STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus : 23 Februari 2017
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
Panti Bina Laras Harapan Sentosa 3

Nama : Maria Sarche Kuna Tanda Tangan

NIM : 112015290
………………………
Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Hubertus Kasan Hidayat SPKJ
………………………

Nama Pasien : Sdri. N

Masuk panti pada tanggal : 18 Januari 2017
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Dibawa Keluarga
Riwayat perawatan :-
I IDENTITAS PASIEN:
Nama (inisial) : Sdri N
Tempat & tanggal lahir : 05-07-1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : Tidak tamat SD
Pekerjaan :-
Status Perkawinan :-
Alamat : Lenteng Agung RT 04/RW 01, Depok.

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis : Rabu 22 februari 2017
Alloanamnesis : -

1
A. KELUHAN UTAMA
WBS lagi minta-minta di warung dan diketahui sudah meresahkan warga sekitar.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

WBS ditangkap sudah sejak tahun 2013, awalnya WBS berada di Panti sosial Bina
Laras Harapan Sentosa 1 Cengkareng. WBS ditangkap Polisi Pamong Praja dengan alasan
sering minta-minta di warung dan sering meresahkan warga. WBS saat diwawancara sering
mengatakan ingin pulang dan akan di jemput ibunya. WBS mengaku mempunyai mobil
dan rumah yang besar (autistik). Saat di wawancara WBS terlihat tidak dapat
memfokuskan perhatiannya kepada penanya (distraktibilitas) dan ketika ditaya WBS
mengatakan melihat bayangan dan mendengar suara-suara (halusinasi auditorik dan
visual). Jawaban yang diberikan juga terkadang tidak sesuai dengan pertanyaan (irelevan),
WBS juga sering mengatakan kalimat yang tidak jelas (inkoheren).

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan psikiatrik
Tidak diketahui
2. Riwayat gangguan medik
Tidak diketahui
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Dari wawancara WBS mngatakan waktu di jalanan ia pernah dikasih pil berwarna
kuning dan biru dan kalau minum itu rasanya enak
4. Riwayat gangguan sebelumnyanik
Tidak diketahui

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik:
Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara.

2. Riwayat perkembangan kepribadian

2
 a. Masa kanak-kanak: tidak diketahui
b. Masa Remaja:tidak diketahui
3. Riwayat pendidikan
Pasien tidak utama sekolah dasar
4. Riwayat pekerjaan
Pasien tidak bekerja
5. Kehidupan beragama
Pasien beragama islam
6. Kehidupan sosial dan perkawinan
Pasien belum menikah

E. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Pasien tinggal bersama orang tuanya (Ibunya)

III.STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan Umum
WBS seorang wanita berusia 57 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan usianya,
postur tubuh normal, tinggi, warna kulit kuning langsat, berambut pendek dan tampak
berantakan, kuku tampak tidak terawat. WBS berpenampilan kurang rapi dengan
mengenakan kaos seragam Panti Bina Laras. WBS tampak selalu menyeringai. Kontak
visual agak terganggu.

2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tampak terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik

 Sebelum wawancara : WBS sedang duduk di lantai sendiri
 Selama wawancara : WBS tampak antusias menjawab pertanyaan, jawaban selalu
pada ide yang sama kalau ia ingin pulang (preokupasi), WBS kadang menjawab

3
 tidak sesuai pertanyaan (Irrelevan), jawaban kadang dengan kalimat yang tidak jelas
(inkoheren). Kontak visual WBS kurang baik karena pandanganya sering teralihkan
(distraktibilitas)
 Setelah wawancara: WBS tenang dan tetap duduk di lantai

4. Sikap terhadap Pemeriksa

Kooperatif

5. Pembicaraan
a. Cara berbicara :cepat , artikulasi jelas,
b. Gangguan berbicara : Tidak ada

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : Euforia
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : Cepat
b. Stabilisasi : Stabil
c. Kedalaman : Dalam
d. Skala diferensiasi : Sempit
e. Keserasian : tidak serasi (pasien mengatakan ingin pulang tetapi dengan
muka sedih)
f. Pengendalian impuls : Kuat
g. Ekspresi : Tidak Wajar (adanya grimik)
h. Dramatisasi : Tidak ada
i. Empati : Tidak dapat berempati.

