HEPATITIS FULMINAN

Masliana Alias
19 Juni 2012

HEPATITIS FULMINAN/GAGAL HATI AKUT

PENGERTIAN

Gagal hati akut adalah kerosakan hati berat akut yang irreversible dengan ensefalopati. 1
Gagal hati akut dikatakan hepatitis fulminan (necrosis hepar massif) apabila gejala ensefalopati
hepatic muncul dalam masa kurang dari 8 minggu pada pasien tanpa penyakit hati sebelumnya
atau kurang dari 2 minggu setelah ikterus/jaundice pada pasien dengan disfungsi hati
sebelumnya. Gagal hati akut dengan ensefalopati dalam waktu 6 bulan tetapi tidak termasuk
dalam mana-mana definisi di atas disebut gagal hati subfulminan.2 Namun insidens kejadian
hepatitis fulminan adalah jarang.3,4

ETIOLOGI

Penyebab tersering pada gagal hati akut adalah hepatitis virus (terutama hepatitis A, B
dan C), drug-induced liver injury, cholangitis dan penyakit hati alkoholik.3 Hepatitis fulminan
banyak terjadi pada hepatitis B (HBV) dan D (HDV) serta E (HEV). Penyebab utama hepatitis
fulminan pada dewasa tua dan penderita yang sedang menderita penyakit hati kronik adalah
hepatitis A (HAV). Kasus hepatitis fulminan pada hepatitis B dapat bersamaan dengan hepatitis
D atau hepatitis C kronik.3 Superinfeksi HDV lebih fatal berbanding coinfeksi HBV dan HDV.4
Hepatitis E merupakan penyebab terpenting pada penyebab hepatitis fulminan pada
perempuan mengandung di kawasan endemic seperti India, Timur Tengah dan Mexico.3,5

Penggunaan acetaminophen merupakan penyebab utama drug-induced liver injury di

Amerika Serikat.5 Dosis lebih dari 10g/hari atau dosis selamat acetaminophen (kurang dari
4g/hari) pada orang yang menkonsumsi alcohol; walaupun dengan frekuensi 1-2 kali sehari,
dapat menyebabkan gagal hati akut. Metabolit aktif dari acetaminophen yaitu N-acetyl-p-

Page 1 of 9
HEPATITIS FULMINAN
Masliana Alias
19 Juni 2012

benzoquinone-imine (NAPQI) dapat menyebabkan kerosakan pada jaringan hati. Glutathione

yang disimpan di hati mengikat NAPQI tapi pada dosis berlebihan, NAPQI lebih banyak dari
simpanan glutathione menyebabkan ada metabolit aktif yang merosak jaringan hati. Namun
pada peminum alcohol, simpanan glutathione berkurang. Oleh karena itu walaupun pada dosis
selamat, NAPQI lebih banyak dari glutathione.5

INSIDENS

Kurang dari 1% HBV akut akan menjadi gagal hati akut.3 20% perempuan mengandung
yang menderita hepatitis E mendapat komplikasi hepatitis fulminan.4 Di Amerika Serikat (AS),
hepatitis fulminan jarang berlaku dengan total 2000 kasus setiap tahun. Lebih 50% disebabkan
oleh toksisitas acetaminophen dan reaksi obat idiosinkratik. Kausa yang lain di Amerika Serikat
adalah HBV, hepatitis otoimun, Wilson disease, fatty liver pada kehamilan dan sindrom HELLP
(hemolisis, elevated liver enzim, low platelet). Superinfeksi HDV banyak didapatkan di negara
membangun karena banyak terjadi kasus infeksi HBV kronik. Didapatkan banyak kasus
perempuan mengandung dengan HEV menderita hepatitis fulminan pada kawasan endemis
seperti di Mexico dan Amerika Tengah, India dan Timur Tengah.5

