PANITIA SELEKSI

PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI MADYA

KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/BADAN PERTANAHAN NASIONAL
Sekretariat: Jalan Sisingamangaraja Nomor 2 Kebayoran Baru, Jakarta Selatan

PENGUMUMAN
NOMOR 02/PanselMadya/ATR-BPN/III/2018

TENTANG

SELEKSI PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI MADYA

DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/
BADAN PERTANAHAN NASIONAL
TAHUN 2018

Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Madya di lingkungan

Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional Tahun 2018,
Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Madya Kementerian Agraria
dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional, yang dibentuk berdasarkan
Keputusan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan
Nasional Nomor 8/KEP-2.3.8/I/2018 tanggal 4 Januari 2018, membuka
kesempatan kepada kandidat yang memenuhi persyaratan dan ketentuan yang
ditetapkan, untuk mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Madya
pada Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional
sebagai berikut:

I. KETENTUAN UMUM
A. Jabatan Pimpinan Tinggi Madya yang akan diisi melalui seleksi adalah:

1. Sekretaris Jenderal

Tugas:
menyelenggarakan koordinasi pelaksanaan tugas, pembinaan, dan
pemberian dukungan administrasi kepada seluruh unit organisasi
di lingkungan Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan
Pertanahan Nasional.

Fungsi:
a. koordinasi kegiatan Kementerian Agraria dan Tata
Ruang/Badan Pertanahan Nasional;
b. koordinasi dan penyusunan rencana, program, dan anggaran
Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional;
c. pembinaan dan pemberian dukungan administrasi yang
meliputi ketatausahaan, kepegawaian, keuangan,
kerumahtanggaan, kerja sama, hubungan masyarakat, arsip dan
dokumentasi Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan
Pertanahan Nasional;
d. pembinaan dan penataan organisasi dan tata laksana;
e. koordinasi dan penyusunan peraturan perundang-undangan serta
pelaksanaan advokasi hukum;
f. penyelenggaraan pengelolaan barang milik/kekayaan negara
dan layanan pengadaan barang/jasa; dan
g. pelaksanaan fungsi lain yang diberikan oleh Menteri/Kepala.
 2. Inspektur Jenderal

Tugas:
menyelenggarakan pengawasan intern di lingkungan Kementerian
Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Fungsi:
a. penyusunan kebijakan teknis pengawasan intern di
lingkungan Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan
Pertanahan Nasional;
b. pelaksanaan pengawasan intern di lingkungan Kementerian
Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional terhadap
kinerja dan keuangan melalui audit, reviu, evaluasi, pemantauan,
dan kegiatan pengawasan lainnya;
c. pelaksanaan pengawasan untuk tujuan tertentu atas
penugasan Menteri/Kepala;
d. penyusunan laporan hasil pengawasan di lingkungan
Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional;
e. pelaksanaan administrasi Inspektorat Jenderal; dan
f. pelaksanaan fungsi lain yang diberikan oleh Menteri.

B. Persyaratan:
1. Bagi Pelamar Berstatus Pegawai Negeri Sipil
a. Menduduki pangkat paling rendah Pembina Utama Muda (IV/c).
b. Pendidikan Minimal S1/DIV.
c. Sedang atau pernah menduduki Jabatan Pimpinan Tinggi
Pratama (Eselon II) atau Jabatan Fungsional jenjang ahli utama
paling singkat 2 (dua) tahun pada tanggal 6 Maret 2018.
d. Memiliki Kompetensi Teknis, Kompetensi Manajerial, dan
Kompetensi Sosial Kultural sesuai standar kompetensi jabatan
yang dibutuhkan.
e. Memiliki pengalaman Jabatan dalam bidang tugas yang terkait
dengan Jabatan yang akan diduduki secara kumulatif paling
kurang selama 7 (tujuh) tahun.
f. Memiliki rekam jejak jabatan, integritas dan moralitas yang baik.
g. Berusia setinggi-tingginya 58 (lima puluh delapan) tahun pada
tanggal 5 Mei 2018.
h. Penilaian Prestasi Kerja minimal bernilai BAIK pada tahun 2016
dan 2017.
i. Tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat
berat.
j. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang maupun
ringan.
k. Tidak sedang dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berat
berdasarkan PP 53/2010.
l. Tidak berstatus sebagai tersangka dalam kasus tindak pidana.
m. Sehat jasmani dan rohani (dibuktikan dengan surat keterangan
telah mengikuti tes kesehatan dan kejiwaan dari Dokter Rumah
Sakit Pemerintah yang dibawa dan diserahkan kepada panitia pada
saat tahapan Wawancara).