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : ada halusinasi visul dan halusinasi auditorik
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada

4
D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Taraf pendidikan : Pasien tidak tamat sekolah dasar
2. Pengetahuan umum : tidak dapat dinilai
3. Kecerdasan : Dibawah Rata-rata (pasien tidak dapat menghitung, tidak
dapat membaca dan juga tidak dapat menulis)
4. Konsentrasi : Buruk (Perhatian pasien terhadap pemeriksa buruk)
5. Orientasi
a. Waktu : Buruk (pasien mengatakan kalau malam itu terang)
b. Tempat: Buruk (pasien mengatakan tidak Tzu sekarang ia berada di mana)
c. Orang : Baik, pasien mengetahui bahwa pemeriksa adalah dokter
d. Situasi : Baik

6. Daya ingat
a. Tingkat
 Jangka panjang : Buruk (Pasien tidak dapat mengingat tanggal lahirnya dengan
benar)
 Jangka pendek : Baik (WBS ingat menu makanan yang ia makan tadi pagi)
 Segera : Baik (WBS ingat nama pemeriksa)
b. Gangguan : Tidak ada
7. Pikiran abstraktif : Buruk (WBS tidak dapat mengerti peribahasa)
8. Visuospatial : Tidak dapat dinilai
9. Bakat kreatif : Tidak dapat dinilai
10. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik (pasien dapat makan, mandi, berpakaian
sendiri.)

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
 Produktivitas : Autistik, fight of idea
 Kontinuitas : Irelevan, perseverasi
 Hendaya bahasa : Inkoheren

5
 2. Isi pikir
 Preokupasi dalam pikiran : Ada (WBS mengatakan bahwa ia akan pulang, ia
mempunyai rumah dan mobil dan nanti akan diberikan uang)
 Waham : Thought of broadcasting
 Obsesi : Tidak ada
 Fobia : Tidak ada
 Gagasan rujukan : Tidak ada
 Gagasan pengaruh : Tidak ada
 Idea of suicide : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS: Baik

G. DAYA NILAI
 Daya nilai sosial : Baik, WBS mengatakan kalau mencuri itu merupakan
perbuatan yang tidak baik
 Uji daya nilai : Baik, WBS mengatakan kalau setelah bangun tidur ia
kemudian makan, mandi dan selanjutnya minum obat
 Daya nilai realitas : Agak terganggu, pada pasien ditemukan adanya waham
dan halusinasi visual dan auditorik

H. TILIKAN : Tidak dapat dinilai

I. RELIABILITAS : Buruk

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tekanan Darah : tidak dilakukan
4. Nadi : tidak dilakukan
5. Suhu badan : tidak dilakukan
6. Frekuensi pernapasan : tidak dilakukan

6
 7. Bentuk tubuh : Normal
8. Sistem kardiovaskular : tidak dilakukan
9. Sistem respiratorius : tidak dilakukan
10. Sistem gastro-intestinal : tidak dilakukan
11. Sistem musculo-skeletal : tidak dilakukan
12. Sistem urogenital : Tidak dilakukan
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status internus tidak ditemukan kelainan.

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Dalam batas normal
2. Tanda rangsang meningeal: Dalam batas normal
Refleks fisiologis : (+) normal
Refleks patologis : (-) negatif
3. Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
4. Pupil : Isokor, refleks cahaya +/+
5. Oftalmoscopy : Dalam batas normal
6. Motorik : Dalam batas normal
7. Sensibilitas : Dalam batas normal
8. Sistim saraf vegetatif : Tidak dilakukan
9. Fungsi luhur : Baik
10. Gangguan khusus : Tidak ada
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemukan kelainan.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG (anjuran)

- SGOT
- SGPT

7
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang wanita berusia 57 tahun belum menikah, merupakan WBS sejak tahun 2013.
WBS ini di bawah ke Panti Bina Sosial karena ditangkap satuan Polisi Pamong Praja . sedang
minta-minta di warung.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan mood pasien tampak euforia dengan
produktivitasnya yang autistik serta . Terdapat gangguan pada bentuk pikir yaitu adanya fight
of Idea, kontinuitas; relevansi, asosiasi longgar dan perseverasi. Pada WBS terdapat
gangguan isi pikir berupa waham dan halusinasi auditorik dan visual dan terdapat
preokupasi. Konsentrasi pasien buruk karena perhatian nya sering teralihkan
(distraktibilitas). Orientasi waktu buruk, tempat buruk sedangkan orang baik. Daya ingat
jangka panjang buruk dan jangka pendek baik. Tilikan pasien tidak dapat dinilai . Tidak
terdapat kelainan pada status interna dan status neurologi

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

 Aksis I: Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat dinyatakan
mengalami :
- Gangguan jiwa, atas dasar adan ya gangguan pada pikiran, perasaan dan perilaku
yang menimbulkan penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan dalam
kehidupan sehari-hari (hendaya).
- Gangguan ini termasuk Gangguan Mental Non Organik (GMNO) karena tidak
adanya: gangguan kesadaran (pasien kompos mentis), gangguan kognitif (orientasi
dan memori), gangguan fungsi intelektual, gangguan daya ingat, kelainan faktor
organik spesifik
- GMNO ini termasuk gangguan suasana perasaan (afektif/mood) yaitu gangguan
skizoafektif tipe manik
- Gejala kejiwaan berupa : mood euforia, inkoheren, relevansi, halusinasi, flight of
Ida,halusinasi visual dan auditorium, pikiran autistik dan adany preokupasi.