Di dalam satu penelitian di AS, mereka berkulit putih dengan 74%, Hispanik 10%, Asia
5%, berkulit hitam 3% dan Amerika Latin 2%. Prevalensi pada wanita lebih tinggi daripada laki-
laki pada HDV dan penyakit otoimun hepar dengan usia lebih muda pada laki-laki yaitu 32.5
tahun berbanding wanita 39 tahun. Pasien yang berumur kurang dari 10 tahun atau lebih dari
40 tahun lebih cenderung untuk berespon buruk.5

Page 2 of 9
HEPATITIS FULMINAN
Masliana Alias
19 Juni 2012

DIAGNOSIS

Anamnesis

Beberapa soal boleh ditanyakan untuk mendapat gambaran awal penyebab (working
diagnosis) dan sebagai panduan untuk intervensi seterusnya. Antara soklan yang boleh
ditanyakan adalah kapan kuning dan ensefalopati terjadi. Pada ensefalopati didapatkan
antranya perubahan pola tidur dan personality, irritabilitas dan mental dullness. Riwayat
penggunaan alcohol dan obat terutama acetaminophen, faktor-faktor terdedah kepada
hepatitis virus dan adanya komplikasi seperti infeksi, perdarahan, gejala gagal ginjal dan
kejang.5

Pemeriksaan fisik

Criteria utama pada hepatitis fulminan adalah adanya ensefalopati hepatic. Tanda awal
dari ensefalopati hepatic adalah perubahan pola tidur, perubahan personality, irritabilitas dan
mental tumpul (mental dulllness). Keliru, disorientasi, stupor dan koma akan muncul. Pada
koma, penyebab lain daripada koma perlu disingkirkan seperti imbalans elektrolit, penggunaan
sedative dan gagal ginjal atau system pernafasan. Gangguan manic dan eksitabilitas, asteriksis
dan flapping tremor badan dan lidah mungkin ada pada gagal hati akut. Antara tes yang
digunakan untuk mengenal pasti ensefalopati hepatic adalah trail-making tes. Terdapat 25
bulatan nomor yang perlu disambung oleh pasien dalam durasi masa 15-30 detik. Jika pasien
mengambil masa lebih dari itu, menunjukkan ensefalopati hepatic awal.3

Grade Level of Personality and Neurologic Signs Electroencephalog

Consciousness Intellect ram (EEG)
Abnormalities
0 Normal Normal None None
Subclinica Normal Normal Abnormalities only None
l on psychometric
testing
1 Day/night sleep Forgetfulness, mild Tremor, apraxia, Triphasic waves (5

Page 3 of 9
HEPATITIS FULMINAN
Masliana Alias
19 Juni 2012

reversal, confusion, incoordination, Hz)

restlessness agitation, impaired
irritability handwriting
2 Lethargy, slowed Disorientation to Asterixis, Triphasic waves (5
responses time, loss of dysarthria, ataxia, Hz)
inhibition, hypoactive
inappropriate reflexes
behavior
3 Somnolence, Disorientation to Asterixis, muscular Triphasic waves (5
confusion place, aggressive rigidity, Babinski Hz)
behavior signs, hyperactive
reflexes
4 Coma None Decerebration Delta/slow wave
activity
Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/177354-
overview#aw2aab6b2b3aa

Hati pada hepatitis fulminan mengecil tapi bisa membesar pada hepatitis virus, gagal
jantung atau Budd-Chiari sindrom. Gejala papiledema, hipertensi dan bradikardi kemungkinan
menunjukkan adanya peningkatan intracranial yang disebabkan oleh udem serebral. Namun,
pada pengurangan resistensi pembuluh darah sistemik boleh menyebabkan hipotensi dan
takikardi. Hal ini susah mau dibedakan dengan syok septic. Hematemesis melena menunjukkan
adanya perndarahan yang termasuk dalam komplikasi.5

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium

Ditemukan koagulopati yang berat, lekositosis, hiponatremia, hipokalemia,

hipoglikemia. Turut ditemukan elevasi yang nyata dari serum bilirubin dan transminase tetapi
aminotransferase akan normal kembali walaupun pada penyakit progresif. Namun pada
hepatitis fulminan, konsentrasi transferase serum tidak membantu dalam menilai fungsi hati
karena konsentrasinya akan turun setelah terjadi kerusakan sel hati massif.4

