DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

UPTD RSUD PAMEUNGPEUK GARUT

Jl. Raya Miramareu No. 99 Desa Sirnabakti Kecamatan Pameungpeuk Kabupaten Garut
Tlp. (0262) 521199 / Fax (0262) 521133 Email: rsudpameungpeuk@gmail.com Garut 44175

FORMULIR PERMINTAAN DARAH UNTUK TRANSFUSI

Nomor RM : Dokter :
Nama Pasien : Ruang / Klinik :
Tanggal Lahir : (L / P) Tanggal :
Alamat : Diterima Oleh :
Golongan Darah : (A) (B) ( AB ) (O) Jenis Kebutuhan : *) Biasa
Diagnosa : *) Cito

Jenis Darah Jumlah

a) Packed Red Cell (PRC) ………… labu ……….. cc
b) Whole Blood (WB) ……….. labu ……….. cc
c) Fresh Frozen Plasma (FFP) ……….. labu ……….. cc
d) Washed Red Cell (WRC) ……….. labu ……….. cc
e) Thrombocyte Concentrate (TC) ……….. labu ……….. cc
f) PRC-Optipress (lekodepleted) ……….. labu ……….. cc
g) Thrombocyte-Apheresis ……….. labu ……….. cc
h) Cryoprecipitate (Cryo) ……….. labu ……….. cc

Pameungpeuk, …. - ………………. - 20
Petugas BDRS Keluarga Pasien Dokter yang Meminta

(………………………..) (…………………………) (…………………………….)

Catatan :
Dokter / Perawat Petugas BDRS
………..