang


Calon S2 Keperawatan / Kesehatan
e. Setiap orang perjam 0.050 Semua Jenjang
Calon S3 Keperawatan / Kesehatan
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleeh ijazah / gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan
tugas pokoknya
a. Sarjana / Diploma IV Setiap ijazah / gelar 5 Semua Jenjang
b. Sarjana Muda / Diploma III Setiap ijazah / gelar 4 Semua Jenjang
c. Diploma II Setiap ijazah / gelar 3 Semua Jenjang

Mengetahui, #REF!
Penanggung Jawab / Atasan Langsung Yang mem

### ###
NIP.### NIP.
: ###
: ###

23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH

-
-
-
-
-
-
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504

Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504

Err:504

Err:504

Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504

-
-
-
-
-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
-

-
-
-
-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
-

-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-

-
-
-

REF! #REF!
ang membuat

###
PENCATATAN HASIL KEGIATAN HARIAN TENAGA PERAWATAN AHLI
BULAN : JULI Tahun : #REF!

NAMA : #REF!
NIP : #REF!
PANGKAT : #REF!
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Aren Jaya

NO KEGIATAN SATUAN AK JENJANG JAFUNG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

I. PENDIDIKAN
A.
Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah

a. Doktor (S3) Setiap Ijazah 200 Semua Jenjang

b. Pasca Sarjana Keperawatan (S2) Setiap Ijazah 150 Semua Jenjang

c. Sarjana / D IV Keperawatan Setiap Ijazah 100 Semua Jenjang

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan


dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan STTPL)

a. Lamanya lebig dari 960 jam Setiap sertifikat 15 Semua Jenjang


b. Lamanya 641 sampai 960 jam Setiap sertifikat 9 Semua Jenjang
c. Lamanya 481 sampai 840 jam Setiap sertifikat 6 Semua Jenjang
d. Lamanya 161 sampai 480 jam Setiap sertifikat 3 Semua Jenjang
e. Lamanya 81 sampai 160 jam Setiap sertifikat 2 Semua Jenjang
f. Lamanya 30 sampai 80 jam Setiap sertifikat 1 Semua Jenjang
A. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok
II. masyarakat

1.
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada:

b. Keluarga Setiap Laporan 0.02 Perawat Muda

2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa:

- Pengkajian Lanjutan Setiap Laporan 0.015 Perawat Madya

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan


3.
analisa kompleks pada :
2). Keluarga Setiap Diagnosa 0.02 Perawat Muda

Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan


4.
berupa:
1). analisa Sederhana Setiap Laporan 0.005 Perawat Muda

5. Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :

2). Keluarga Setiap Diagnosa 0.005 Perawat Muda

6. Menerima konsultasi / rujukan penyusunan rencana tindakan keperawatan.

1. Penyususnan rencana tindakan Setiap Laporan 0.007 Perawat Muda

2. Penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks Setiap Laporan 0.015 Perawat Muda

7. Melaksanakan tindakan keparawatan

a. Tindakan Keperawatan Dasar :

2). Katagori III Setiap Tindakan 0.01 Perawat Muda

3). Katagori IV Setiap Tindakan 0.013 Perawat Muda

b. Tindakan Keperawatan Kompleks :


1). Katagori I Setiap Tindakan 0.005 Perawat Muda

2). Katagori II Setiap Tindakan 0.008 Perawat Muda

3). Katagori III Setiap Tindakan 0.012 Perawat Muda

4). Katagori IV Setiap Tindakan 0.015 Perawat Muda

8. Menerima konsultasi tindakan keperawatan

a. Dasar Setiap Laporan 0.005 Perawat Muda

9. Melakukan penyuluhan

a. Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks Setiap Program 0.03 Perawat Muda

b. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat Setiap Kegiatan 0.04 Perawat Muda

10. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :

a. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader Setiap Laporan 0.01 Perawat Muda

11 a. Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada :

1 Keluarga Setiap Laporan 0.01 Perawat Muda

12 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara

a. Kompleks pada :

1). Individu Setiap Laporan 0.003 Perawat Muda

2). Keluarga Setiap Laporan 0.007 Perawat Muda

Mengetahui,
Penanggung Jawab / Atasan Langsung
dr. Arnya Andriani
NIP. 19811215 201001 2 006
AHLI
REF!

JABATAN : ###
TEMPAT TUGAS :

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH

-
-
-
-
-
-
Err:504

Err:504

Err:504

Err:504

Err:504

Err:504

Err:504

Err:504

Err:504
Err:504

Err:504

Err:504

Err:504

Err:504

Err:504

Err:504

Err:504

Err:504

Err:504

Err:504

Bekasi Timur, 2017


Yang membuat
Fitriah Hanum, S.Kep
NIP. 19841014 200902 2 007
PENCATATAN HASIL KEGIATAN HARIAN TENAGA PERAWATAN AHLI
BULAN : AGUSTUS Tahun : ###

NAMA : #REF! JABATAN :


NIP : #REF! TEMPAT TUG :
PANGKAT : #REF!
UNIT KERJA : #REF!

NO KEGIATAN SATUAN AK JENJANG JAFUNG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

I. PENDIDIKAN
A.
Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah

a. Doktor (S3) Setiap Ijazah 200 Semua Jenjang

b. Pasca Sarjana Keperawatan (S2) Setiap Ijazah 150 Semua Jenjang

c. Sarjana / D IV Keperawatan Setiap Ijazah 100 Semua Jenjang

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang


kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan STTPL)

a. Lamanya lebig dari 960 jam Setiap sertifikat 15 Semua Jenjang

b. Lamanya 641 sampai 960 jam Setiap sertifikat 9 Semua Jenjang

c. Lamanya 481 sampai 840 jam Setiap sertifikat 6 Semua Jenjang

d. Lamanya 161 sampai 480 jam Setiap sertifikat 3 Semua Jenjang

e. Lamanya 81 sampai 160 jam Setiap sertifikat 2 Semua Jenjang


f. Lamanya 30 sampai 80 jam Setiap sertifikat 1 Semua Jenjang

A. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok


II. masyarakat

1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian


lanjutan pada:
a. Individu Setiap Laporan 0.007 Perawat Pertama
b. Keluarga Setiap Laporan 0.02 Perawat Muda
c. Kelompok Setiap Laporan 0.045 Perawat Madya
d. Masyarakat Setiap Laporan 0.06 Perawat Madya
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa:
- Pengkajian Lanjutan Setiap Laporan 0.015 Perawat Madya
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa kompleks pada :
1). Individu Setiap Diagnosa 0.005 Perawat Pertama
2). Keluarga Setiap Diagnosa 0.02 Perawat Muda
3). Kelompok Setiap Diagnosa 0.045 Perawat Madya
4). Masyarakat Setiap Diagnosa 0.06 Perawat Madya
4. Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan berupa:
1). analisa Sederhana Setiap Laporan 0.005 Perawat Muda
2). Analisa Kompleks Setiap Laporan 0.015 Perawat Madya

5. Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :


1). Individu Setiap Diagnosa 0.002 Perawat Pertama
2). Keluarga Setiap Diagnosa 0.005 Perawat Muda
3). Kelompok Setiap Diagnosa 0.01 Perawat Madya
4). Masyarakat Setiap Diagnosa 0.015 Perawat Madya
6. Menerima konsultasi / rujukan penyusunan rencana tindakan
keperawatan.
1. Penyususnan rencana tindakan Setiap Laporan 0.007 Perawat Muda
2. Penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks Setiap Laporan 0.015 Perawat Muda
7. Melaksanakan tindakan keparawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar :
1). Katagori II Setiap Tindakan 0.003 Perawat Pertama
2). Katagori III Setiap Tindakan 0.005 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.01 Perawat Muda
3). Katagori IV Setiap Tindakan 0.007 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.013 Perawat Muda
b. Tindakan Keperawatan Kompleks :
1). Katagori I Setiap Tindakan 0.003 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.005 Perawat Muda
2). Katagori II Setiap Tindakan 0.004 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.008 Perawat Muda
Setiap Tindakan 0.013 Perawat Madya
3). Katagori III Setiap Tindakan 0.006 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.012 Perawat Muda
Setiap Tindakan 0.018 Perawat Madya
4). Katagori IV Setiap Tindakan 0.008 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.015 Perawat Muda
Setiap Tindakan 0.023 Perawat Madya
8. Menerima konsultasi tindakan keperawatan
a. Dasar Setiap Laporan 0.005 Perawat Muda
b. Khusus Setiap Laporan 0.010 Perawat Madya
9. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks Setiap Program 0.03 Perawat Muda
b. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat Setiap Kegiatan 0.04 Perawat Muda
10. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader Setiap Rancangan 0.01 Perawat Pertama
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader Setiap Laporan 0.01 Perawat Muda
11. Menerima konsultasi pertolongan persalinan Setiap Laporan 0.005 Perawat Pertama
12. Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi Setiap Laporan 0.005 Perawat Pertama
13. a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana kompleks Setiap Kegiatan 0.01 Perawat Pertama
b. pada masyarakat
Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada :
1. Individu Setiap Laporan 0.003 Perawat Pertama
2. Keluarga Setiap Laporan 0.01 Perawat Muda
3. Kelompok Setiap Laporan 0.023 Perawat Madya
4. Masyarakat Setiap Laporan 0.045 Perawat Madya
14. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
a. Sederhana pada :
1). Kelompok Setiap Laporan 0.005 Perawat Pertama
2). Masyarakat Setiap Laporan 0.008 Perawat Pertama
b. Kompleks pada :
1). Individu Setiap Laporan 0.003 Perawat Muda
2). Keluarga Setiap Laporan 0.007 Perawat Muda
3). Kelompok Setiap Laporan 0.015 Perawat Madya
4). Masyarakat Setiap Laporan 0.023 Perawat Madya
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai:
a. Pengawas Setiap Semester 0.75 Perawat Muda
b. Pengawas keliling Setiap Semester 0.40 Perawat Muda
c. Kepala Ruangan Setiap Semester 0.75 Perawat Muda
d. Ketua Tim Perawatan Setiap Semester 0.10 Perawat Pertama
2. Betugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggungjawab Puskesmas Setiap Semester 0.75 Perawat Pertama
b. Koordinator Puskesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmas
Setiap Semester 0.25 Perawat Pertama

C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga


1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore Setiap Kali 0.03 Perawat Pertama
b. Tugas jaga malam Setiap Kali 0.05 Perawat Pertama
c. Tugas jaga on call Setiap Kali 0.02 Perawat Pertama
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk:
a. Tugas jaga sore Setiap Kali 0.03 Perawat Pertama
b. Tugas jaga malam Setiap Kali 0.05 Perawat Pertama
c. Tugas jaga on call Setiap Kali 0.02 Perawat Pertama
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil Setiap Tahun 2.00 Semua Jenjang
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi Setiap Tahun 1.00 Semua Jenjang
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di Setiap Tahun 0.25 Semua Jenjang
daerah sulit transportasi Setiap Tahun
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien 0.10 Semua Jenjang
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah Setiap Kali 0.50 Semua Jenjang
di lapangandalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker,
2. Membantu Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang
YPAC, Olah Raga, dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang
2. Supervisi bidang kesehatan Setiap Kali 0.03 Semua Jenjang
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
- Menjadi TIM penanggulangan penyakit tertentu
a. Sebagai Ketua Setiap Kali 0.50 Semua Jenjang
b. Sebagai Anggota Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang

IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN


A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang keperawatan
kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di
a. bidang
Dalam keperawatan atau kesehatan
bentuk buku yang diterbitkan yang dipublikasikan
dan diedarkan secara Setiap Buku 12.50 Semua Jenjang
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Setiap Naskah 6.00 Semua Jenjang
Pengetahuan
2. Karya tulis ilmiah Indonesia
hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang keperawatan
a. Dalam bentuk buku yang atau kesehatan
diterbitkan yang tidak dipublikasikan
dan diedarkan secara Setiap Buku 8.00 Semua Jenjang
b. nasional
Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Setiap Naskah 4.00 Semua Jenjang
Pengetahuan
3. Karya tulis berupaIndonesia
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang keperawatan kesehatan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan yang
dan dipublikasikan
diedarkan secara Setiap Buku 8.00 Semua Jenjang
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Setiap Naskah 4.00 Semua Jenjang
4. KaryaPengetahuan
tulis berupaIndonesia
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak Setiap Buku 7.00 Semua Jenjang
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah Setiap Makalah 3.50 Semua Jenjang
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan Setiap Naskah 2.50 Semua Jenjang
ilmiah dalam pertemuan
B. Mengembangkan teknologiilmiah
tepat di bidang
guna keperawatan
di bidang atau
keperawatan
- Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan Setiap Kali 5.00 Semua Jenjang
C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di
bidang keperawatan
1. Terjemahan / kesehatan
/ saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Setiap Buku 7.00 Semua Jenjang
Nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Setiap Naskah 3.50 Semua Jenjang
2. Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan Setiap Buku 3.00 Semua Jenjang
b. Dalam bentuk makalah Setiap Makalah 1.50 Semua Jenjang
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Setiap Naskah 1.50 Semua Jenjang
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
- Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan Setiap Pedoman 2.00 Semua Jenjang
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
- Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan Setiap Juknis 2.00 Semua Jenjang

V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN


A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
1. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang
B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat :
1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif Setiap Tahun 3.00 Semua Jenjang
b. Anggota aktif Setiap Tahun 2.00 Semua Jenjang
2. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif Setiap Tahun 1.00 Semua Jenjang
b. Anggota aktif Setiap Tahun 0.75 Semua Jenjang
3. Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kotamadya sebagai:
a. Pengurus aktif Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang
b. Anggota aktif Setiap Tahun 0.35 Semua Jenjang
C. Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
a. Ketua Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang
b. Wakil ketua Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang
c. Sekretaris Setiap Tahun 0.75 Semua Jenjang
D. Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai
Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai Setiap 2 jam pelajara 0.04 Semua Jenjang
E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan kesehatan
a. Pemrasaran Setiap Kali 3.00 Semua Jenjang
b. Moderator / narasumber / pembahas Setiap Kali 2.00 Semua Jenjang
c. Peserta Setiap Kali 1.00 Semua Jenjang
F. Memperoleh piagam kehormatan
1. Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya
a. Tiga puluh (30) tahun Setiap program 3.00 Semua Jenjang
b. Dua puluh (20) tahun Setiap program 2.00 Semua Jenjang
c. Sepuluh (10) tahun Setiap program 1.00 Semua Jenjang
2. Gelar kehormatan akademi Setiap Kali 15.00 Semua Jenjang
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau
kesehatan
Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau
kesehatan sebagai :
a. Ketua Setiap Kali 3.00 Semua Jenjang
b. Wakil ketua Setiap Kali 2.00 Semua Jenjang
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
Setiap orang perjam Semua Jenjang
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan 0.014

Setiap orang perjam Semua Jenjang


b. Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 0.014

Setiap orang perjam Semua Jenjang


c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 0.014

Setiap orang perjam Semua Jenjang


d. Calon S2 Keperawatan / Kesehatan 0.025
Setiap orang perjam Semua Jenjang
e. Calon S3 Keperawatan / Kesehatan 0.025
I. Menilai / menguj dalam bidang keperawatan / kesehatan di kelas lahan
praktek
1. Menilai / menguij di kelas lahan praktek kepada

a. Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang


Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang
Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang

d. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang


Calon S2 Keperawatan / Kesehatan
e. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang
Calon S3 Keperawatan / Kesehatan
2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :
a. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang
Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang
Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang

d. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang


Calon S2 Keperawatan / Kesehatan
e. Setiap orang perjam 0.050 Semua Jenjang
Calon S3 Keperawatan / Kesehatan
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleeh ijazah / gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan
tugas pokoknya
a. Sarjana / Diploma IV Setiap ijazah / gelar 5 Semua Jenjang
b. Sarjana Muda / Diploma III Setiap ijazah / gelar 4 Semua Jenjang
c. Diploma II Setiap ijazah / gelar 3 Semua Jenjang

Mengetahui, #REF!
Penanggung Jawab / Atasan Langsung Yang membua

### ###
NIP.### NIP. ###
###
###

24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH

-
-

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504

Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504

Err:504

Err:504

Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504

-
-
-
-
-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
-

-
-

-
-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
-

-
-
-

-
-
-
-

-
-

-
-

-
-
-

###
membuat
PENCATATAN HASIL KEGIATAN HARIAN TENAGA PERAWATAN AHLI
BULAN : SEPTEMBER Tahun : ###

NAMA : #REF! JABATAN : ###


NIP : #REF! TEMPAT TUG : ###
PANGKAT : #REF!
UNIT KERJA : #REF!

JENJANG
NO KEGIATAN SATUAN AK
JAFUNG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

I. PENDIDIKAN
A.
Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah

a. Doktor (S3) Setiap Ijazah 200 Semua Jenjang

b. Pasca Sarjana Keperawatan (S2) Setiap Ijazah 150 Semua Jenjang

c. Sarjana / D IV Keperawatan Setiap Ijazah 100 Semua Jenjang

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang


kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan STTPL)

a. Lamanya lebig dari 960 jam Setiap sertifikat 15 Semua Jenjang


b. Lamanya 641 sampai 960 jam Setiap sertifikat 9 Semua Jenjang
c. Lamanya 481 sampai 840 jam Setiap sertifikat 6 Semua Jenjang
d. Lamanya 161 sampai 480 jam Setiap sertifikat 3 Semua Jenjang
e. Lamanya 81 sampai 160 jam Setiap sertifikat 2 Semua Jenjang
f. Lamanya 30 sampai 80 jam Setiap sertifikat 1 Semua Jenjang
A. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok
II. masyarakat

1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian


lanjutan pada:
a. Individu Setiap Laporan 0.007 Perawat Pertama
b. Keluarga Setiap Laporan 0.02 Perawat Muda
c. Kelompok Setiap Laporan 0.045 Perawat Madya
d. Masyarakat Setiap Laporan 0.06 Perawat Madya
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa:
- Pengkajian Lanjutan Setiap Laporan 0.015 Perawat Madya
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa kompleks pada :
1). Individu Setiap Diagnosa 0.005 Perawat Pertama
2). Keluarga Setiap Diagnosa 0.02 Perawat Muda
3). Kelompok Setiap Diagnosa 0.045 Perawat Madya
4). Masyarakat Setiap Diagnosa 0.06 Perawat Madya
4. Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan berupa:
1). analisa Sederhana Setiap Laporan 0.005 Perawat Muda
2). Analisa Kompleks Setiap Laporan 0.015 Perawat Madya

5. Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :


1). Individu Setiap Diagnosa 0.002 Perawat Pertama
2). Keluarga Setiap Diagnosa 0.005 Perawat Muda
3). Kelompok Setiap Diagnosa 0.01 Perawat Madya
4). Masyarakat Setiap Diagnosa 0.015 Perawat Madya
6. Menerima konsultasi / rujukan penyusunan rencana tindakan
keperawatan.
1. Penyususnan rencana tindakan Setiap Laporan 0.007 Perawat Muda
2. Penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks Setiap Laporan 0.015 Perawat Muda
7. Melaksanakan tindakan keparawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar :
1). Katagori II Setiap Tindakan 0.003 Perawat Pertama
2). Katagori III Setiap Tindakan 0.005 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.01 Perawat Muda
3). Katagori IV Setiap Tindakan 0.007 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.013 Perawat Muda
b. Tindakan Keperawatan Kompleks :
1). Katagori I Setiap Tindakan 0.003 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.005 Perawat Muda
2). Katagori II Setiap Tindakan 0.004 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.008 Perawat Muda
Setiap Tindakan 0.013 Perawat Madya
3). Katagori III Setiap Tindakan 0.006 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.012 Perawat Muda
Setiap Tindakan 0.018 Perawat Madya
4). Katagori IV Setiap Tindakan 0.008 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.015 Perawat Muda
Setiap Tindakan 0.023 Perawat Madya
8. Menerima konsultasi tindakan keperawatan
a. Dasar Setiap Laporan 0.005 Perawat Muda
b. Khusus Setiap Laporan 0.010 Perawat Madya
9. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks Setiap Program 0.03 Perawat Muda
b. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat Setiap Kegiatan 0.04 Perawat Muda
10. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader Setiap Rancangan 0.01 Perawat Pertama
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader Setiap Laporan 0.01 Perawat Muda
11. Menerima konsultasi pertolongan persalinan Setiap Laporan 0.005 Perawat Pertama
12. Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi Setiap Laporan 0.005 Perawat Pertama
13. a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana kompleks Setiap Kegiatan 0.01 Perawat Pertama
b. pada masyarakat
Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada :
1. Individu Setiap Laporan 0.003 Perawat Pertama
2. Keluarga Setiap Laporan 0.01 Perawat Muda
3. Kelompok Setiap Laporan 0.023 Perawat Madya
4. Masyarakat Setiap Laporan 0.045 Perawat Madya
14. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
a. Sederhana pada :
1). Kelompok Setiap Laporan 0.005 Perawat Pertama
2). Masyarakat Setiap Laporan 0.008 Perawat Pertama
b. Kompleks pada :
1). Individu Setiap Laporan 0.003 Perawat Muda
2). Keluarga Setiap Laporan 0.007 Perawat Muda
3). Kelompok Setiap Laporan 0.015 Perawat Madya
4). Masyarakat Setiap Laporan 0.023 Perawat Madya
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai:
a. Pengawas Setiap Semester 0.75 Perawat Muda
b. Pengawas keliling Setiap Semester 0.40 Perawat Muda
c. Kepala Ruangan Setiap Semester 0.75 Perawat Muda
d. Ketua Tim Perawatan Setiap Semester 0.10 Perawat Pertama
2. Betugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggungjawab Puskesmas Setiap Semester 0.75 Perawat Pertama
b. Koordinator Puskesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmas
Setiap Semester 0.25 Perawat Pertama

C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga


1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore Setiap Kali 0.03 Perawat Pertama
b. Tugas jaga malam Setiap Kali 0.05 Perawat Pertama
c. Tugas jaga on call Setiap Kali 0.02 Perawat Pertama
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk:
a. Tugas jaga sore Setiap Kali 0.03 Perawat Pertama
b. Tugas jaga malam Setiap Kali 0.05 Perawat Pertama
c. Tugas jaga on call Setiap Kali 0.02 Perawat Pertama
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil Setiap Tahun 2.00 Semua Jenjang
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi Setiap Tahun 1.00 Semua Jenjang

3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di Setiap Tahun 0.25 Semua Jenjang
daerah sulit transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien Setiap Tahun 0.10 Semua Jenjang
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah Setiap Kali 0.50 Semua Jenjang
di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang
YPAC, Olah Raga, dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang
2. Supervisi bidang kesehatan Setiap Kali 0.03 Semua Jenjang
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
- Menjadi TIM penanggulangan penyakit tertentu
a. Sebagai Ketua Setiap Kali 0.50 Semua Jenjang
b. Sebagai Anggota Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang

IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN


A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang keperawatan
kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di
a. bidang
Dalam keperawatan atau kesehatan
bentuk buku yang diterbitkan yang dipublikasikan
dan diedarkan secara Setiap Buku 12.50 Semua Jenjang
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Setiap Naskah 6.00 Semua Jenjang
Pengetahuan Indonesia
2. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di
a. bidang
Dalam keperawatan atau kesehatan
bentuk buku yang diterbitkan yang tidak dipublikasikan
dan diedarkan secara Setiap Buku 8.00 Semua Jenjang
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Setiap Naskah 4.00 Semua Jenjang
Pengetahuan Indonesia
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri
a. Dalamdi bidang
bentukkeperawatan kesehatan
buku yang diterbitkan yang
dan dipublikasikan
diedarkan secara
Setiap Buku 8.00 Semua Jenjang
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu
Setiap Naskah 4.00 Semua Jenjang
Pengetahuan Indonesia
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak
Setiap Buku 7.00 Semua Jenjang
a. Dalam bentuk buku
Setiap Makalah 3.50 Semua Jenjang
b. Dalam bentuk makalah
5.
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan Setiap Naskah 2.50 Semua Jenjang
ilmiah dalam pertemuan ilmiah di bidang keperawatan atau
kesehatan
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan
- Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan Setiap Kali 5.00 Semua Jenjang

C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di


bidang keperawatan
1. Terjemahan / kesehatan
/ saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Setiap Buku 7.00 Semua Jenjang
Nasional
Setiap Naskah 3.50 Semua Jenjang
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan Setiap Buku 3.00 Semua Jenjang
b. Dalam bentuk makalah Setiap Makalah 1.50 Semua Jenjang
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Setiap Naskah 1.50 Semua Jenjang
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
- Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan Setiap Pedoman 2.00 Semua Jenjang
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
- Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan Setiap Juknis 2.00 Semua Jenjang

V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN


A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
1. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang
B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat :
1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif Setiap Tahun 3.00 Semua Jenjang
b. Anggota aktif Setiap Tahun 2.00 Semua Jenjang
2. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif Setiap Tahun 1.00 Semua Jenjang
b. Anggota aktif Setiap Tahun 0.75 Semua Jenjang
3. Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kotamadya sebagai:
a. Pengurus aktif Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang
b. Anggota aktif Setiap Tahun 0.35 Semua Jenjang
C. Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
a. Ketua Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang
b. Wakil ketua Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang
c. Sekretaris Setiap Tahun 0.75 Semua Jenjang
D. Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai
Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai Setiap 2 jam pelajara 0.04 Semua Jenjang
E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan kesehatan
a. Pemrasaran Setiap Kali 3.00 Semua Jenjang
b. Moderator / narasumber / pembahas Setiap Kali 2.00 Semua Jenjang
c. Peserta Setiap Kali 1.00 Semua Jenjang
F. Memperoleh piagam kehormatan
1. Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya
Setiap program 3.00 Semua Jenjang
a. Tiga puluh (30) tahun
Setiap program 2.00 Semua Jenjang
b. Dua puluh (20) tahun
Setiap program 1.00 Semua Jenjang
c. Sepuluh (10) tahun
Setiap Kali 15.00 Semua Jenjang
2. Gelar kehormatan akademi
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau
kesehatan
Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau
kesehatan sebagai :
Setiap Kali Semua Jenjang
a. Ketua 3.00

Setiap Kali Semua Jenjang


b. Wakil ketua 2.00
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
Setiap orang perjam Semua Jenjang
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan 0.014
Setiap orang perjam Semua Jenjang
b. Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 0.014

Setiap orang perjam Semua Jenjang


c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 0.014

Setiap orang perjam Semua Jenjang


d. Calon S2 Keperawatan / Kesehatan 0.025

Setiap orang perjam Semua Jenjang


e. Calon S3 Keperawatan / Kesehatan 0.025
I. Menilai / menguj dalam bidang keperawatan / kesehatan di kelas lahan
praktek
1. Menilai / menguij di kelas lahan praktek kepada

a. Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang


Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang
Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang

d. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang


Calon S2 Keperawatan / Kesehatan
e. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang
Calon S3 Keperawatan / Kesehatan
2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :
a. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang
Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang
Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang

d. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang


Calon S2 Keperawatan / Kesehatan
e. Setiap orang perjam 0.050 Semua Jenjang
Calon S3 Keperawatan / Kesehatan
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleeh ijazah / gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan
tugas pokoknya
a. Sarjana / Diploma IV Setiap ijazah / gelar 5 Semua Jenjang
b. Sarjana Muda / Diploma III Setiap ijazah / gelar 4 Semua Jenjang
c. Diploma II Setiap ijazah / gelar 3 Semua Jenjang

Mengetahui, #REF!
Penanggung Jawab / Atasan Langsung Yang membuat

### ###
NIP.### NIP. ###
25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH

-
-
-
-
-
-
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504

Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504

Err:504

Err:504

Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504

-
-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
-

-
-

-
-

-
-
-
-
-

-
-
-

-
-

-
-
-

###
mbuat
PENCATATAN HASIL KEGIATAN HARIAN TENAGA PERAWATAN AHLI
BULAN : OKTOBER Tahun : ###

NAMA : #REF! JABATAN : ###


NIP : #REF! TEMPAT TUG : ###
PANGKAT : #REF!
UNIT KERJA : #REF!

JENJANG
NO KEGIATAN SATUAN AK
JAFUNG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

I. PENDIDIKAN
A.
Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah

a. Doktor (S3) Setiap Ijazah 200 Semua Jenjang

b. Pasca Sarjana Keperawatan (S2) Setiap Ijazah 150 Semua Jenjang

c. Sarjana / D IV Keperawatan Setiap Ijazah 100 Semua Jenjang

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang


kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan STTPL)

a. Lamanya lebig dari 960 jam Setiap sertifikat 15 Semua Jenjang


b. Lamanya 641 sampai 960 jam Setiap sertifikat 9 Semua Jenjang
c. Lamanya 481 sampai 840 jam Setiap sertifikat 6 Semua Jenjang
d. Lamanya 161 sampai 480 jam Setiap sertifikat 3 Semua Jenjang
e. Lamanya 81 sampai 160 jam Setiap sertifikat 2 Semua Jenjang
f. Lamanya 30 sampai 80 jam Setiap sertifikat 1 Semua Jenjang
A. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok
II. masyarakat

1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian


lanjutan pada:
a. Individu Setiap Laporan 0.007 Perawat Pertama
b. Keluarga Setiap Laporan 0.02 Perawat Muda
c. Kelompok Setiap Laporan 0.045 Perawat Madya
d. Masyarakat Setiap Laporan 0.06 Perawat Madya
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa:
- Pengkajian Lanjutan Setiap Laporan 0.015 Perawat Madya
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa kompleks pada :
1). Individu Setiap Diagnosa 0.005 Perawat Pertama
2). Keluarga Setiap Diagnosa 0.02 Perawat Muda
3). Kelompok Setiap Diagnosa 0.045 Perawat Madya
4). Masyarakat Setiap Diagnosa 0.06 Perawat Madya
4. Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan berupa:
1). analisa Sederhana Setiap Laporan 0.005 Perawat Muda
2). Analisa Kompleks Setiap Laporan 0.015 Perawat Madya

5. Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :


1). Individu Setiap Diagnosa 0.002 Perawat Pertama
2). Keluarga Setiap Diagnosa 0.005 Perawat Muda
3). Kelompok Setiap Diagnosa 0.01 Perawat Madya
4). Masyarakat Setiap Diagnosa 0.015 Perawat Madya
6. Menerima konsultasi / rujukan penyusunan rencana tindakan
keperawatan.
1. Penyususnan rencana tindakan Setiap Laporan 0.007 Perawat Muda
2. Penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks Setiap Laporan 0.015 Perawat Muda
7. Melaksanakan tindakan keparawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar :
1). Katagori II Setiap Tindakan 0.003 Perawat Pertama
2). Katagori III Setiap Tindakan 0.005 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.01 Perawat Muda
3). Katagori IV Setiap Tindakan 0.007 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.013 Perawat Muda
b. Tindakan Keperawatan Kompleks :
1). Katagori I Setiap Tindakan 0.003 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.005 Perawat Muda
2). Katagori II Setiap Tindakan 0.004 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.008 Perawat Muda
Setiap Tindakan 0.013 Perawat Madya
3). Katagori III Setiap Tindakan 0.006 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.012 Perawat Muda
Setiap Tindakan 0.018 Perawat Madya
4). Katagori IV Setiap Tindakan 0.008 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.015 Perawat Muda
Setiap Tindakan 0.023 Perawat Madya
8. Menerima konsultasi tindakan keperawatan
a. Dasar Setiap Laporan 0.005 Perawat Muda
b. Khusus Setiap Laporan 0.010 Perawat Madya
9. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks Setiap Program 0.03 Perawat Muda
b. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat Setiap Kegiatan 0.04 Perawat Muda
10. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader Setiap Rancangan 0.01 Perawat Pertama
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader Setiap Laporan 0.01 Perawat Muda
11. Menerima konsultasi pertolongan persalinan Setiap Laporan 0.005 Perawat Pertama
12. Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi Setiap Laporan 0.005 Perawat Pertama
13. a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana kompleks Setiap Kegiatan 0.01 Perawat Pertama
b. pada masyarakat
Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada :
1. Individu Setiap Laporan 0.003 Perawat Pertama
2. Keluarga Setiap Laporan 0.01 Perawat Muda
3. Kelompok Setiap Laporan 0.023 Perawat Madya
4. Masyarakat Setiap Laporan 0.045 Perawat Madya
14. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
a. Sederhana pada :
1). Kelompok Setiap Laporan 0.005 Perawat Pertama
2). Masyarakat Setiap Laporan 0.008 Perawat Pertama
b. Kompleks pada :
1). Individu Setiap Laporan 0.003 Perawat Muda
2). Keluarga Setiap Laporan 0.007 Perawat Muda
3). Kelompok Setiap Laporan 0.015 Perawat Madya
4). Masyarakat Setiap Laporan 0.023 Perawat Madya
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai:
a. Pengawas Setiap Semester 0.75 Perawat Muda
b. Pengawas keliling Setiap Semester 0.40 Perawat Muda
c. Kepala Ruangan Setiap Semester 0.75 Perawat Muda
d. Ketua Tim Perawatan Setiap Semester 0.10 Perawat Pertama
2. Betugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggungjawab Puskesmas Setiap Semester 0.75 Perawat Pertama
b. Koordinator Puskesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmas
Setiap Semester 0.25 Perawat Pertama

C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga


1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore Setiap Kali 0.03 Perawat Pertama
b. Tugas jaga malam Setiap Kali 0.05 Perawat Pertama
c. Tugas jaga on call Setiap Kali 0.02 Perawat Pertama
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk:
a. Tugas jaga sore Setiap Kali 0.03 Perawat Pertama
b. Tugas jaga malam Setiap Kali 0.05 Perawat Pertama
c. Tugas jaga on call Setiap Kali 0.02 Perawat Pertama
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil Setiap Tahun 2.00 Semua Jenjang
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi Setiap Tahun 1.00 Semua Jenjang

3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di Setiap Tahun 0.25 Semua Jenjang
daerah sulit transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien Setiap Tahun 0.10 Semua Jenjang
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah Setiap Kali 0.50 Semua Jenjang
di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang
YPAC, Olah Raga, dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang
2. Supervisi bidang kesehatan Setiap Kali 0.03 Semua Jenjang
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
- Menjadi TIM penanggulangan penyakit tertentu
a. Sebagai Ketua Setiap Kali 0.50 Semua Jenjang
b. Sebagai Anggota Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang

IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN


A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang keperawatan
kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di
a. bidang
Dalam keperawatan atau kesehatan
bentuk buku yang diterbitkan yang dipublikasikan
dan diedarkan secara Setiap Buku 12.50 Semua Jenjang
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Setiap Naskah 6.00 Semua Jenjang
Pengetahuan Indonesia
2. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di
a. bidang
Dalam keperawatan atau kesehatan
bentuk buku yang diterbitkan yang tidak dipublikasikan
dan diedarkan secara Setiap Buku 8.00 Semua Jenjang
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Setiap Naskah 4.00 Semua Jenjang
Pengetahuan Indonesia
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri
a. Dalamdi bidang
bentukkeperawatan kesehatan
buku yang diterbitkan yang
dan dipublikasikan
diedarkan secara
Setiap Buku 8.00 Semua Jenjang
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu
Setiap Naskah 4.00 Semua Jenjang
Pengetahuan Indonesia
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak
Setiap Buku 7.00 Semua Jenjang
a. Dalam bentuk buku
Setiap Makalah 3.50 Semua Jenjang
b. Dalam bentuk makalah
5.
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan Setiap Naskah 2.50 Semua Jenjang
ilmiah dalam pertemuan ilmiah di bidang keperawatan atau
kesehatan
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan
- Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan Setiap Kali 5.00 Semua Jenjang

C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di


bidang keperawatan
1. Terjemahan / kesehatan
/ saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Setiap Buku 7.00 Semua Jenjang
Nasional
Setiap Naskah 3.50 Semua Jenjang
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan Setiap Buku 3.00 Semua Jenjang
b. Dalam bentuk makalah Setiap Makalah 1.50 Semua Jenjang
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Setiap Naskah 1.50 Semua Jenjang
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
- Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan Setiap Pedoman 2.00 Semua Jenjang
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
- Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan Setiap Juknis 2.00 Semua Jenjang

V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN


A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
1. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang
B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat :
1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif Setiap Tahun 3.00 Semua Jenjang
b. Anggota aktif Setiap Tahun 2.00 Semua Jenjang
2. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif Setiap Tahun 1.00 Semua Jenjang
b. Anggota aktif Setiap Tahun 0.75 Semua Jenjang
3. Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kotamadya sebagai:
a. Pengurus aktif Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang
b. Anggota aktif Setiap Tahun 0.35 Semua Jenjang
C. Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
a. Ketua Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang
b. Wakil ketua Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang
c. Sekretaris Setiap Tahun 0.75 Semua Jenjang
D. Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai
Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai Setiap 2 jam pelajara 0.04 Semua Jenjang
E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan kesehatan
a. Pemrasaran Setiap Kali 3.00 Semua Jenjang
b. Moderator / narasumber / pembahas Setiap Kali 2.00 Semua Jenjang
c. Peserta Setiap Kali 1.00 Semua Jenjang
F. Memperoleh piagam kehormatan
1. Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya
Setiap program 3.00 Semua Jenjang
a. Tiga puluh (30) tahun
Setiap program 2.00 Semua Jenjang
b. Dua puluh (20) tahun
Setiap program 1.00 Semua Jenjang
c. Sepuluh (10) tahun
Setiap Kali 15.00 Semua Jenjang
2. Gelar kehormatan akademi
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau
kesehatan
Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau
kesehatan sebagai :
Setiap Kali Semua Jenjang
a. Ketua 3.00

Setiap Kali Semua Jenjang


b. Wakil ketua 2.00
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
Setiap orang perjam Semua Jenjang
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan 0.014
Setiap orang perjam Semua Jenjang
b. Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 0.014

Setiap orang perjam Semua Jenjang


c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 0.014

Setiap orang perjam Semua Jenjang


d. Calon S2 Keperawatan / Kesehatan 0.025

Setiap orang perjam Semua Jenjang


e. Calon S3 Keperawatan / Kesehatan 0.025
I. Menilai / menguj dalam bidang keperawatan / kesehatan di kelas lahan
praktek
1. Menilai / menguij di kelas lahan praktek kepada

a. Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang


Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang
Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang

d. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang


Calon S2 Keperawatan / Kesehatan
e. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang
Calon S3 Keperawatan / Kesehatan
2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :
a. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang
Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang
Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang

d. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang


Calon S2 Keperawatan / Kesehatan
e. Setiap orang perjam 0.050 Semua Jenjang
Calon S3 Keperawatan / Kesehatan
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleeh ijazah / gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan
tugas pokoknya
a. Sarjana / Diploma IV Setiap ijazah / gelar 5 Semua Jenjang
b. Sarjana Muda / Diploma III Setiap ijazah / gelar 4 Semua Jenjang
c. Diploma II Setiap ijazah / gelar 3 Semua Jenjang

Mengetahui, #REF!
Penanggung Jawab / Atasan Langsung Yang membuat

### ###
NIP.### NIP. ###
25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH

-
-
-
-
-
-
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504

Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504

Err:504

Err:504

Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504

-
-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
-

-
-

-
-

-
-
-
-
-

-
-
-

-
-

-
-
-

###
mbuat
PENCATATAN HASIL KEGIATAN HARIAN TENAGA PERAWATAN AHLI
BULAN : NOPEMBER Tahun : ###

NAMA : #REF! JABATAN :


NIP : #REF! TEMPAT TUG :
PANGKAT : #REF!
UNIT KERJA : #REF!

NO KEGIATAN SATUAN AK JENJANG JAFUNG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

I. PENDIDIKAN
A.
Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah

a. Doktor (S3) Setiap Ijazah 200 Semua Jenjang

b. Pasca Sarjana Keperawatan (S2) Setiap Ijazah 150 Semua Jenjang

c. Sarjana / D IV Keperawatan Setiap Ijazah 100 Semua Jenjang

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang


kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan STTPL)

a. Lamanya lebig dari 960 jam Setiap sertifikat 15 Semua Jenjang


b. Lamanya 641 sampai 960 jam Setiap sertifikat 9 Semua Jenjang
c. Lamanya 481 sampai 840 jam Setiap sertifikat 6 Semua Jenjang
d. Lamanya 161 sampai 480 jam Setiap sertifikat 3 Semua Jenjang
e. Lamanya 81 sampai 160 jam Setiap sertifikat 2 Semua Jenjang
f. Lamanya 30 sampai 80 jam Setiap sertifikat 1 Semua Jenjang
A. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok
II. masyarakat

1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian


lanjutan pada:
a. Individu Setiap Laporan 0.007 Perawat Pertama
b. Keluarga Setiap Laporan 0.02 Perawat Muda
c. Kelompok Setiap Laporan 0.045 Perawat Madya
d. Masyarakat Setiap Laporan 0.06 Perawat Madya
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa:
- Pengkajian Lanjutan Setiap Laporan 0.015 Perawat Madya
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa kompleks pada :
1). Individu Setiap Diagnosa 0.005 Perawat Pertama
2). Keluarga Setiap Diagnosa 0.02 Perawat Muda
3). Kelompok Setiap Diagnosa 0.045 Perawat Madya
4). Masyarakat Setiap Diagnosa 0.06 Perawat Madya
4. Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan berupa:
1). analisa Sederhana Setiap Laporan 0.005 Perawat Muda
2). Analisa Kompleks Setiap Laporan 0.015 Perawat Madya

5. Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :


1). Individu Setiap Diagnosa 0.002 Perawat Pertama
2). Keluarga Setiap Diagnosa 0.005 Perawat Muda
3). Kelompok Setiap Diagnosa 0.01 Perawat Madya
4). Masyarakat Setiap Diagnosa 0.015 Perawat Madya
6. Menerima konsultasi / rujukan penyusunan rencana tindakan
keperawatan.
1. Penyususnan rencana tindakan Setiap Laporan 0.007 Perawat Muda
2. Penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks Setiap Laporan 0.015 Perawat Muda
7. Melaksanakan tindakan keparawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar :
1). Katagori II Setiap Tindakan 0.003 Perawat Pertama
2). Katagori III Setiap Tindakan 0.005 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.01 Perawat Muda
3). Katagori IV Setiap Tindakan 0.007 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.013 Perawat Muda
b. Tindakan Keperawatan Kompleks :
1). Katagori I Setiap Tindakan
Setiap Tindakan
0.003 Perawat Pertama
0.005 Perawat Muda
Cu
2). Katagori II Setiap Tindakan 0.004 Perawat Pertama ti
Setiap Tindakan
Setiap Tindakan
0.008 Perawat Muda
0.013 Perawat Madya
M
3). Katagori III Setiap Tindakan 0.006 Perawat Pertama el
ah
Setiap Tindakan 0.012 Perawat Muda
Setiap Tindakan 0.018 Perawat Madya
4). Katagori IV Setiap Tindakan
Setiap Tindakan
0.008 Perawat Pertama
0.015 Perawat Muda
irk
Setiap Tindakan 0.023 Perawat Madya an
8. Menerima konsultasi tindakan keperawatan
a. Dasar Setiap Laporan 0.005 Perawat Muda v
b. Khusus Setiap Laporan 0.010 Perawat Madya
9. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks Setiap Program 0.03 Perawat Muda
b. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat Setiap Kegiatan 0.04 Perawat Muda
10. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader Setiap Rancangan 0.01 Perawat Pertama
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader Setiap Laporan 0.01 Perawat Muda
11. Menerima konsultasi pertolongan persalinan Setiap Laporan 0.005 Perawat Pertama
12. Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi Setiap Laporan 0.005 Perawat Pertama
13. a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana kompleks Setiap Kegiatan 0.01 Perawat Pertama
b. pada masyarakat
Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada :
1. Individu Setiap Laporan 0.003 Perawat Pertama
2. Keluarga Setiap Laporan 0.01 Perawat Muda
3. Kelompok Setiap Laporan 0.023 Perawat Madya
4. Masyarakat Setiap Laporan 0.045 Perawat Madya
14. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
a. Sederhana pada :
1). Kelompok Setiap Laporan 0.005 Perawat Pertama
2). Masyarakat Setiap Laporan 0.008 Perawat Pertama
b. Kompleks pada :
1). Individu Setiap Laporan 0.003 Perawat Muda
2). Keluarga Setiap Laporan 0.007 Perawat Muda
3). Kelompok Setiap Laporan 0.015 Perawat Madya
4). Masyarakat Setiap Laporan 0.023 Perawat Madya
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai:
a. Pengawas Setiap Semester 0.75 Perawat Muda
b. Pengawas keliling Setiap Semester 0.40 Perawat Muda
c. Kepala Ruangan Setiap Semester 0.75 Perawat Muda
d. Ketua Tim Perawatan Setiap Semester 0.10 Perawat Pertama
2. Betugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggungjawab Puskesmas Setiap Semester 0.75 Perawat Pertama
b. Koordinator Puskesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmas
Setiap Semester 0.25 Perawat Pertama

C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga


1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore Setiap Kali 0.03 Perawat Pertama
b. Tugas jaga malam Setiap Kali 0.05 Perawat Pertama
c. Tugas jaga on call Setiap Kali 0.02 Perawat Pertama
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk:
a. Tugas jaga sore Setiap Kali 0.03 Perawat Pertama
b. Tugas jaga malam Setiap Kali 0.05 Perawat Pertama
c. Tugas jaga on call
Cu
Setiap Kali 0.02 Perawat Pertama
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
Setiap Tahun
Setiap Tahun
2.00 Semua Jenjang
1.00 Semua Jenjang
ti
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di
daerah sulit transportasi
Setiap Tahun 0.25 Semua Jenjang M
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien Setiap Tahun 0.10 Semua Jenjang
el
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT ah
irk
an
M
el
A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
ah
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah Setiap Kali 0.50 Semua Jenjang irk
2. di lapangandalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker,
Membantu
YPAC, Olah Raga, dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang
an
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang
2. Supervisi bidang kesehatan Setiap Kali 0.03 Semua Jenjang
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
- Menjadi TIM penanggulangan penyakit tertentu
a. Sebagai Ketua Setiap Kali 0.50 Semua Jenjang
b. Sebagai Anggota Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang

IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN


A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang keperawatan
kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di
a. bidang
Dalam keperawatan atau kesehatan
bentuk buku yang diterbitkan yang dipublikasikan
dan diedarkan secara Setiap Buku 12.50 Semua Jenjang
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Setiap Naskah 6.00 Semua Jenjang
Pengetahuan
2. Karya tulis ilmiah Indonesia
hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang keperawatan
a. Dalam bentuk buku yang atau kesehatan
diterbitkan yang tidak dipublikasikan
dan diedarkan secara Setiap Buku 8.00 Semua Jenjang
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Setiap Naskah 4.00 Semua Jenjang
Pengetahuan
3. Karya tulis berupaIndonesia
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri
a. Dalamdi bidang
bentukkeperawatan kesehatan
buku yang diterbitkan yang
dan dipublikasikan
diedarkan secara Setiap Buku 8.00 Semua Jenjang
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Setiap Naskah 4.00 Semua Jenjang
4. Pengetahuan
Karya tulis berupaIndonesia
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak Setiap Buku 7.00 Semua Jenjang
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah Setiap Makalah 3.50 Semua Jenjang
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan Setiap Naskah 2.50 Semua Jenjang
ilmiah dalam pertemuan
B. Mengembangkan teknologiilmiah
tepat di bidang
guna keperawatan
di bidang atau
keperawatan
- Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan Setiap Kali 5.00 Semua Jenjang
C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di
bidang keperawatan
1. Terjemahan / kesehatan
/ saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Setiap Buku 7.00 Semua Jenjang
Nasional Setiap Naskah 3.50 Semua Jenjang
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan Setiap Buku 3.00 Semua Jenjang
b. Dalam bentuk makalah Setiap Makalah 1.50 Semua Jenjang
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Setiap Naskah 1.50 Semua Jenjang
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
- Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
Cu
ti
Setiap Pedoman 2.00 Semua Jenjang
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
- Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan Setiap Juknis 2.00 Semua Jenjang
M
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN el
A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
1. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang
ah
B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat : irk
an
1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif Setiap Tahun 3.00 Semua Jenjang
b. Anggota aktif Setiap Tahun 2.00 Semua Jenjang
2. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif Setiap Tahun 1.00 Semua Jenjang
b. Anggota aktif Setiap Tahun 0.75 Semua Jenjang
3. Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kotamadya sebagai:
a. Pengurus aktif Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang
b. Anggota aktif Setiap Tahun 0.35 Semua Jenjang
C. Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
a. Ketua Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang
b. Wakil ketua Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang
c. Sekretaris Setiap Tahun 0.75 Semua Jenjang
D. Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai
Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai Setiap 2 jam pelajara 0.04 Semua Jenjang
E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan kesehatan
a. Pemrasaran Setiap Kali 3.00 Semua Jenjang
b. Moderator / narasumber / pembahas Setiap Kali 2.00 Semua Jenjang
c. Peserta Setiap Kali 1.00 Semua Jenjang
F. Memperoleh piagam kehormatan
1. Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya
a. Tiga puluh (30) tahun Setiap program 3.00 Semua Jenjang
b. Dua puluh (20) tahun Setiap program 2.00 Semua Jenjang
c. Sepuluh (10) tahun Setiap program 1.00 Semua Jenjang
2. Gelar kehormatan akademi Setiap Kali 15.00 Semua Jenjang
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau
kesehatan
Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau
kesehatan sebagai :
a. Ketua Setiap Kali 3.00 Semua Jenjang
b. Wakil ketua Setiap Kali 2.00 Semua Jenjang
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
Setiap orang perjam Semua Jenjang
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan 0.014

Setiap orang perjam Semua Jenjang


b. Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 0.014

Setiap orang perjam Semua Jenjang


c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 0.014

d. Calon S2 Keperawatan / Kesehatan


Setiap orang perjam
0.025
Semua Jenjang
Cu
e. Calon S3 Keperawatan / Kesehatan
I. Menilai / menguj dalam bidang keperawatan / kesehatan di kelas lahan
Setiap orang perjam
0.025
Semua Jenjang
ti
praktek
1. Menilai / menguij di kelas lahan praktek kepada M
a.
Calon Perawat Kesehatan / Bidan
Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang
el
b.
Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang
ah
c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang
irk
d.
Calon S2 Keperawatan / Kesehatan
Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang
an
e. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang
Calon S3 Keperawatan / Kesehatan
2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :
a. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang
Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang
Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang

d. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang


Calon S2 Keperawatan / Kesehatan
e. Setiap orang perjam 0.050 Semua Jenjang
Calon S3 Keperawatan / Kesehatan
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleeh ijazah / gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan
tugas pokoknya
a. Sarjana / Diploma IV Setiap ijazah / gelar 5 Semua Jenjang
b. Sarjana Muda / Diploma III Setiap ijazah / gelar 4 Semua Jenjang
c. Diploma II Setiap ijazah / gelar 3 Semua Jenjang

Mengetahui, #REF!
Penanggung Jawab / Atasan Langsung Yang membua

### ###
NIP.### NIP. ###
###
###

24 25 26 27 28 29 30 JUMLAH

-
-
-
-
-
-
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504

Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504

Err:504

Err:504

Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504

-
-
-
-
-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
-

-
-
-
-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
-

-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-

-
-
-

! #REF!
membuat
PENCATATAN HASIL KEGIATAN HARIAN TENAGA PERAWATAN AHLI
BULAN : DESEMBER Tahun : ###

NAMA : #REF! JABATAN


NIP : #REF! TEMPAT TUG
PANGKAT : #REF!
UNIT KERJA : #REF!

NO KEGIATAN SATUAN AK JENJANG JAFUNG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

I. PENDIDIKAN
A.
Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah

a. Doktor (S3) Setiap Ijazah 200 Semua Jenjang

b. Pasca Sarjana Keperawatan (S2) Setiap Ijazah 150 Semua Jenjang

c. Sarjana / D IV Keperawatan Setiap Ijazah 100 Semua Jenjang

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang


kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan STTPL)

a. Lamanya lebig dari 960 jam Setiap sertifikat 15 Semua Jenjang


b. Lamanya 641 sampai 960 jam Setiap sertifikat 9 Semua Jenjang
c. Lamanya 481 sampai 840 jam Setiap sertifikat 6 Semua Jenjang
d. Lamanya 161 sampai 480 jam Setiap sertifikat 3 Semua Jenjang
e. Lamanya 81 sampai 160 jam Setiap sertifikat 2 Semua Jenjang
f. Lamanya 30 sampai 80 jam Setiap sertifikat 1 Semua Jenjang
A. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok
II. masyarakat

1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian


lanjutan pada:
a. Individu Setiap Laporan 0.007 Perawat Pertama
b. Keluarga Setiap Laporan 0.02 Perawat Muda
c. Kelompok Setiap Laporan 0.045 Perawat Madya
d. Masyarakat Setiap Laporan 0.06 Perawat Madya
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa:
- Pengkajian Lanjutan Setiap Laporan 0.015 Perawat Madya
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa kompleks pada :
1). Individu Setiap Diagnosa 0.005 Perawat Pertama
2). Keluarga Setiap Diagnosa 0.02 Perawat Muda
3). Kelompok Setiap Diagnosa 0.045 Perawat Madya
4). Masyarakat Setiap Diagnosa 0.06 Perawat Madya
4. Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan berupa:
1). analisa Sederhana Setiap Laporan 0.005 Perawat Muda
2). Analisa Kompleks Setiap Laporan 0.015 Perawat Madya

5. Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :


1). Individu Setiap Diagnosa 0.002 Perawat Pertama
2). Keluarga Setiap Diagnosa 0.005 Perawat Muda
3). Kelompok Setiap Diagnosa 0.01 Perawat Madya
4). Masyarakat Setiap Diagnosa 0.015 Perawat Madya
6. Menerima konsultasi / rujukan penyusunan rencana tindakan
keperawatan.
1. Penyususnan rencana tindakan Setiap Laporan 0.007 Perawat Muda
2. Penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks Setiap Laporan 0.015 Perawat Muda
7. Melaksanakan tindakan keparawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar :
1). Katagori II Setiap Tindakan 0.003 Perawat Pertama
2). Katagori III Setiap Tindakan 0.005 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.01 Perawat Muda
3). Katagori IV Setiap Tindakan 0.007 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.013 Perawat Muda
b. Tindakan Keperawatan Kompleks :
1). Katagori I Setiap Tindakan 0.003 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.005 Perawat Muda
2). Katagori II Setiap Tindakan 0.004 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.008 Perawat Muda
Setiap Tindakan 0.013 Perawat Madya
3). Katagori III Setiap Tindakan 0.006 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.012 Perawat Muda
Setiap Tindakan 0.018 Perawat Madya
4). Katagori IV Setiap Tindakan 0.008 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.015 Perawat Muda
Setiap Tindakan 0.023 Perawat Madya
8. Menerima konsultasi tindakan keperawatan
a. Dasar Setiap Laporan 0.005 Perawat Muda
b. Khusus Setiap Laporan 0.010 Perawat Madya
9. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks Setiap Program 0.03 Perawat Muda
b. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat Setiap Kegiatan 0.04 Perawat Muda
10. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader Setiap Rancangan 0.01 Perawat Pertama
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader Setiap Laporan 0.01 Perawat Muda
11. Menerima konsultasi pertolongan persalinan Setiap Laporan 0.005 Perawat Pertama
12. Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi Setiap Laporan 0.005 Perawat Pertama
13. a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana kompleks Setiap Kegiatan 0.01 Perawat Pertama
b. pada masyarakat
Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada :
1. Individu Setiap Laporan 0.003 Perawat Pertama
2. Keluarga Setiap Laporan 0.01 Perawat Muda
3. Kelompok Setiap Laporan 0.023 Perawat Madya
4. Masyarakat Setiap Laporan 0.045 Perawat Madya
14. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
a. Sederhana pada :
1). Kelompok Setiap Laporan 0.005 Perawat Pertama
2). Masyarakat Setiap Laporan 0.008 Perawat Pertama
b. Kompleks pada :
1). Individu Setiap Laporan 0.003 Perawat Muda
2). Keluarga Setiap Laporan 0.007 Perawat Muda
3). Kelompok Setiap Laporan 0.015 Perawat Madya
4). Masyarakat Setiap Laporan 0.023 Perawat Madya
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai:
a. Pengawas Setiap Semester 0.75 Perawat Muda
b. Pengawas keliling Setiap Semester 0.40 Perawat Muda
c. Kepala Ruangan Setiap Semester 0.75 Perawat Muda
d. Ketua Tim Perawatan Setiap Semester 0.10 Perawat Pertama
2. Betugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggungjawab Puskesmas Setiap Semester 0.75 Perawat Pertama
b. Koordinator Puskesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmas
Setiap Semester 0.25 Perawat Pertama

C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga


1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore Setiap Kali 0.03 Perawat Pertama
b. Tugas jaga malam Setiap Kali 0.05 Perawat Pertama
c. Tugas jaga on call Setiap Kali 0.02 Perawat Pertama
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk:
a. Tugas jaga sore Setiap Kali 0.03 Perawat Pertama
b. Tugas jaga malam Setiap Kali 0.05 Perawat Pertama
c. Tugas jaga on call Setiap Kali 0.02 Perawat Pertama
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil Setiap Tahun 2.00 Semua Jenjang
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi Setiap Tahun 1.00 Semua Jenjang
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di Setiap Tahun 0.25 Semua Jenjang
daerah sulit transportasi Setiap Tahun
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien 0.10 Semua Jenjang