2. Bagi Pelamar Berstatus dari Non-Pegawai Negeri Sipil

a. Warga Negara Indonesia
b. Pendidikan minimal Strata 2/Pascasarjana.
c. Hanya diperkenankan untuk melamar jabatan Sekretaris
Jenderal.
d. Memiliki Kompetensi Teknis, Kompetensi Manajerial, dan
Kompetensi Sosial Kultural sesuai standar kompetensi jabatan
yang dibutuhkan.
 e. Memiliki pengalaman Jabatan dalam bidang tugas yang terkait
dengan jabatan yang akan diduduki secara kumulatif paling
singkat 10 (sepuluh) tahun (dicantumkan dalam Daftar Riwayat
Hidup), di antaranya pengalaman menjadi direksi Badan
Usaha/Badan Hukum berskala nasional yang berkaitan dengan
tata ruang dan/atau pertanahan minimal 5 (lima) tahun.
f. Tidak menjadi anggota/pengurus partai politik paling singkat 5
(lima) tahun sebelum pendaftaran.
g. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara dan tidak sedang
berstatus sebagai tersangka dalam kasus tindak pidana.
h. Memiliki rekam jejak jabatan, integritas dan moralitas yang
baik.
i. Usia paling tinggi 58 (lima puluh delapan) tahun pada tanggal 5
Mei 2018.
j. Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat dari PNS,
prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia atau pegawai swasta.
k. Sehat jasmani dan rohani (dibuktikan dengan surat keterangan
telah mengikuti tes kesehatan dan kejiwaan dari Dokter Rumah
Sakit Pemerintah yang dibawa dan diserahkan kepada panitia pada
saat tahapan Wawancara).
C. Kelengkapan Pendaftaran:
1. Bagi Pelamar Pegawai Negeri Sipil
a. Surat lamaran bermaterai Rp 6000 (Form. 1).
b. KTP
c. Daftar Riwayat Hidup (Form. 2a)
d. Pakta Integritas (Form. 4).
e. Resume Kinerja (Form. 5).
f. Surat Keterangan (Form. 6)
g. Surat Rekomendasi dari Pejabat Pembina Kepegawaian (Form. 7)
h. SK pangkat terakhir dan SK jabatan terakhir.
i. Ijazah yang dimiliki dari mulai jenjang DIV/S1.
j. Sertifikat Diklat yang dimiliki.
k. Bukti tanda jasa/penghargaan/prestasi (apabila ada).
l. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) tahun 2016 dan 2017.
m. Bukti penyerahan SPT tahun takwim 2017.
n. Bukti penyerahan LHKPN atau LHKASN terbaru.
o. Foto berwarna latar belakang merah, mengenakan Pakaian Sipil
Lengkap (dalam format file jpg).

