ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAIJIAN
1. Identitas
Identitas pasien
Nama : Tn A
Umur : 56 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan : SD
Status : Kawin
Identitas penanggung jawab
Nama : ny. N
Umur : 27 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan : SMA
Status : Kawin
Hubungan dengan pasien : anak

2. Diagnosa Medis : Gastritis

3. Waktu Dan Tempat
Tgl masuk rumah sakit :
Tgl pengkajian :
Tempat Praktik :
4. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Saat masuk Rumah sakit : Klien datang Ke IGD RSUD Palabuhanratu
jam 19.00 tanggal 19 september 2016 dengan keluhan nyeri pada ulu hati
4 hari yang lalu disertai mual muntah
b. Saat pengkajian (PQRST) : Pada tanggal 21 september 2016 dilakukan
pengkajian, klien mengeluh nyeri pada ulu hati, dengan skala nyeri 5
disertai mual muntah
c. Keluhan penyerta : Klien mengatakan tidak nafsu makan.
d. Riwayat Kesehatan Dahulu
1) Pernah di rawat di Rumah sakit : Klien mengatakan pernah dirawat di
rumah sakit 3 tahun yang lalu, dengan penyakit yang sama
2) Obat-obatan yang pernah digunakan : Obat-obatan yang sering
digunakan ketika di rumah biasanya obat dari warung.
 3) Tindakan (operasi) : Klien mengatakan belum pernah melakukan
operasi.
4) Alergi : Klien mengatakan tidak memiliki alergi makanan maupun
alergi obat-obatan.
5) Kecelakaan : Klien mengatakan pernah mengalami kecelakaan 3
tahun yang lalu.
6) Imunisasi : Keluarga mengatakan klien di imunisasi pada saat masih
kecil.
5. Pola Fungsi Kesehatan
a. Pola Menejemen Kesehatan-Persepsi Kesehatan
1) Tingkat pengetahuan kesehatan/penyakit
Pasien mengatakan pasien tidak mengetahui tentang penyakit yang
dideritanya.
2) Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan
Anak pasien mengatakan jika sakit selalu berobat ke puskesmas.
3) Factor factor resiko sehubungan dengan kesehatan
Anak pasien mengatakan pasien sering tidak mau makan.
b. Pola Istirahat Tidur
Sebelum Sakit : Anak pasien mengatakan sebelum sakit kebutuhan tidur
pasien tidak terganggu. Tidur ±7-8 jam. Mulai pukul 21.00-05.00, tidur
dengan nyenyak, tidak gelisah, dan tidak sering terjaga pada malam hari.
Selama Sakit :Anak pasien mengatakan selama sakit kebutuhan tidur
pasien terganggu. Tidurnya tidak teratur, mulai pukul 19.00, kadang
hanya 1-2 jam kemudian terbangun, lalu tidur lagi. Pasien sering merasa
gelisah, tidurnya tidak nyenyak, dan sering terjaga pada malam hari
karena nyeri pada perutnya dan pasien merasa nyei pada luka di
bokongnya.
c. Pola Nutrisi Metabolik
Sebelum Sakit :Anak pasien mengatakan, sebelum sakit makan dan
minum pasien tidak mengalami masalh. Makan 3x/hari dengan nasi,
sayur, dan lauk dan habis 1 porsi. Tidak mula dan tidak muntah. Minum ±
6-8 gelas/hari.
Selama Sakit :Anak pasien mengatakan, selama sakit nafsu makan
pasien menurun. Makan 3x/hari namun sedikit sedikit dan tidak habis.
Kadang pasien mengeluh mual dan ingin muntah. Minum hanya sedikit,
3-4 gelas/hari.
d. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit :Anak pasien mengatakan, sebelum sakit BAB pasien
teratur, 1x/hari, tidak keras dan tidak cair. BAK sering, 5-6x/hari dan
tidak nyeri saat BAK.
 Selama Sakit :Anak pasien mengatakan, selama sakit BAB pasien tidak
teratur, kadang 3 hari baru BAB. BAK hanya sedikit. Pasien terpasang
kateter, urin hanya sekitar 300 cc/hari.
e. Pola Kognitif Perseptual
Sebelum sakit :Anak pasien mengatakan pasien dapat berkomunikasi
dengan baik dengan orang lain, dan mengerti apa yang dibicarakan
,berespon dan berorientasi dengan baik dengan orang-orang sekitar”.
Selama sakit : Anak pasien mengatakan selama sakit pasien masih dapat
berkomunikasi dan berespon dengan baik. Akan tetapi selama sakit pasien
jarang berbicara, berbicara hanya seperlunya saja.