Page 4 of 9
HEPATITIS FULMINAN
Masliana Alias
19 Juni 2012

Trombositopeni dan pemanjangan masa protombin (PT: 10-12 detik) dapat ditemukan
pada hepatitis fulminan. Pemanjangan PT merupakan marker yang sensitive namun jarang
ditemukan pada hepatitis fulminan. SGOT dan SGPT meningkat secara mendadak hasil daripada
nekrosis hepatoselular berat. Pada toksisitas acetaminophen, SGOT dan SGPT boleh mencapai
10000U/L. alkaline fosfatase mungkin menigkat atau normal.5

Peningkatan bilirubin (>2mg/dl), peningkatan ammonia (normal: 15-60mcg/dl),

penurunan glukosa akibat dari kegagalan penghasilan glucagon dan glukoneogenesis dan
menyebabkan peningkatan asam laktik/laktat. Peningkatan laktat >3.5mmol/L (selepas 4 jam)
atau >3.0mmol/l (selepas 12 jam) merupakan predicator awal menunjukkan gagal hati akut
disebabkan oleh acetaminophen. Peningkatan laktat adalah karena berkurangnya perfusi
jaringan yang meningkatkan produksi dan menurunkan clearance hati. Analisa gas darah dapat
menunjukkan imbalans asam-basa da hipoksemia. Kreatinin yang meningkat menunjukkan
sindrom hepatorenal dan penyebab lain gagal hati akut. Elevasi phosphate menunjukkan
kegagalan jaringan hati untuk regenerasi.5

Penemuan IgM HAV, HBsAg dan anti-HBc IgM menunjukkan infeksi akut HAV atau HBV.
Tes antibody untuk HCV hanya akan terdeteksi selepas beberapa minggu atau bulan selepas
infeksi. Pengulangan pemeriksaan mungkin diperlukan tetapi infeksi akut HCV jarang
menyebabkan hepatitis fulminan. Jika HBsAg positif, pemeriksaan IgM HDV dianjurkan
terutama pada pengguna narkoba intravena. 5,6

Acetaminophen-protein adducts adalah biomarker spesifik untuk mendeteksi toksisitas

acetaminophen. Biomarker ini menurun sejajar dengan penurunan aminotransferase dan
terdeteksi sehingga 7 hari.5

Pemeriksaan radiologi

CT-scan digunakan untuk menyingkir penyebab lain perubahan status mental seperti
massa lesi (hepatoma). EEG dapat digunakan untuk evaluasi ensefalopati.5

Page 5 of 9
HEPATITIS FULMINAN
Masliana Alias
19 Juni 2012

PENATALAKSANAAN

Pasien dengan hepatitis akut sedang dan berat perlu diperiksa masa protrombin dan
status mentalnya. Pasien perlu dirawat inap jika masa protrombin memanjang dan adanya
alterasi pada status mental. Terapi yang diberikan merupakan monitoring berterusan dan terapi
supportif sementara menunggu perbaikan infeksi spontan dan perbaikan fungsi hati.
Mendeteksi dini dan merawat komplikasi yang mengancam nyawa serta mempertahankan
fungsi vital. Namun, belum ada terapi yang terbukti efektif melainkan transplantasi ginjal
sebagai penanganan terbaik. Angka survival sekitar 65-75% jika dilakukan transplantasi dini.
Diet protein dibatasi. 4

Pasien dengan grade 2 ensefalopati perlu dirawat di ICU (intensive care unit) untuk
dimonitor. Pasien dengan koma level 3 (tidak sadar tetapi respon flexion/withdrawal terhadap
rangsangan nyeri) perlu dipasang nasogastric tube (NGT) dan diintubasi. Benzodiazepine kerja
cepat dengan dosis rendah (midazolam 2-3mg) atau propofol (50 mcg/kg/min) diberikan
sebelum intubasi dan berterusan diinfus. Propofol dapat mengurangkan aliran darah serebral
dan menurunkan tekanan intracranial. Kepala perlu ditinggikan 30°. Peningkatan ammonia
perlu dikurangkan dengan memberi laktulosa enteral untuk mengurangkan edem serebral. 5