8
 Diagnosis Kerja :
F25.0 gangguan skizoafektif tipe manik
Untuk menegakan diagnosis
- Kategori ini digunakan baik untuk episode skizoafektif tipe manik yang tunggal
maupun untuk gangguan berulang dengan sebagian besar episode skizoafektif
tipe manik
- Afek harus meningkat secara menonjol atau ada peningkatan afek yang tak
begitu menonjol dikombinasikan dengan iritabilitas atau kegelisahan yang
memuncak.
- Dalam episode yang sama harus jelas ada setidaknya satu atau lebih baik lagi
dua, gejala skizofrenia yang khas (sebagaimana ditetapkan untuk skizofrenia,
F20. Pedoman diagnostik (a) sampai dengan (d))
Dari hasil wawancara pada pasien memenuhi kriteria F25.0;
o Memenuhi kriteria pedoman diagnostik untuk skizofrenia yaitu adanya
halusinasi auditorium dan visual yang tampak jelas pada pasien.
o Pada pasien juga tampak ada nya peningkatan afek

Diagnosis Banding:
F20.1 Skizofrenia Hebefrenik
- Memenuhi kriteria diagnosis skizofrenia (Halusinasi auditorik, halusinasi visual, waham
lebih dari sebulan)
- Tidak memiliki kepribadian premorbid yaitu senang menyendiri (solitary), arus pikir
sedikit cepat dan terkadang menjawab kurang relevan, preokupasi, afek dangkal dan tidak
serasi, senyum sendiri,.
- Usia WBS yang sudah terlampau tua(onset biasanya mulai 15-25 tahun).
- Preokupasi WBS menonjol.
 Aksis II : Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental
 Aksis III : Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik
 Aksis IV : Masalah pendidikan; pasien tidak taman sekolah dasar
 Aksis V : Skala GAF 60 – 51 yaitu gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

9
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis 1 : F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik. F20.1 Skizofrenia Hebefrenik.
Aksis II : Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik umum
Aksis IV : Masalah pendidikan; pasien tidak tamat sekolah dasar.
Aksis V : GAF scale 60-51 yaitu gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

X. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik
2. Psikologi/psikiatrik
3. Sosial/keluarga
: Tidak ditemukan kelainan fisik.
: Mood euforia, inkoheren, relevansi, halusinasi, flight of
Idea,halusinasi visual dan auditorik, pikiran autistik dan adanya
preokupasi.
: Masalah pendidikan; pasien tidak tamat sekolah dasar.

XI. PENATALAKSANAAN
1. Psikofarmaka
R/ Risperidone tab 2 mg no XV
S1-0-1
---------------------------- (sign)
R/ Carbamazepine tab 200 mg XXI
S 3 dd tab 1
------------------------------(sign)

10
2. Psikoterapi
Suportif
 Memberikan dukungan kepada pasien untuk dapat membantu pasien dalam
memahami dan menghadapi penyakitnya. Memberi penjelasan dan pengertian
mengenai penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek samping yang
mungkin timbul selama pengobatan, serta motivasi pasien supaya minum obat secara
teratur.
 Memberikan kepercayaan bahwa gejala-gejala akan berkurang dengan minum obat
yang teratur.
 Bantu pasien untuk mengenali pikiran-pikiran dan mengatasi dengan cara
mengalihkan pikiran tersebut dengan aktivitas
 Berbagi cerita dengan orang yang dipercaya jika ada masalah
Keluarga
 Dukung keluarga untuk membawa pasien kontrol teratur dan minum obat sesuai
anjuran dokter.
 Diharapkan keluarga dapat membantu dan mendukung kesembuhan pasien.
 Sarankan keluarga untuk selalu mendampingi pasien.
Religius
 Bimbingan keagamaan agar pasien selalu menjalankan ibadah sesuai ajaran agama
yang dianutnya, yaitu menjalankan sholat lima waktu, mengaji, berzikir, dan berdoa
kepada Allah SWT.

11