2. Bagi Pelamar Non-Pegawai Negeri Sipil

a. Surat lamaran bermaterai Rp 6000 (Form. 1).
b. KTP
c. Daftar Riwayat Hidup (Form. 2b).
d. Surat Pernyataan (Form. 3)
e. Pakta Integritas (Form. 4).
f. Resume Kinerja (Form. 5).
g. Surat Rekomendasi dari Pimpinan Unit Kerja/Lembaga/
Perusahaan saat ini, jika pelamar masih aktif (Form. 8a) atau
menyampaikan 3 (tiga) nama, alamat dan nomor telepon orang
yang dapat memberikan rekomendasi sebagai referensi (Form 8b).
h. SK jabatan terakhir dan/atau dokumen yang relevan.
i. Ijazah yang dimiliki dari mulai jenjang DIV/S1 sampai ijasah
terakhir.
j. Sertifikat diklat yang dimiliki.
k. Bukti tanda jasa/penghargaan/prestasi (apabila ada).
l. Bukti penyerahan SPT tahun takwim 2017.
m. Foto berwarna latar belakang merah, mengenakan Pakaian Sipil
Lengkap (dalam format file jpg).
 D. Tata Cara Pendaftaran
1. Pendaftaran secara online melalui website Kementerian Agraria
dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional dengan alamat
http://jptmadya.atrbpn.go.id
2. Seluruh kelengkapan pada huruf C di-scan dalam format pdf beserta
file foto dalam format jpg dan diunggah atau upload melalui website
sebagaimana dimaksud pada angka 1 di atas.
3. Bukti pendaftaran online disimpan oleh pelamar dan selalu dibawa
pada setiap tahapan seleksi berikutnya.
4. Berkas fisik (hardcopy) lamaran beserta kelengkapannya dikirimkan
kepada Sekretariat Panitia paling lambat diterima pada tanggal 21
Maret 2018 pukul 16.00 WIB, ke alamat:

Sekretariat Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Madya

Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional
d/a Biro Organisasi dan Kepegawaian
Jalan Sisingamangaraja Nomor 2
Kebayoran Baru, Jakarta Selatan

II. JADWAL SELEKSI

No. KEGIATAN JADWAL

1 Pengumuman seleksi pengisian JPT Madya 6 Maret 2018
Pendaftaran secara online dan upload
2 6 - 21 Maret 2018
kelengkapan berkas pendaftaran
Seleksi administrasi, evaluasi profil dan rekam
3 23 - 24 Maret 2018
jejak
Pengumuman hasil seleksi administrasi, evaluasi
4 26 Maret 2018
profil dan rekam jejak
5 Assessment 27 - 28 Maret 2018
6 Penulisan Makalah (Personal Vision Statement) 29 Maret 2018
7 Wawancara oleh Tim Pansel 3 - 4 April 2018
8 Pengumuman hasil akhir 5 April

III. KETENTUAN LAIN-LAIN

1. Untuk pelamar PNS maupun Non-PNS akan dilakukan shortlisting yang
berkaitan dengan evaluasi profil dan rekam jejak dan hanya pelamar
yang masuk dalam shortlist yang dapat mengikuti seleksi tahap
berikutnya.
2. Pendaftaran online berikut dokumen yang dipersyaratkan (softcopy dan
hardcopy) akan diproses lebih lanjut jika lengkap sesuai dengan
ketentuan.
3. Keputusan Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Madya
Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional
Tahun 2018 bersifat final dan tidak dapat diganggu gugat.
4. Panitia Seleksi berhak menggugurkan keikutsertaan/kelulusan peserta
seleksi apabila ternyata terbukti peserta seleksi memberikan
keterangan/data yang tidak benar.
5. Panitia Seleksi tidak memungut biaya apapun dalam kegiatan seleksi
ini.
6. Seluruh biaya pribadi (akomodasi, transportasi, pemenuhan
kelengkapan administrasi) selama pelaksanaan/proses seleksi
ditanggung oleh peserta.
 Form 1. Surat Lamaran

................., ... ............... 2018

Yang terhormat,
Ketua Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Madya
Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional
di –
Jakarta

Sehubungan dengan pengumuman Nomor : 02/PanselMadya/ATR-BPN/III/

2018 tanggal 6 Maret 2018 tentang Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi
Madya di Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional
Tahun 2018, saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
NIP *) :
Pangkat, Gol. Ruang *) :
Jabatan :
Unit/Instansi :

Mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi

Madya di Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional,
untuk jabatan :

SEKRETARIS JENDERAL/INSPEKTUR JENDERAL

(pilih salah satu)

Saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian/tahapan seleksi sesuai dengan

jadwal dan ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi.

Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen

persyaratan yang ditentukan.

Demikian saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai Rp. 6000,-

& ttd.

.....................................
NIP. .............................. *)

*) diisi apabila pelamar dari PNS

 Form 2a. Daftar Riwayat Hidup Khusus Pelamar PNS

Pas Photo 4 x 6

Berwarna latar
belakang merah
pakaian sipil
DAFTAR RIWAYAT HIDUP lengkap (PSL)

I. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap dengan gelar
2. NIP
3. NIK
4. Tempat, tanggal lahir
5. Jenis kelamin Pria/Wanita*)
6. Pangkat/gol. ruang/ TMT
7. Jabatan terakhir /TMT
8. Agama
9. Status perkawinan Belum kawin/Kawin/Janda/Duda*)
10. Alamat surat menyurat

11. Nomor Telepon/HP

12. Alamat email
*) coret yang tidak perlu

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan Formal
No Nama
STTB/
Tingkat Sekolah/ Jurusan Tempat
Ijazah Tahun
Universitas
1. DIV/S1
2. S2
3. S3
4. Spesialis
5. Profesi
*) Diisi sesuai data yang ada disertai bukti ijasah (discan dalam satu file pdf
dan upload)
2. Pendidikan dan Pelatihan
No Nama Diklat/ Lembaga
Nomor Sertifikat Tahun
Shortcourse/Workshop Penyelenggara
A. Diklat Struktural
1. Diklat PIM Tingkat III
2. Diklat PIM Tingkat II

B. Diklat teknis/fungsional (sesuai dengan jabatan yang dilamar)

1.
2.
*) Diisi sesuai data yang ada disertai bukti setiap Diklat yang diikuti (discan
dalam satu file pdf dan upload)
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan
No Pangkat/ Golongan TMT Nomor SK Tanggal SK
Penetapan Pangkat Penetapan Pangkat
1. (diisi mulai pangkat
CPNS)
2. (diisi pangkat
terakhir)
*) Diisi sesuai data yang ada disertai bukti pangkat terakhir (discan dalam satu
file pdf dan upload)
2. Riwayat Jabatan
Nomor SK Tanggal SK
No Nama Jabatan TMT
1. (diisi mulai jabatan
terakhir)
2. (diisi s/d level eselon
III)
*) Diisi sesuai data yang ada disertai bukti jabatan terakhir (discan dalam
satu file pdf dan upload)
IV. KETERANGAN KELUARGA
No Nama Tempat, Tanggal Pekerjaan Keterangan
Tanggal Lahir Menikah
1 (Nama Suami/Istri
Istri/Suami)
2 (Nama Anak) Anak

V. TANDA JASA/PENGHARGAAN/PRESTASI
Nama Tanda Jasa/ Keterangan
Tahun
No Satyalancana/Penghargaan/ Tingkat (Instansi yang
perolehan
Prestasi memberi)

*) Diisi sesuai data yang ada disertai bukti setiap tanda jasa/
penghargaan/prestasi (discan dalam satu file pdf dan upload)
VI. PENGALAMAN ORGANISASI
No Nama Kedudukan dalam Dari Tahun Tempat Nama Pimpinan
Organisasi Organisasi s.d Tahun Organisasi

VII. HUKUMAN DISIPLIN

a. Teguran Lisan Tahun .....
b. Dst ...

Dengan ini saya menyatakan bahwa Daftar Riwayat Hidup ini telah saya isi dengan
benar dan lengkap, apabila ternyata di kemudian hari data yang saya isi terbukti
tidak benar, saya bersedia dinyatakan gugur dalam proses seleksi.
Hormat saya,
Materai Rp. 6000,-
& ttd.
.....................................
NIP. ..............................
 Form 2b. Daftar Riwayat Hidup Khusus Pelamar Non-PNS

Pas Photo 4 x 6

Berwarna latar
belakang merah
pakaian sipil
DAFTAR RIWAYAT HIDUP lengkap (PSL)

I. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap dengan gelar
2. NIK
3. Tempat, tanggal lahir
4. Jenis kelamin Pria/Wanita*)
5. Pekerjaan/Jabatan terakhir
6. Unit Kerja
7. Agama
8. Status perkawinan Belum kawin/Kawin/Janda/Duda *)
9. Alamat surat menyurat

10. Nomor Telepon/HP

11. Alamat email
*) coret yang tidak perlu

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan Formal
No Nama
STTB/
Tingkat Sekolah/ Jurusan Tempat
Ijazah Tahun
Universitas
1. DIV/S1
2. S2
3. S3
4. Spesialis
5. Profesi
*) Diisi sesuai data yang ada disertai bukti ijasah (discan dalam satu file pdf
dan upload)
2. Pendidikan dan Pelatihan
No Nama Diklat/ Lembaga
Nomor Sertifikat Tahun
Shortcourse/Workshop Penyelenggara
1.
2.
*) Diisi sesuai data yang ada disertai bukti setiap Diklat yang diikuti (discan
dalam satu file pdf dan upload)
III. RIWAYAT PEKERJAAN

No Nama Jabatan Unit Kerja/Lembaga/Perusahaan Periode

1. (diisi mulai jabatan

terakhir)
2.

*) Diisi sesuai data yang ada disertai bukti atau surat keterangan jabatan
terakhir (discan dalam satu file pdf dan upload)
IV. KETERANGAN KELUARGA
No Nama Tempat, Tanggal Pekerjaan Keterangan
Tanggal Lahir Menikah
1 (Nama Suami/Istri
Istri/Suami)
2 (Nama Anak) Anak

V. TANDA JASA/PENGHARGAAN/PRESTASI
Nama Tanda Keterangan
Tahun
No Jasa/Penghargaan/ Tingkat (Instansi/Lembaga
perolehan
Prestasi yang memberi)

*) Diisi sesuai data yang ada disertai bukti setiap tanda jasa/
penghargaan/prestasi (discan dalam satu file pdf dan upload)
VI. PENGALAMAN ORGANISASI
No Nama Kedudukan dalam Dari Tahun Tempat Nama Pimpinan
Organisasi Organisasi s.d Tahun Organisasi

VII. HUKUMAN DISIPLIN

a. Teguran Lisan Tahun .....
b. Dst ...

Dengan ini saya menyatakan bahwa Daftar Riwayat Hidup ini telah saya isi dengan
benar dan lengkap, apabila ternyata di kemudian hari data yang saya isi terbukti
tidak benar, saya bersedia dinyatakan gugur dalam proses seleksi.
Hormat saya,
Materai Rp. 6000,-
& ttd.
.....................................
 Form 3. Surat Pernyataan bagi pelamar Non-PNS

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Jabatan :
Unit Kerja/Lembaga :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik terhitung 5 (lima) tahun
sebelum pendaftaran Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Madya
Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional Tahun
2018.
2. tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, dengan pidana penjara dan tidak
sedang berstatus sebagai tersangka dalam kasus tindak pidana.
3. tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat dari Pegawai Negeri
Sipil, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia atau pegawai swasta.

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagai persyaratan dalam rangka mengikuti Seleksi Pengisian
Jabatan Pimpinan Tinggi Madya di Kementerian Agraria dan Tata
Ruang/Badan Pertanahan Nasional Tahun 2018.

..........., ......................... 2018

Hormat Saya,

Materai Rp.6000 & ttd.

.........................................
 Form 4. Pakta Integritas

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP *) :
Pangkat/Gol. ruang *) :
Tempat, tanggal lahir :
Jabatan :
Alamat :

Dalam rangka mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Madya di

Lingkungan Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional,
dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak melakukan komunikasi yang mengarah kepada korupsi, kolusi dan
nepotisme (KKN) dalam proses seleksi.
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila
mengetahui ada indikasi korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN) dalam proses
seleksi.
3. Tidak memberi atau menerima sesuatu yang berkaitan dengan Seleksi
Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Madya di Lingkungan Kementerian
Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional, yang dapat
dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi.