f. Pola Konsep Diri
Gambaran diri : Anak pasien mengatakan pasien tidak pernah mengeluh
dengan kondisi tubuhnya.
Identitas diri : Anak pasien mengatakan pasien masih dapat mengenali
dirinya sendiri.
Peran diri : Anak pasien mengatakan pasien berperan sebagai ibu rumah
tangga dan bekerja sebagai pedagang.
Ideal diri : Anak pasien mengatakan pasien selalu mengatakan ingin
hidup dengan baik, sehat, dan ingin melihat anaknya bahagia. Dan saat ini
ibu berharap ingin cepat sembuh.
Harga diri : Anak pasien mengatakan di rumah pasien sangat dihargai
oleh anak, menantu, dan keluarga.
g. Toleransi Stres Koping
Sebelum sakit : Anak pasien mengatakan jika mengalami masalah pasien
selalu bercerita dengan anak anaknya atau keluarganya dan
menyelesaikan masalah secara bersama sama.
Selama sakit : Anak pasien mengatakan selama sakit jika mengalami
masalah masih selalu bercerita pada anaknya. Dan jika merasa tidak
nyaman atau sakit pasien selalu mengatakan pada anaknya.
h. Pola reproduksi-seksualitas
Pasien berjenis kelamin perempuan. Suami pasien sudah meninggal.
Pasien memiliki 2 anak perempuan.
i. Pola Hubungan peran
Sebelum sakit : Anak pasien mengatakan hubungan pasien dengan anak
anaknya maupun keluarga lainnya sangat baik dan tidak ada masalah.
Pasien berperan sebagai ibu rumah tangga dan bekerja sebagai pedagang.
Selama sakit : Anak pasien mengatakan hubungan pasien dengan anak
dan keluarganya tetap baik dan tidak ada masalah. Selama sakit pasien
dirawat di rumah sakit sehingga tidak bisa bekerja seperti biasanya.
 j. Pola Nilai dan Keyakinan
Sebelum sakit : Anak pasien mengatakan sebelum sakit pasien selalu
sholat 5 waktu.
Selama sakit : Anak pasien mengatakan selama sakit pasien belum
pernah sholat karena kondisi sakitnya.
6. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem pernafasan
Tidak nampak retraksi dada, bentuk dada simetris, tak nampak
penggunaan otot bantu nafas, tidak ada massa, pola nafas normal. fokal
fremitus normal, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa. suara paru
sonor. suara paru vesikuler, tidak terdengar wheezing dan ronkhi
b. Sistem kardiovaskular
Tidak nampak retraksi dada, bentuk dada simetris, tak nampak
penggunaan otot bantu nafas, tidak ada massa, ictus cordis tampak pada
itercosta ke 5, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa, pulse teraba kuat,
batas-batas jantung normal, suara redup, suara paru reguler, tidak
terdengar gallop.
c. Sistem pencernaan .
abdomen flat, simetris, auskultasi gaster normal, peristaltik usus 5x/
menit. Suara lambung tympani, batas hepar normal, ada nyeri tekan di
abdomen bagian kiri, tidak terasa pembesaran hepar, tak teraba adanya
massa. Mukosa Bibir tampak kering. Lidah tampak putik dan kotor.
d. Sistem perkemihan
Karakteristik urine/BAK jernih, frekuensi 2-3 sehari,tidak ada nyeri
pinggang, tidak terpasang alat bantu BAK, tidak ada darah, bau khas,
tidak ada benjolan.
e. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfatik
f. Sistem genetalia
Klien tidak terpasang DC
g. Sistem musculoskeletal
Pergerakan sendi normal, kekuatan otot penuh, tidak ada edema, turgor
kulit baik, tidak ada deformitas, tidak ada nyeri gerak, nyeri tekan, tidak
ada pembengkakan pada sendi,tidak menggunakan alat bantu, tidak ada
fraktur, kemampuan ADL mandi, berpakaian, eliminasi, mobilisasi di
tempat tidur, pindah, ambulasi normal.
h. Sistem integumen
Turgor kulit baik, tidak ada sianosis/anemis, warna kulit sawo matang,
tidak ada luka, tak ada edema, tidak ada memar, benjolan,lesi.
 i. Sistem persarafan
Tidak ada tremor, reflex cahaya pupil bagus, pupil isokor 3 mm, gerak
bola mata bebas ke segala arah, GCS 15, Kesadaran compos mentis,
orientasi waktu, tempat, orang normal. Brudzinki negatif, kaku kuduk
negatif.

