Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : ..............................................

Yang bertandatangan dibawah ini, dokter ……………………… menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang bersangkutan dinyatakan sehat, surat


keterangan ini diberikan untuk memenuhi persyaratan ……………………….
Surat keterangan ini berlaku 1 (satu) bulan setelah tanggal dikeluarkan.

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nanga Pinoh,…………………………
Dokter yang menerangkan

…………………………………
SIP : …………………………….

Keterangan :
Tekanan Darah : mmHg
Golongan Darah :
Tinggi Badan : cm
Berat Badan : kg

Anda mungkin juga menyukai