Nomor : ..............................................
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nanga Pinoh,…………………………
Dokter yang menerangkan
…………………………………
SIP : …………………………….
Keterangan :
Tekanan Darah : mmHg
Golongan Darah :
Tinggi Badan : cm
Berat Badan : kg