7. Terapi Obat
a. Peroral : Sukralfat, Paracetamol
b. Parenteral : RL/12 jam
JENIS TERAPI RUTE DOSIS INDIKASI TERAPI
TERAPI
Omeprazole inj Parenteral 2 x 1 Pengobatan anti emetik
(IV) amp
Ondansentron Parenteral 3 x 1 Pengobatan anti mual
inj (IV) amp
Paracetamol Oral 3 x 500 Pengobatan anti piretik
mg
Sukralfat Oral 3 x 1 cth Pengobatan anti tukak duodenum
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium darah, urine, feses
b. Pemeriksaan Rontgen
Tanggal Jenis Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan Pemeriksaan
HB 14,1 12-16 gram/ dl
Leukosit 9800 4500-10000 sel/mm
Hematokrit 42 40-48%
Trombosit 302.000 150.000-400.000 sel/mm
Eritrosit 4,42 4,6-6,2juta sel/mm

9. Informasi Tambahan
Informasi tindakan pembedahan/riwayat telah dilakukan tindakan medis)

B. ANALISA DATA KEPERAWATAN

Waktu Symptom/Signs Etiologi Problem
Hari/Tanggal
DS : Agen cedera Nyeri akut
§ Pasien mengatakan “nyeri di biologis
ulu hati” (Peradangan
§ Anak pasien mengatakan pada mukosa
selama sakit kebutuhan tidur lambung)
pasien terganggu. Tidurnya
tidak teratur, mulai pukul
 19.00, kadang hanya 1-2 jam
kemudian terbangun, lalu tidur
lagi. Pasien sering merasa
gelisah, tidurnya tidak
nyenyak, dan sering terjaga
pada malam hari karena nyeri
pada perutnya
DO :
§ Keadaan Umum : Lemah,
gelisah, wajah terlihat
menahan nyeri.
§ RR : 32x/menit.
§ Irama nafas irregular
§ P : nyeri timbul saat makan Q:
nyeri terasa seperti mau
muntah R: nyeri di ulu hati S:
4 T: hilang timbul.
§ Nyeri tekan pada daerah ulu hati
§ Leukosit 18.100/cmm

DS :
§ pasien merasa nyeri pada luka
di bokonnya.
DO : Pertahanan Risiko infeksi
§ TD : 91/61 mmHg, Suhu : tubuh primer
38,8°C , RR : 32x/menit. yang tidak
§ Terdapat luka di daerah bokong adekuat
atas, luka lembab, kemerahan (integritas kulit
di daerah sekitar luka. tidak utuh)
§ Akral hangat
§ Leukosit 18.100/cmm

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. A Ruang/Unit :
No. Register : 144766 D. Medis : Gastritis
No Dx Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