Monitor tekanan intracranial dilakukan pada pasien ensefalopati gred 3 atau 4 untuk
mengenal pasti dini edem serebral. Mendeteksi hipertensi, bradikardi dan respirasi irregular
serta perubahan neurologi seperti dilatasi papil menunjukka peningkatan intracranial/ICP.
Monitor bertujuan untuk melihat peningkatan ICP dan penurunan CPP yang merupakan
kontraindikasi bagi transplantasi hati. CPP (cerebral perfusion= mean arterial pressure-
intracranial pressure). ICP perlu dipertahankan di bawah 20-25mmHg, CPP di atas 50-60mmHg.5

Untuk menurunkan ICP, manitol diberikan 0.5-1g/kg secara bolus dan boleh diulang 1-2
kali dengan osmolalitas serum tidak melebihi 320mOsm/L. jika ICP tidak terkontrol,
hiperventilasi diberikan untuk menurunkan PaCO2 25-30mmHg tetapi efeknya singkat.

Page 6 of 9
HEPATITIS FULMINAN
Masliana Alias
19 Juni 2012

Administrasi 5-20ml/jam 30% saline hipertonik diberikan untuk mengekalkan natrium pada
145-155 mmol/L. Barbiturate seperti thiopental 5-10 mg/kg loading dose diikuti 3-5 mg/kg IV
atau pentobarbital 3-5 mg/kg IV loading dose diikuti 1-3 mg/kg/h IV. Menurunkan suhu pasien
dapat mengurangan ICP dengan menggunakan blanket penyejuk tetapi hipoteria meningkatkan
risiko infeksi, gangguan koagulasi dan aritmia.5

Toksisitas acetaminophen diterapi dengan memberikan N -acetylcysteine (NAC) yang

meningkatkan penyimpanan glutathione dan juga sebagai antiinflamasi dan antioksidan,
inotropik dan vasodilator. Pada gangguan koagulopati, fresh frozen plasma (FFP) hanya
diberikan apabila adanya risiko perdarahan (faktor koagulasi <17%). Satu unit FFP
meningkatkan faktor kaogulasi sebanyak 5%. Jika fibrinogen terlalu rendah (<80mg/dL),
cryoprecipitate diberikan. Jika tidak responsive, diberikan recombinant faktor VIIa dengan
dosisf 4 µg/kg IV selama 2-5 minutes. Transplantasi hati merupakan tatalaksana terbaik dengan
peningkatan survival sebanyak 60%.5

KOMPLIKASI

Kejang merupakan manifestasi daripada koma hepatic dan perdarahan intracranial.

Pemberian benzodiazepine dengan dosis kecil diberikan. Perdarahan menunjukkan kegagalan
koagulasi. Perdaraahn saluran cerna dari esophagus, lambung atau varices akibat hipertensi
pulmonal. Trauma ringan dapat menyebabkan perdarahan berlebihan atau perdarahan interna.
Infeksi dapat terjadi melalui intervensi pengobatan seperti intubasi dan NGT. Antibiotic
spectrum luas diberikan apabila ensefalopati progresif (calon transplantasi hati), adanya tanda
systemic inflammatory response syndrome (SIRS) yaitu suhu >38°C atau < 36°C; leukosit
>12,000/μL atau < 4,000/μL; nadi, >90x/menit) Gagal ginjal mungkin disebabkan oleh dehidrasi,
sindrom heatorenal atau neckrosis tubular akut. Hemodialisis perlu dilakukan pada pasien ini.
Imbalans metabolit dikoreksi. Pada hipoglikemia, 10% dextrose diberikan untuk mengekalkan

Page 7 of 9
HEPATITIS FULMINAN
Masliana Alias
19 Juni 2012

gula darah antara 60-2—mg/dL. Suplemen fosfat, magnesium, and kalium diberikan karena
cenderung rendah.5