Apabila saya terbukti melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta
Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

..........., ......................... 2018

Hormat Saya,

Materai Rp.6000 & ttd.

.........................................
NIP. .................................. *)

*) diisi apabila pelamar dari PNS

 Form 5. Resume Kinerja

RESUME KINERJA

Nama :.................................

a. Kualifikasi:

Berisi gambaran umum dan singkat tentang kualifikasi dan kemampuan diri
dan keterkaitan pada jabatan yang dilamar, maksimum 2 paragraf

b. Keahlian dan Pengalaman:

Berisi pengalaman kerja terperinci dan terutama yang berkaitan dengan bidang
tugas yang terkait dengan jabatan yang akan diduduki. Jelaskan tugas-
tugas, kendala, keberhasilan dan inovasi yang telah dicapai.

Contoh:

a. Kepala Kantor Wilayah BPN Provinsi Nusa Tenggara Timur 2013-2016

1. Sukses dalam pengelolaan barang milik negara (BMN) dan mengkoordinir

kegiatan sertipikasi tanah-tanah milik instansi Pemerintah Pusat dan
Daerah sejak tahun 2013 sampai dengan 2016, sehingga mendapat
penghargaan sebagai Pengelola BMN terbaik II untuk Kanwil BPN tipe C.

2. Mengkoordinasikan dan mempersiapkan acara kunjungan Bapak

Presiden RI dan Bapak Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan
Pertanahan Nasional dalam rangka Penyerahan Sertipikat Legalisasi
Asset tahun 2016 tahap II pada tanggal 28 Desember 2016 sebanyak
16.614 sertifikat di Atambua Kabupaten Belu.

3. Dst...

..........., ......................... 2018

Hormat Saya,

ttd.

.........................................
NIP. .................................. *)

*) diisi apabila pelamar dari PNS

 Form 6. Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman
(bagi pelamar PNS)

SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :

1. tidak pernah dijatuhi hukuman pidana

2. tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat
3. tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang maupun ringan
4. tidak sedang dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berat
berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010
5. tidak berstatus sebagai tersangka dalam kasus tindak pidana.

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagai persyaratan dalam rangka mengikuti Seleksi Pengisian
Jabatan Pimpinan Tinggi Madya Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan
Pertanahan Nasional Tahun 2018.

..........., .........................2018

(Nama Atasan Langsung)

stempel

.....................................
NIP. ..............................
 Form 7. Rekomendasi Pejabat Pembina Kepegawaian
(bagi pelamar dari PNS)

REKOMENDASI PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. ruang :
Jabatan :
Instansi :

Selaku Pejabat Pembina Kepegawaian/Pejabat yang diberi delegasi wewenang *)

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. ruang :
Jabatan :
Unit Kerja/Instansi :

Untuk mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Madya

Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional Tahun
2018.

....................., ...................................
Pejabat Pembina Kepegawaian/
Pejabat yang diberi delegasi wewenang*)

stempel instansi

..............................................
NIP. ………………………..

*) Coret yang tidak perlu

 Form 8a. Rekomendasi Pimpinan
bagi pelamar Non-PNS

SURAT REKOMENDASI

Kami yang bertandatangan di bawah ini

Nama :
Jabatan :
Instansi/Perusahaan :
Nomor Telepon :

Selaku Pimpinan/Pejabat yang diberi delegasi wewenang *)

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama :
Jabatan :
Instansi/Perusahaan :

Untuk mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Madya

Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional Tahun
2018.

....................., ...................................

Pimpinan unit kerja/instansi*)

stempel instansi

..............................................

*) Coret yang tidak perlu

 Form 8b. Daftar Pemberi Rekomendasi/Referensi
bagi pelamar Non-PNS

DAFTAR PEMBERI REKOMENDASI/REFERENSI

No. Nama Alamat Nomor Telepon

1.

2.

3.

..........., ......................... 2018

Hormat Saya,

ttd.

.........................................