(peradangan pada mukosa lambung)
2. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer
yang tidak adekuat (integritas kulit tidak utuh)
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tgl/Waktu No. Tujuan Rencana Tindakan TTD/
Dx Keperawatan ( NIC ) Nama
( NOC )
1. Setelah dilakukan Pain Management :
tindakan keperawatan 1. Observasi reaksi nonverbal
selama …x 24 jam, dari ketidaknyamanan
diharapkan nyeri
2. Kaji nyeri secara
berkurang sampai komprehensif meliputi ( lokasi,
dengan hilang dengan karakteristik, dan onset, durasi,
criteria hasil: frekuensi, kualitas, intensitas
Pain Control : nyeri )
7. Pasien dapat
3. Kaji skala nyeri
mengontrol nyeri 4. Gunakan komunikasi
8. Pasien melaporkan terapeutik agar klien dapat
nyeri berkurang atau mengekspresikan nyeri
hilang 5. Kaji factor yang dapat
9. Frekuensi nafas dbn menyebabkan nyeri timbul
(16-24x/menit) 6. Anjurkan pada pasien untuk
10. Skala 0-1 dari 4 cukup istirahat
11. Pasien tidak gelisah7. Control lingkungan yang
12. Leukosit dbn (4000- dapat mempengaruhi nyeri
10.000 /cmm) 8. Monitor tanda tanda vital
9. Ajarkan tentang teknik
nonfarmakologi (relaksasi)
untuk mengurangi nyeri
10. Jelaskan factor factor yang
dapat mempengaruhi nyeri
11. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat
2. Setelah dilakukan Infection Control :
tindakan keperawatan 1. Observasi dan laporkan tanda
selama …x 24 jam, dan gejala infeksi seperti
diharapkan tidak kemerahan, panas, nyeri, tumor.
terjadi infeksi, dengan2. Kaji tanda tanda vital
criteria hasil : 3. Lakukan teknik perawatan
Risk Control : luka yang tepat
1. Suhu tubuh dbn (36- 4. Tingkatkan nutrisi dan cairan
37°C ) 5. Monitor temperature tubuh
2. Frekuensi nafas dbn 6. Gunakan srategi untuk
(!6-24x/menit) mencegah infeksi nosokomial
3. Tidak terjadi infeksi7. Anjurkan untuk istirahat yang
lebih laanjut adekuat
 Tgl/Waktu No. Tujuan Rencana Tindakan TTD/
Dx Keperawatan ( NIC ) Nama
( NOC )
4. Tidak ada tanda 8. Batasi pengunjung bila perlu
tanda inflamasi 9. Ajarkan pada klien dan
(rubor, dolor, kalor, keluarga cara perawatan luka
tumor, fungsiolesa) yang tepat
5. Pasien dan keluarga 10. Jelaskan pada klien dan
mengetahui tindakan keluarga bagaimana mencegah
yang tepat untuk infeksi
mencegah infeksi 11. Jelaskan pada klien dan
6. Pasien dan keluarga keluarga tanda dan gejala
dapat mengetahui infeksi
tanda dan gejala
12. Anjurkan dan ajarkan pada
infeksi klien dan keluarga mencuci
7. Pasien dan keluarga tangan dengan sabun
dapat mengetahui cara 13. Kolaborasi dengan dokter
perawatan luka yang dalam pemberian terapi obat
tepat
8. Integritas kulit
membaik