PENCEGAHAN

Pencegahan pada infeksi virus

Imunoprofilaksis hanya ada pada HAV dan HBV dan diberikan sebelum dan pasca
paparan. Pada sebelum paparan diberikan suntikan vaksin manakala pada pasca paparan,
diberikan immunoglobulin karena vaksin tidak berkesan. Sebelum paparan, vaksin pada HAV
diberikan 2 dosis berisi 1440 unit Elisa dengan interval 6-12 bulan pada dewasa lebih dari 19
tahun. Pada anak lebih dari 2 tahun 3 dosis berisi 360 Unit Elisa pada 0, 1, dan 6-12 bulan atau 2
dosis berisi 720 Unit Elisa pada 0, 6-12 bulan. Pada HBV, 20µg HBsAg diberikan pada dewasa,
10µg HBsAg untuk bayi dan anak sampai 19 tahun untuk 0,1, dan 6 bulan. Terdapat vaksin
kombinasi HAV dan HBV mengandungi 20µg HBsAg dan 720 Unit Elisa virus hepatitis A yang
dilemahkan. 3

Indikasi vaksin pada HAV adalah apabila mau berkunjung ke daerah risiko tinggi,
homoseksual dan biseksual, IVDU (intravenous drug user), anak dan dewasa muda pada daerah
yang pernah kejadian luar biasa (KLB), anak pada daerah dengan angka kejadian lebih tinggi
daripada angka kejadian nasional, pasien yang rentan dengan penyakit kronik, pasien
laboratorium yang menangani HAV dan pekerja pada pembuanagan air. Pada HBV, vaksin
deberikan pada bayi baru lahir dan jika belum diberikan, dapat deberikan pada anak sehingga
berumur 19 tahun. Pada grup yang berisiko tinggi yaitu pasangan dan keluarga yang kontak
dengan pasien HBV, pekerja kesehatan, IVDU, homoseksual dan biseksual, resipien transfuse
darah dan hemodialisis, dan yang sudah ada penyakit hati seperti HCV kronik.3

Page 8 of 9
HEPATITIS FULMINAN
Masliana Alias
19 Juni 2012

Imunoglobuin pada HAV diberikan dengan dosis 0.02ml/kgBB sesegera mungkin setelah
paparan pada individu kontak erat dan kontak dalam rumah tangga dengan infeksi HAV akut.
Pada HBV, immunoglobulin diberikan pada individu yang kontak seksual dengan penderita HBV
akut. Dosis 0.04-0.07ml/kgBB HBIG sesegera mungkin ditambah dengan vaksin pada sisi deltoid
yang lain dengan vaksin kedua dan ketiga pada 1 dan 6 bulan kemudian. Neonates dari ibu
dengan HBsAg positip, HBIG diberikan sebanyak 0.5 ml dalam waktu 12 jam setelah lahir
dengan vaksin dosis 5-10µg, diulangi pada bulan 1 dan 6 selepasnya.3

DAFTAR PUSTAKA

1. Timothy D, MD. Fulminant hepatic failure. Diunduh dari

http://gidiv.ucsf.edu/LTsyllabus/fulminant.pdf 16 Juni 2012
2. Eric G, MD. Sanjiv C, MD. Acute hepatik failure. Definition and etiology. Diunduh dari
http://www.uptodate.com/contents/acute-liver-failure-definition-and-etiology 16 Juni
2012
3. Marc G, Jay H H. Approach o the patient with liver disease. Harrison’s principle of
interneal medicine, 18th edi. The McGraw-Hill Co. Inc. USA: 2012; 2523-25
4. Andri S. Hepatitis virus akut. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Pusat Penerbitan
Departemen IPD FK UI. Jakarta: 2007; 427-32.
5. Gagan K S, MD. Steven A C, MD, PhD. Lemi L, MD. Mark S S, MD, FACEP, FAAEM. Acute
liver disease. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/177354-
overview#aw2aab6b2b3aa 18 Juni 2012
6. Hepatitis B. Diunduh dari http://labtestsonline.org/understanding/analytes/hepatitis-
b/tab/test 19 Juni 2012.

Page 9 of 9