III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT


A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah Setiap Kali 0.50 Semua Jenjang
2. di lapangandalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker,
Membantu Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang
YPAC, Olah Raga, dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang
2. Supervisi bidang kesehatan Setiap Kali 0.03 Semua Jenjang
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
- Menjadi TIM penanggulangan penyakit tertentu
a. Sebagai Ketua Setiap Kali 0.50 Semua Jenjang
b. Sebagai Anggota Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang

IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN


A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang keperawatan
kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di
a. bidang
Dalam keperawatan atau kesehatan
bentuk buku yang diterbitkan yang dipublikasikan
dan diedarkan secara Setiap Buku 12.50 Semua Jenjang
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Setiap Naskah 6.00 Semua Jenjang
Pengetahuan
2. Karya tulis ilmiah Indonesia
hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang keperawatan
a. Dalam bentuk buku yang atau kesehatan
diterbitkan yang tidak dipublikasikan
dan diedarkan secara Setiap Buku 8.00 Semua Jenjang
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Setiap Naskah 4.00 Semua Jenjang
Pengetahuan
3. Karya tulis berupaIndonesia
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri
a. Dalamdi bidang
bentukkeperawatan kesehatan
buku yang diterbitkan yang
dan dipublikasikan
diedarkan secara Setiap Buku 8.00 Semua Jenjang
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Setiap Naskah 4.00 Semua Jenjang
4. Pengetahuan
Karya tulis berupaIndonesia
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak Setiap Buku 7.00 Semua Jenjang
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah Setiap Makalah 3.50 Semua Jenjang
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan Setiap Naskah 2.50 Semua Jenjang
ilmiah dalam pertemuan
B. Mengembangkan teknologiilmiah
tepat di bidang
guna keperawatan
di bidang atau
keperawatan
- Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan Setiap Kali 5.00 Semua Jenjang
C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di
bidang keperawatan
1. Terjemahan / kesehatan
/ saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Setiap Buku 7.00 Semua Jenjang
Nasional Setiap Naskah 3.50 Semua Jenjang
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan Setiap Buku 3.00 Semua Jenjang
b. Dalam bentuk makalah Setiap Makalah 1.50 Semua Jenjang
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Setiap Naskah 1.50 Semua Jenjang
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
- Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan Setiap Pedoman 2.00 Semua Jenjang
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
- Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan Setiap Juknis 2.00 Semua Jenjang

V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN


A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
1. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang
B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat :
1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif Setiap Tahun 3.00 Semua Jenjang
b. Anggota aktif Setiap Tahun 2.00 Semua Jenjang
2. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif Setiap Tahun 1.00 Semua Jenjang
b. Anggota aktif Setiap Tahun 0.75 Semua Jenjang
3. Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kotamadya sebagai:
a. Pengurus aktif Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang
b. Anggota aktif Setiap Tahun 0.35 Semua Jenjang
C. Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
a. Ketua Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang
b. Wakil ketua Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang
c. Sekretaris Setiap Tahun 0.75 Semua Jenjang
D. Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai
Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai Setiap 2 jam pelajara 0.04 Semua Jenjang
E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan kesehatan
a. Pemrasaran Setiap Kali 3.00 Semua Jenjang
b. Moderator / narasumber / pembahas Setiap Kali 2.00 Semua Jenjang
c. Peserta Setiap Kali 1.00 Semua Jenjang
F. Memperoleh piagam kehormatan
1. Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya
a. Tiga puluh (30) tahun Setiap program 3.00 Semua Jenjang
b. Dua puluh (20) tahun Setiap program 2.00 Semua Jenjang
c. Sepuluh (10) tahun Setiap program 1.00 Semua Jenjang
2. Gelar kehormatan akademi Setiap Kali 15.00 Semua Jenjang
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau
kesehatan
Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau
kesehatan sebagai :
a. Ketua Setiap Kali 3.00 Semua Jenjang
b. Wakil ketua Setiap Kali 2.00 Semua Jenjang
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
Setiap orang perjam Semua Jenjang
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan 0.014

Setiap orang perjam Semua Jenjang


b. Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 0.014

Setiap orang perjam Semua Jenjang


c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 0.014

Setiap orang perjam Semua Jenjang


d. Calon S2 Keperawatan / Kesehatan 0.025

Setiap orang perjam Semua Jenjang


e. Calon S3 Keperawatan / Kesehatan 0.025
I. Menilai / menguj dalam bidang keperawatan / kesehatan di kelas lahan
praktek
1. Menilai / menguij di kelas lahan praktek kepada

a. Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang


Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang
Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang

d. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang


Calon S2 Keperawatan / Kesehatan
e. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang
Calon S3 Keperawatan / Kesehatan
2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :
a. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang
Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang
Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang

d. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang


Calon S2 Keperawatan / Kesehatan
e. Setiap orang perjam 0.050 Semua Jenjang
Calon S3 Keperawatan / Kesehatan
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleeh ijazah / gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan
tugas pokoknya
a. Sarjana / Diploma IV Setiap ijazah / gelar 5 Semua Jenjang
b. Sarjana Muda / Diploma III Setiap ijazah / gelar 4 Semua Jenjang
c. Diploma II Setiap ijazah / gelar 3 Semua Jenjang

Mengetahui, #REF!
Penanggung Jawab / Atasan Langsung Yang memb

### ###
NIP.### NIP.
: ###
: ###

23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH

-
-
-
-
-
-
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504

Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504

Err:504

Err:504

Err:504
Err:504
Err:504

Err:504
Err:504
Err:504

-
-
-
-
-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
-

-
-
-
-
-

Err:504
Err:504

-
-

-
-

-
-
-

-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-

-
-
-

#REF! ###
Yang membuat

###
LAPORAN BULA

NAMA : Sri hardyati, S.Kep


NIP : 19781111 200902 2 001
PANGKAT : Penata Muda, III/A

JENJANG
NO KEGIATAN SATUAN AK
JAFUNG

I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
a. Doktor (S3) Setiap Ijazah 200 Semua Jenjang
b. Pasca Sarjana Keperawatan (S2) Setiap Ijazah 150 Semua Jenjang
c. Sarjana / D IV Keperawatan Setiap Ijazah 100 Semua Jenjang
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang
kesehatan
a. Lamanyadan mendapat
lebig dari 960Surat
jam Tanda Tamat Pendidikan dan Setiap sertifikat 15 Semua Jenjang
Latihan STTPL)
b. Lamanya 641 sampai 960 jam Setiap sertifikat 9 Semua Jenjang
c. Lamanya 481 sampai 840 jam Setiap sertifikat 6 Semua Jenjang
d. Lamanya 161 sampai 480 jam Setiap sertifikat 3 Semua Jenjang
e. Lamanya 81 sampai 160 jam Setiap sertifikat 2 Semua Jenjang
f. Lamanya 30 sampai 80 jam Setiap sertifikat 1 Semua Jenjang

II. A. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok


masyarakat
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
1.
lanjutan pada:
Keluarga Setiap Laporan 0.02 Perawat Muda
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
3.
keperawatan analisa kompleks pada :
Keluarga Setiap Diagnosa 0.02 Perawat Muda
Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan diagnosa
4.
keperawatan berupa:
analisa Sederhana Setiap Laporan 0.005 Perawat Muda
5. Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :
Keluarga Setiap Diagnosa 0.005 Perawat Muda
Menerima konsultasi / rujukan penyusunan rencana tindakan
6.
keperawatan.
Penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks Setiap Laporan 0.015 Perawat Muda
7. Melaksanakan tindakan keparawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar :
2). Katagori III Setiap Tindakan 0.01 Perawat Muda
3). Katagori IV Setiap Tindakan 0.013 Perawat Muda
b. Tindakan Keperawatan Kompleks :
1). Katagori I Setiap Tindakan 0.005 Perawat Muda
2). Katagori II Setiap Tindakan 0.008 Perawat Muda
4). Katagori IV Setiap Tindakan 0.015 Perawat Muda
8. Menerima konsultasi tindakan keperawatan
a. Dasar Setiap Laporan 0.005 Perawat Muda
9. Melakukan penyuluhan
b. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat Setiap Kegiatan 0.04 Perawat Muda
JUMLAH UNSUR UTAMA
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG TUGAS

Penanggung Jawab / Atasan Langsung

dr. Arnya Andriani


NIP. 19811215 201001 2 006
N BULANAN TENAGA PERAWAT AHLI
TAHUN 2018

JABATAN : Perawat Pertama


TEMPAT TUGAS : Puskesmas Aren Jaya
KECAMATAN : Bekasi Timur
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember

40 38

40 35

25 21

25 21

5 5

100 89
10 10

15 8
5 4
5 5

24 20

10 8
304 264
304 264

Yang membuat

Sri Hardyati, S.Kep


NIP. 19781111 200902 2 001
JUMLAH NILAI

78 1.56

75 1.50

46 0.23
-
46 0.23

10 0.15
-
-
189 1.89
20 0.26
-
23 0.12
9 0.07
10 0.15
-
44 0.22
-
18 0.72
568 7.10
568 7.10
LAPORAN BULANAN TENAGA PERAWAT AHLI
TAHUN 2018

NAMA : Sri Hardyati, S.Kep JABATAN


NIP : 19781111 200902 2 001 TEMPAT TUGAS
PANGKAT : Penata Muda, III/A KECAMATAN
JENJANG JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO KEGIATAN SATUAN AK
JAFUNG Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus
I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
a. Doktor (S3) Setiap Ijazah 200 z
b. Pasca Sarjana Keperawatan (S2) Setiap Ijazah 150 Semua Jenjang
c. Sarjana / D IV Keperawatan Setiap Ijazah 100 Semua Jenjang
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang
kesehatan
a. Lamanyadan mendapat
lebig dari 960 Surat
jam Tanda Tamat Pendidikan dan Setiap sertifikat 15 Semua Jenjang
Latihan STTPL)
b. Lamanya 641 sampai 960 jam Setiap sertifikat 9 Semua Jenjang
c. Lamanya 481 sampai 840 jam Setiap sertifikat 6 Semua Jenjang
d. Lamanya 161 sampai 480 jam Setiap sertifikat 3 Semua Jenjang
e. Lamanya 81 sampai 160 jam Setiap sertifikat 2 Semua Jenjang
f. Lamanya 30 sampai 80 jam Setiap sertifikat 1 Semua Jenjang

A. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok


II. masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
lanjutan pada:
a. Individu Setiap Laporan 0.007 Perawat Pertama
b. Keluarga Setiap Laporan 0.02 Perawat Muda
c. Kelompok Setiap Laporan 0.045 Perawat Madya
d. Masyarakat Setiap Laporan 0.06 Perawat Madya
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa:
- Pengkajian Lanjutan Setiap Laporan 0.015 Perawat Madya
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa kompleks pada :
1). Individu Setiap Diagnosa 0.005 Perawat Pertama
2). Keluarga Setiap Diagnosa 0.02 Perawat Muda
3). Kelompok Setiap Diagnosa 0.045 Perawat Madya
4). Masyarakat Setiap Diagnosa 0.06 Perawat Madya
4. Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan berupa:
1). analisa Sederhana Setiap Laporan 0.005 Perawat Muda
2). Analisa Kompleks Setiap Laporan 0.015 Perawat Madya

5. Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :


1). Individu Setiap Diagnosa 0.002 Perawat Pertama
2). Keluarga Setiap Diagnosa 0.005 Perawat Muda
3). Kelompok Setiap Diagnosa 0.01 Perawat Madya
4). Masyarakat Setiap Diagnosa 0.015 Perawat Madya
6. Menerima konsultasi / rujukan penyusunan rencana tindakan
keperawatan.
1. Penyususnan rencana tindakan Setiap Laporan 0.007 Perawat Muda
2. Penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks Setiap Laporan 0.015 Perawat Muda
7. Melaksanakan tindakan keparawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar :
1). Katagori II Setiap Tindakan 0.003 Perawat Pertama
2). Katagori III Setiap Tindakan 0.005 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.01 Perawat Muda
3). Katagori IV Setiap Tindakan 0.007 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.013 Perawat Muda
b. Tindakan Keperawatan Kompleks :
1). Katagori I Setiap Tindakan 0.003 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.005 Perawat Muda
2). Katagori II Setiap Tindakan 0.004 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.008 Perawat Muda
Setiap Tindakan 0.013 Perawat Madya
3). Katagori III Setiap Tindakan 0.006 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.012 Perawat Muda
Setiap Tindakan 0.018 Perawat Madya
4). Katagori IV Setiap Tindakan 0.008 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.015 Perawat Muda
Setiap Tindakan 0.023 Perawat Madya
8. Menerima konsultasi tindakan keperawatan
a. Dasar Setiap Laporan 0.005 Perawat Muda
b. Khusus Setiap Laporan 0.010 Perawat Madya
9. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks Setiap Program 0.03 Perawat Muda
b. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat Setiap Kegiatan 0.04 Perawat Muda
10. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader Setiap Rancangan 0.01 Perawat Pertama
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader Setiap Laporan 0.01 Perawat Muda
11. Menerima konsultasi pertolongan persalinan Setiap Laporan 0.005 Perawat Pertama
12. Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi Setiap Laporan 0.005 Perawat Pertama
13. a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana kompleks Setiap Kegiatan 0.01 Perawat Pertama
b. pada masyarakat
Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada :
1. Individu Setiap Laporan 0.003 Perawat Pertama
2. Keluarga Setiap Laporan 0.01 Perawat Muda
3. Kelompok Setiap Laporan 0.023 Perawat Madya
4. Masyarakat Setiap Laporan 0.045 Perawat Madya
14. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
a. Sederhana pada :
1). Kelompok Setiap Laporan 0.005 Perawat Pertama
2). Masyarakat Setiap Laporan 0.008 Perawat Pertama
b. Kompleks pada :
1). Individu Setiap Laporan 0.003 Perawat Muda
2). Keluarga Setiap Laporan 0.007 Perawat Muda
3). Kelompok Setiap Laporan 0.015 Perawat Madya
4). Masyarakat Setiap Laporan 0.023 Perawat Madya
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai:
a. Pengawas Setiap Semester 0.75 Perawat Muda
b. Pengawas keliling Setiap Semester 0.40 Perawat Muda
c. Kepala Ruangan Setiap Semester 0.75 Perawat Muda
d. Ketua Tim Perawatan Setiap Semester 0.10 Perawat Pertama
2. Betugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggungjawab Puskesmas Setiap Semester 0.75 Perawat Pertama
b. Koordinator Puskesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmas Setiap Semester 0.25 Perawat Pertama
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore Setiap Kali 0.03 Perawat Pertama
b. Tugas jaga malam Setiap Kali 0.05 Perawat Pertama
c. Tugas jaga on call Setiap Kali 0.02 Perawat Pertama
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk:
a. Tugas jaga sore Setiap Kali 0.03 Perawat Pertama
b. Tugas jaga malam Setiap Kali 0.05 Perawat Pertama
c. Tugas jaga on call Setiap Kali 0.02 Perawat Pertama
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil Setiap Tahun 2.00 Semua Jenjang
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi Setiap Tahun 1.00 Semua Jenjang
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di Setiap Tahun 0.25 Semua Jenjang
daerah sulit transportasi Setiap Tahun
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien 0.10 Semua Jenjang

III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT


A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah di Setiap Kali 0.50 Semua Jenjang
2. lapangan
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang
YPAC, Olah Raga, dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang
2. Supervisi bidang kesehatan Setiap Kali 0.03 Semua Jenjang
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
- Menjadi TIM penanggulangan penyakit tertentu
a. Sebagai Ketua Setiap Kali 0.50 Semua Jenjang
b. Sebagai Anggota Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang

IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN


A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang keperawatan
kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di
bidang
a. Dalamkeperawatan
bentuk buku atau kesehatan
yang yang
diterbitkan dandipublikasikan
diedarkan secara Setiap Buku 12.50 Semua Jenjang
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Setiap Naskah 6.00 Semua Jenjang
2. Pengetahuan
Karya tulis ilmiah Indonesia
hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di
bidang
a. Dalamkeperawatan
bentuk buku atau kesehatan
yang yang
diterbitkan dantidak dipublikasikan
diedarkan secara Setiap Buku 8.00 Semua Jenjang
tetapi di dokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu
masing Setiap Naskah 4.00 Semua Jenjang
3. Pengetahuan
Karya tulis berupaIndonesia
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang keperawatan kesehatan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan yang
dan dipublikasikan
diedarkan secara Setiap Buku 8.00 Semua Jenjang
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Setiap Naskah 4.00 Semua Jenjang
4. KaryaPengetahuan
tulis berupaIndonesia
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak Setiap Buku 7.00 Semua Jenjang
a. Dalam bentuk buku
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit
b. Dalam
kerja bentuk makalah
masing-masing Setiap Makalah 3.50 Semua Jenjang
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan Setiap Naskah 2.50 Semua Jenjang
ilmiah dalam pertemuan
B. Mengembangkan teknologiilmiah
tepat di bidang
guna keperawatan
di bidang atau
keperawatan
kesehatan
- Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan Setiap Kali 5.00 Semua Jenjang
C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di
bidang keperawatan
1. Terjemahan / kesehatan
/ saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Setiap Buku 7.00 Semua Jenjang
Nasional Setiap Naskah 3.50 Semua Jenjang
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan Setiap Buku 3.00 Semua Jenjang
b. Dalam bentuk makalah Setiap Makalah 1.50 Semua Jenjang
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Setiap Naskah 1.50 Semua Jenjang
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
- Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan Setiap Pedoman 2.00 Semua Jenjang
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
- Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan Setiap Juknis 2.00 Semua Jenjang

V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN


A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
1. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang
B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat :
1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif Setiap Tahun 3.00 Semua Jenjang
b. Anggota aktif Setiap Tahun 2.00 Semua Jenjang
2. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif Setiap Tahun 1.00 Semua Jenjang
b. Anggota aktif Setiap Tahun 0.75 Semua Jenjang
3. Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kotamadya sebagai:
a. Pengurus aktif Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang
b. Anggota aktif Setiap Tahun 0.35 Semua Jenjang
C. Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
a. Ketua Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang
b. Wakil ketua Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang
c. Sekretaris Setiap Tahun 0.75 Semua Jenjang
D. Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai
Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai Setiap 2 jam pelajaran 0.04 Semua Jenjang
E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan kesehatan
a. Pemrasaran Setiap Kali 3.00 Semua Jenjang
b. Moderator / narasumber / pembahas Setiap Kali 2.00 Semua Jenjang
c. Peserta Setiap Kali 1.00 Semua Jenjang
F. Memperoleh piagam kehormatan
1. Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya
a. Tiga puluh (30) tahun Setiap program 3.00 Semua Jenjang
b. Dua puluh (20) tahun Setiap program 2.00 Semua Jenjang
c. Sepuluh (10) tahun Setiap program 1.00 Semua Jenjang
2. Gelar kehormatan akademi Setiap Kali 15.00 Semua Jenjang
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau
kesehatan
Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau
kesehatan sebagai :
a. Ketua Setiap Kali 3.00 Semua Jenjang
b. Wakil ketua Setiap Kali 2.00 Semua Jenjang
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang
b. Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang
c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang
d. Calon S2 Keperawatan / Kesehatan Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang
e. Calon S3 Keperawatan / Kesehatan Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang
I. Menilai / menguj dalam bidang keperawatan / kesehatan di kelas lahan
praktek
1. Menilai / menguij di kelas lahan praktek kepada
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang
b. Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang
c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang
d. Calon S2 Keperawatan / Kesehatan Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang
e. Calon S3 Keperawatan / Kesehatan Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang
2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang
b. Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang
c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang
d. Calon S2 Keperawatan / Kesehatan Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang
e. Calon S3 Keperawatan / Kesehatan Setiap orang perjam 0.050 Semua Jenjang
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleeh ijazah / gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan
tugas pokoknya
a. Sarjana / Diploma IV Setiap ijazah / gelar 5 Semua Jenjang
b. Sarjana Muda / Diploma III Setiap ijazah / gelar 4 Semua Jenjang
c. Diploma II Setiap ijazah / gelar 3 Semua Jenjang

Penanggung Jawab / Atasan Langsung

dr. Arnya Andriani


NIP. 19811215 201001 2 006
: Perawat Pertama
AT TUGAS : Puskesmas Aren Jaya
MATAN : Bekasi Timur
ERJA BULANAN
JUMLAH NILAI
September Oktober Nopember Desember

0.000
-
-
-
-
-

-
0.000
-
-
-
-
-
-
-
-
0.000
-
-
-
-
-
-
-
-
0.000
0.000
-
0.000
-
-
0.000
-
0.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0.000
-
0.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-

Yang membuat

Sri Hardyati
NIP. 19781111 200902 2 001
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT BIDANG KEAHLIAN
MASA PENILAIAN :
No KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama : FITRIAH HANUM, S.Kep

2 NIP : 19841014 200902 2 007

3 Nomor Seri Karpeg : 0479/KEP.III/PEG/2011

4 Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 14 Oktober 1984

5 Jenis Kelamin : Perempuan

6 Pendidikan Yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya : S1 Keperawatan

7 Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata Tingkat I, III/D

8 Jabatan Keperawatan : Perawat Muda

9 Masa Kerja Golongan Lama : 08 Tahun 08 Bulan

Baru : 08 Tahun 08 Bulan

10 Unit Kerja : Puskesmas Aren Jaya

ANGKA KREDIT MEN


No Unsur dan Sub unsur yang dinilai TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH


UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar /
ijazah
a. Doktor (S3)
b. Pasca Sarjana Keperawatan (S2)
c. Sarjana / D IV Keperawatan
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang
kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Latihan STTPL)
a. Lamanya lebig dari 960 jam
b. Lamanya 641 sampai 960 jam
c. Lamanya 481 sampai 840 jam
d. Lamanya 161 sampai 480 jam
e. Lamanya 81 sampai 160 jam
f. Lamanya 30 sampai 80 jam
Jumlah Pendidikan
II Pelayanan Kesehatan
A. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga /
kelompok masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
lanjutan pada:
Keluarga 1.56 1.56
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
0 0
keperawatan analisa kompleks pada :
Keluarga 1.5 1.5
4. Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan berupa:
0 0

analisa Sederhana 0.23 0.23

5. Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada : 0 0


Keluarga 0.23 0.23
6. Menerima konsultasi / rujukan penyusunan rencana tindakan
keperawatan.

Penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks 0.15 0.15

7. Melaksanakan tindakan keparawatan 0 0


a. Tindakan Keperawatan Dasar : 0 0

2). Katagori III 1.89 1.89

3). Katagori IV 0.26 0.26


b. Tindakan Keperawatan Kompleks : 0 0
1). Katagori I 0.115 0.115
2). Katagori II 0.072 0.072
4). Katagori IV 0.15 0.15
8. Menerima konsultasi tindakan keperawatan 0 0
a. Dasar 0.22 0.22
9. Melakukan penyuluhan 0 0

b. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 0.72 0.72

10. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan : 0 0

a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader 0 0

b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader 0 0


JUMLAH UNSUR UTAMA 0.0 7.1 7.1
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA + JUMLAH UNSUR PENUNJANG 7.10 7.10
Lampiran usul/bahan yang dinilai #REF! #REF!
1. Pejabat Pengusul

2. #REF!

3.

#REF!

NIP #REF!

Catatan Tim Penilai #REF! #REF!


Ketua Tim Penilai

Err:504

NIP Err:504

Catatan Pejabat Penilai #REF! #REF!


Pejabat Penilai

#REF!

NIP #REF!
ENETAPAN ANGKA KREDIT
AWAT BIDANG KEAHLIAN

TERANGAN PERORANGAN

FITRIAH HANUM, S.Kep

19841014 200902 2 007

Jakarta, 14 Oktober 1984

ANGKA KREDIT MENURUT

KOREKSI TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH


#REF!

#REF!

#REF!
Lampiran :

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT


JABATAN PERAWAT BIDANG KEAHLIAN
MASA PENILAIAN : ###

No KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama : #REF!

2 NIP : #REF!

3 Nomor Seri Karpeg : #REF!

4 Tempat Tanggal Lahir : #REF!

5 Jenis Kelamin : #REF!


6
Pendidikan Yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya : #REF!

7 Pangkat / Golongan Ruang / TMT : #REF!

8 Jabatan Keperawatan : #REF!

9 Masa Kerja Golongan Lama : #REF!

Baru : #REF!

10 Unit Kerja : #REF!

ANGKA KREDIT M
No Unsur dan Sub unsur yang dinilai TIM PENILAI

LAMA BARU
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar /
ijazah
a. Doktor (S3)
b. Pasca Sarjana Keperawatan (S2)
c. Sarjana / D IV Keperawatan 0
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang
kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Latihan STTPL)
a. Lamanya lebig dari 960 jam 0
b. Lamanya 641 sampai 960 jam 0
c. Lamanya 481 sampai 840 jam 0
d. Lamanya 161 sampai 480 jam 0
e. Lamanya 81 sampai 160 jam 0
f. Lamanya 30 sampai 80 jam 0
Jumlah Pendidikan 0 0
II Pelayanan Kesehatan
A. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga /
kelompok masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
lanjutan pada:

a. Individu Err:509 0.168


b. Keluarga -
c. Kelompok -
d. Masyarakat -
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: -

- Pengkajian Lanjutan -
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa kompleks pada : -
1). Individu Err:509 0.315
2). Keluarga -
3). Kelompok -
4). Masyarakat -
4. Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan berupa: -
1). analisa Sederhana -
2). Analisa Kompleks -
-
5. Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada : -
1). Individu Err:509 0.106
2). Keluarga -
3). Kelompok -
4). Masyarakat -

6. Menerima konsultasi / rujukan penyusunan rencana tindakan


keperawatan.
-
1. Penyususnan rencana tindakan
-
2. Penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks -
7. Melaksanakan tindakan keparawatan -
a. Tindakan Keperawatan Dasar : -
1). Katagori II
Err:509 0.813
2). Katagori III Err:509 0.165
-
3). Katagori IV Err:509 0
-
b. Tindakan Keperawatan Kompleks : -
1).
Katagori I Err:509 0
-
Katagori II
2). 0
-
-
3). Katagori III -
-
-
4). Katagori IV -
-
-
8. Menerima konsultasi tindakan keperawatan -
a. Dasar -
b. Khusus -
9. Melakukan penyuluhan -
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks -
b. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat -
10. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan : -
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader -
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader -
11. Menerima konsultasi pertolongan persalinan -
12. Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi -
13. a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
kompleks pada masyarakat 0
b. Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks
pada : -
1. Individu 0 0.159
2. Keluarga -
3. Kelompok -
4. Masyarakat -
14. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara -
a. Sederhana pada : -
1). Kelompok -
2). Masyarakat -
b. Kompleks pada : -
1). Individu -
2). Keluarga -
3). Kelompok -
4). Masyarakat -
B. Mengelola pelayanan keperawatan -
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: -
a. Pengawas -
b. Pengawas keliling 0 -
c. Kepala Ruangan -
d. Ketua Tim Perawatan -
2. Betugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai : -
a. Penanggungjawab Puskesmas -
b. Koordinator Puskesmas / KIA / Ruang Rawat Inap
Puskesmas -
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga -
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: -
a. Tugas jaga sore
0 -
b. Tugas jaga malam
0 -
c. Tugas jaga on call
-
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: -
a. Tugas jaga sore
-
b. Tugas jaga malam
-

c. Tugas jaga on call


-
D. Melaksanakan tugas khusus -
1. Tugas di daerah terpencil -
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko
tinggi -
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok /
masyarakat di daerah sulit transportasi -

4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien -


Jumlah Pelayanan Kesehatan Err:509 1.726
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan

1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam /


wabah di lapangan 0 -
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker,
YPAC, Olah Raga, dll) 0 -
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan 0 -


2. Supervisi bidang kesehatan 0 -
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu

- Menjadi TIM penanggulangan penyakit tertentu

a. Sebagai Ketua 0 -
b. Sebagai Anggota 0 -
Jumlah Pengabdian Masyarakat 0 0

IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN


A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang keperawatan
kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan
evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan
0 -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
0 -
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu
Pengetahuan Indonesia 0 -
2. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan
evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi di dokumentasikan pada perpustakaan
unit kerja masing-masing
0 -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
0 -
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu
Pengetahuan Indonesia
0 -
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang keperawatan kesehatan yang dipublikasikan
0 -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional 0 -
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu
Pengetahuan Indonesia 0 -
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak 0 -
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan
unit
a. kerja
Dalammasing-masing
bentuk buku 0 -
b. Dalam bentuk makalah 0 -
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah di bidang keperawatan
atau kesehatan 0 -
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan
0 -
- Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan 0 -
C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain
di bidang keperawatan / kesehatan 0 -
1. Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan atau
kesehatan yang dipublikasikan 0 -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara Nasional 0 -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 -
2. Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan yang
dipublikasikan 0 -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 0 -
b. Dalam bentuk makalah 0 -
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan
0 -
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
0 -
- Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
0 -
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan 0 -
- Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan 0 -
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI KESEHATAN 0.0 0.0
JUMLAH UNSUR UTAMA Err:509 1.7

UNSUR PENUNJANG

V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat

1. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat -


B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat : -
1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai -
a. Pengurus aktif 0 -
b. Anggota aktif 0 -
2. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai : -
a. Pengurus aktif 0 -
b. Anggota aktif 0 -
3. Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kotamadya sebagai: -
a. Pengurus aktif 0 -
b. Anggota aktif 0 -
C. Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan -
Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan -
a. Ketua -
b. Wakil ketua -
c. Sekretaris -
D. Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai
-
Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai -
E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan
kesehatan -
a. Pemrasaran
-
b. Moderator / narasumber / pembahas
-
c. Peserta
0 -
F. Memperoleh piagam kehormatan
-
1. Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya -
a. Tiga puluh (30) tahun -
b. Dua puluh (20) tahun -
c. Sepuluh (10) tahun -
2. Gelar kehormatan akademi -
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan
atau kesehatan
Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan
atau kesehatan sebagai :

a. Ketua -
b. Wakil ketua -
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek

Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek

a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan -


b. Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan -
c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan -
d. Calon S2 Keperawatan / Kesehatan -
e. Calon S3 Keperawatan / Kesehatan -
I. Menilai / menguj dalam bidang keperawatan / kesehatan di kelas
lahan praktek
1. Menilai / menguij di kelas lahan praktek kepada

a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan -


b. Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan -
c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan -
d. Calon S2 Keperawatan / Kesehatan -
e. Calon S3 Keperawatan / Kesehatan -
2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada : -
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan -
b. Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan -
c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan -
d. Calon S2 Keperawatan / Kesehatan -
e. Calon S3 Keperawatan / Kesehatan -
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya -
Memperoleeh ijazah / gelar kesarjanaan yang tidak sesuai
dengan tugas pokoknya -
a. Sarjana / Diploma IV -

b. Sarjana Muda / Diploma III -


c. Diploma II -
JUMLAH PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN 0 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA + JUMLAH UNSUR PENUNJANG Err:509 -

Lampiran usul/bahan yang dinilai #REF!


1. Pejabat Pengusul

2. #REF!
3.

#REF!

NIP #REF!

Catatan Tim Penilai #REF!


Ketua Tim Penilai

#REF!

NIP #REF!

Catatan Pejabat Penilai #REF!


Pejabat Penilai

#REF!

NIP #REF!
KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR ::733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR :: 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002

EDIT
AN

ANGKA KREDIT MENURUT

M PENILAI KOREKSI TIM PENILAI

JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

0
0

Err:509
0
0
0
0

0
Err:509
0
0
0

0
0
0
0
0
Err:509
0
0
0

0
0
0
0
0
Err:509
Err:509
0
Err:509
0
0
Err:509
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0.159
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
Err:509

0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0.0
Err:509

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0
-
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
Err:509

#REF!

ejabat Pengusul
#REF!

etua Tim Penilai

#REF!

ejabat Penilai
No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : #REF! Nilai Lama Nilai Baru
2 NIP : #REF! Err:509 #REF!
3 Nomor Seri Karpeg : #REF!
4 Tempat Tanggal Lahir : #REF!
5 Jenis Kelamin
Pendidikan Yang : #REF!
6 telah diperhitungkan : #REF!
7 Angka
PangkatKreditnya
/ Golongan Ruang / TMT : #REF!
8 Jabatan Keperawatan : #REF!
9 Masa Kerja Golongan Lama : #REF!
Baru : #REF!
10 Unit Kerja : #REF!

LAMA BARU JUMLAH


I UNSUR UTAMA
a. PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar /
ijazah 0 #REF! #REF!
2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
dibidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda 0 #REF! #REF!
B. Tamat Pendidikan
KEGIATAN dan KEPERAWATAN
PELAYANAN Latihan STTPL)
0 #REF! #REF!
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0 #REF! #REF!
D. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN 0 #REF! #REF!
JUMLAH UNSUR UTAMA 0 #REF! #REF!
II PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
Kegiatan yang menunjang Pelaksanaan Tugas Perawat Err:509 Err:509 Err:509
UNSUR PENUNJANG Err:509 Err:509 Err:509
JUMLAH UNSUR UTAMA + UNSUR PENUNJANG Err:509 #REF! Err:509
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT BIDANG KEAHLIAN
INSTANSI : DINAS KESEHATAN Masa penilaian tang

KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama

2 N.I.P

3 Nomor Seri KARPEG

4 Tempat tanggal Lahir

5 Jenis Kelamin

6 Pendidikan sekolah yang telah diperhitungkan angka kreditnya

7 Pangkat/golongan ruang

8 Jenjang jabatan /TMT

Lama
9 Masa Kerja Golongan
Baru

10 Unit Kerja
UL PENETAPAN ANGKA KREDIT
PERAWAT BIDANG KEAHLIAN
Masa penilaian tanggal :

: Fitriah hanum, S.Kep

: 19841014 200902 2 007

: 0479/KEP.III/PEG/2011

: Jakarta, 14 Oktober 1984

: Perempuan

: S1 Keperawatan

: Penata Tingkat I / III D

: Perawat Muda

: 08 tahun 08 bulan

: 08 tahun 08 bulan

: UPTD Puskesmas Aren Jaya

Anda mungkin juga menyukai