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Waktu No. Implementasi Respon TTD/
Tgl Jam Dx Nama
14.00 1 Menanyakan keluhan yang DS : pasien mengatakan
dirasakan klien nyeri pada perutnya
DO : pasien terlihat lemah
dan wajah terlihat
menahan nyeri
14.15 1&2 Mengukur TD, Suhu, DO : TD : 110/70mmHg
menghitung nadi, RR Nadi : 95x/menit
Suhu : 38,8°C
RR : 32x/menit
14.30 Melihat ekspresi wajah nyeri DO : skala nyeri 4
klien untuk menentukan skala
nyeri
16.00 1 Mengajarkan teknik relaksasi DS : Pasien mengatakan
nafas dalam pada pasien nyeri sedikit berkurang
untuk mengurangi nyeri
17.00 1 Menganjurkan klien untuk DS : pasien mengatakan
beristirahat “iya”
DO : pasien terlihat gelisah
 DO : obat ranitidine 25 mg
masuk melalui inj.selang
infus
18.00 1&2 Memberikan injeksi ranitidin DS : keluarga pasien
25 mg mengatakan pasien hanya
mau makan sedikit karena
perutnya merasa nyeri dan
mual
19.00 2 Menganjurkan pada keluarga DS : keluarga pasien
untuk memberikan makan mengatakan “mbak ini
pasien sedikit sedikit tapi lukanya lembab”
sering dan menganjurkan
untuk minum yang cukup
19.30 2 Melihat luka di bokong DS : pasien mengatakan
pasien, mencatat adanya nyeri pada lukanya
kemerahan di sekitar luka DO :luka lembab,
atau adanya tanda tanda kemerahan di daerah
inflamasi lainnya sekitar luka
20.00 2 Menjelaskan pada pasien dan DS : keluarga pasien
keluarga tentang tanda dan mengatakan “iya mbak,
gejala infeksi serta saya mengerti.
bagaimana cara mencegah Terimakasih”
terjadinya infeksi
20.30 Mengukur TD, suhu, DO : TD : 124/89 mmHg
menghitung nadi dan RR Suhu : 36,4°C
Nadi : 68x/menit
RR : 28x/menit
Urin : 300 cc
21.00 Mengecek urin output DO : Obat furosemid 20
mg masuk melalui
inj.selang infuse
Memberikan injeksi DS : keluarga pasien
furosemid 20 mg mengatakan “terimakasih
mbak”
07.00 1&2 Melihat kondisi pasien dan DS : keluarga pasien
menanyakan keluhan yang mengatakan pasien sering
dirasakan pasien terlihat gelisah dan
mengatakan pasien sering
mengeluh merasa tidak
nyaman/nyeri pada
perutnya
DO : skala nyeri 3, pasien
terlihat gelisah
08.00 Menganjurkan pada pasien
untuk segera tidur
Menanyakan pada keluarga
pasien kondisi dan keluhan
pasien
09.30 1&2 Memberikan pengertian pada
keluarga pasien, mengakhiri
tindakan (mengucapkan
terimakasih dan salam)
Menutup tirai dan membatasi
pengunjung
10.00 Mengukur TD, suhu,
menghitung nadi dan RR
10.25 2 Menayakan kondisi dan
keluhan pasien
2 Menanyakan pada keluarga
makan dan minum pasien
Melakukan perawatan luka
pada pasien
1 Mengajarkan pada keluarga
teknik perawatan luka yang
tepat
DS : pasien mengatakan
“iya”
DS : keluarga pasien
mengatakan pasien masih
terlihat gelisah dan sulit
tertidur. Pasien juga
mengeluh perutnya masih
terasa tidak nyaman dan
kadang nyeri pada luka di
bokongnya
DS : keluarga pasien
mengatakan “sama sama
mbak, dan terimakasih
juga’
DO : TD: 127/88 mmHg
Nadi : 71x/menit
Suhu : 37,1°C
RR : 26x/menit
DS : pasien mengatakan
perutnya kadang kadang
masih terasa nyeri, dan
lukanya perih
DS : keluarga pasien
mengatakan tadi malam
pasien terlihat gelisah dan
beberapa kali terbangun
DS : keluarga pasien
mengatakan pasien sudah
makan, namun hanya
sedikit karena pasien
masih mengeluh mual,
minum sudah 1 gelas (240
cc)
DS : pasien mengeluh
nyeri
DO : luka masih lembab,
masih kemerahan di sekitar
luka
DS : keluarga pasien
mengatakan “iya mbak,
saya mengerti.
 Terimakasih”
Menjelaskan pada pasien dan DS : pasien mengatakan
keluarga mengenai factor “Iya”
factor yang dapat
menimbulkan nyeri dan
memperparah nyeri
Memberikan injeksi ranitidin DO : obat ranitidin 25 mg
25 mg masuk melalui inj.selang
infus
Persiapan pasien akan DS : Keluarga pasien
dipindahkan mengatakan “terimakasi

F. EVALUASI KEPERAWATAN
Waktu Dx. Keperawatan Evaluasi TTD/Nama
Hari/Tgl Jam
17.00 Nyeri akut berhubungan DS : Pasien mengatakan
dengan agen cedera biologis perutnya kadang masih
(peradangan pada mukosa terasa nyeri
lambung ) DS : P : nyeri timbul
ketika makan Q : nyeri
seperti mau muntah R:
nyeri di daerah ulu hati T
: nyeri hilang timbul
DO : Skala : 3
Wajah terlihat gelisah
A : Tujuan belum
tercapai
P : lanjutkan intervensi
( 1-11)
Risiko Infeksi berhubungan
dengan pertahanan tubuh DS : pasien mengatakan
primer tidak adekuat lukanya masih terasa
(integritas kulit tidak utuh ) perih
DO : luka lembab dan
masih kemerahan di
daerah sekitar luka
A : Tujuan belum
tercapai
P : Lanjutkan intervensi
(1, 2, 3, 4, 5, 13)
 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Gastritis atau lebih dikenal sebagai magh berasal dari bahasa yunani
yaitu gastro, yang berarti perut/lambung dan itis yang berarti
inflamasi/peradangan. Gastritis bukan merupakan penyakit tunggal, tetapi terbentuk
dari beberapa kondisi yang kesemuanya itu mengakibatkan peradangan pada
lambung. Biasanya, peradangan tersebut merupakan akibat dari infeksi oleh bakteri
yang sama dengan bakteri yang dapat mengakibatkan borok di lambung
yaitu Helicobacter pylori.
Gastritis biasanya terjadi ketika mekanisme pelindung ini kewalahan dan
mengakibatkan rusak dan meradangnya dinding lambung.
Gastritis yang terjadi tiba – tiba (akut) biasanya mempunyai gejala mual dan
sakit pada perut bagian atas, sedangkan gastritis kronis yang berkembang secara
bertahap biasanya mempunyai gejala seperti sakit yang ringan pada perut bagian atas
dan terasa penuh atau kehilangan selera. Bagi sebagian orang, gastritis kronis tidak
menyebabkan apapun.
Pada gastritis akut zat iritasi yang masuk ke dalam lambung akan mengiitasi
mukosa lambung. Sedangkan pada gastritis kronik disebabkan oleh bakteri gram
negatif Helicobacter pylori. Bakteri patogen ini (helicobacter pylori) menginfeksi
tubuh seseorang melalui oral, dan paling sering ditularkan dari ibu ke bayi tanpa ada
penampakan gejala (asimptomatik).

B. Saran
1. Diharapkan kita dapat menjaga lambung kita dari makanan dan minuman
yang masuk ke tubuh agar tidak terinfeksi oleh bakteri Helicobacter pylori.
Penyebab yang lain yang dapat menimbulkan gastritis adalah stres fisik, bila
stres meningkat maka produksi HCL (asam lambung) yang mengakibatkan
pH dalam lambung menjadi asam sehingga dapat merusak lapisan lambung,
oleh karena itu disarankan untuk tidak menyepelekan stres tersebut.
2. Dengan penjabaran mengenai pencegahan gastritis, diharapkan kita lebih
berhati-hati terhadap makanan maupun faktor lain yang menyebabkan resiko
infeksi pada lapisan lambung.
 DAFTAR PUSTAKA

Doengoes,Marilyn.E.dkk.2006.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat Penerbitan

Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI
Bruner & Sudart, (2002), Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Vol. 2, Edisi 8, EGC, Jakarta