LAPORAN KEMATIAN LM, NEONATUS, BAYI

PUSKESMAS : ANYAR
BULAN Dec-15
TAHUN : 2015

USIA
TGL TMPT PENOLONG PERSA
NO NAMA BY NAMA ORANG TUA ALAMAT U.KEHAMILAN PENDIDIKAN PEKERJAAN PENYEBAB
MENINGGAL MENINGGAL
L P
NAKES
1

dr. Hj. Elvy Wahyu Andayani Sri Wahyuni, Amd. keb

Nip; 196909032006042003 Nip; 197111301992022001
AN LM, NEONATUS, BAYI

PENOLONG PERSALINAN
KET

DUKUM
 LAPORAN KEMATIAN IBU
PUSKESMAS ANYER
BULAN : Jan-17

TANGGAL PDDKN PEKERJAAN UMUR JARAK SEBAB TEMPAT PENOLONG STATUS

NO NAMA SUAMI ALAMAT GPA PENAPISAN
KEMATIAN IBU SUAMI IBU KEHAMILAN KEMATIAN KEMATIAN PERSALINAN KEMATIAN

Mengetahui
Kepala Puskesmas Anyer Pengelola KIA
dr.Hj.Elvy Wahyu Andayani Sri Wahyuni
Nip : 196909032006042003 Nip : 197111301992022001
 REKAP KEMATIAN BALITA
PUSKESMAS ANYER
BULAN Dec-15

UMUR NAMA ORANG TUA TANGGAL SEBAB TEMPAT

NO NAMA KET
L P AYAH IBU KEMATIAN KEMATIAN KEMATIAN

Mengetahui
Kepala Puskesmas Anyer Pengelola KIA

dr.Hj.Elvy Wahyu Andayani Sri Wahyuni,Amd.Keb

Nip : 196909032006042003 Nip : 197111301992022001
 LAPORAN PENUNJANG MEDIS LAINNYA
PUSKESMAS: ANYAR
BULAN Jun-17 BULAN
PUSKESMAS :ANYER PUSKESMAS

PENUNJANG MEDIS
NO NAMA DIAGNOSA NO
USG EKG
1 v 1
2 v 2
3 v 3
4 v 4
5 v 5
6 v 6
7 v 7
8 v 8
9 v 9
10 v 10
11 v 11
12 v 12
13 v 13
14
15
16
17
18
19
20
 Mengetahui
Kepala Puskesmas Anyer Pengelola KIA

dr.Hj.Elvy Wahyu Andayani Sri Wahyuni,Amd.Keb

Nip : 196909032006022001 Nip : 197111301992022001
LAPORAN PENUNJANG MEDIS LAINNYA
PUSKESMAS: ANYAR

BULAN Mei 2016.

PUSKESMAS :ANYER

PENUNJANG MEDIS
NO NAMA DIAGNOSA
USG EKG
1 v G3P2A0, H 33 mgg
2 v G3P2A0, H 16 mgg
3 v G1P0A0, H 20 mgg
4 v G2P1A0, H 39 mgg
5 v G1P0A0, H 37 mgg
6 v G2P1A0, H 24 mgg
7 v G1P0A0, H 35 mgg
8 v G4P3A0, H 35 mgg
9 v G3P1A1, H 39 mgg
10 v G1P0A0, H 31 mgg
11 v G3P2A0, H 32 mgg
12 v G3P2A0, H 37 mgg
13 v G4P3A0, H 24 mgg
14 v G3P2A0, H 37 mgg
15 v G1P0A0, H 36 mgg
16 v G1P0A0, H 33 mgg
17 v G2P1A0, H 34 mgg
18 v G2P0A0, BO
19 v G1P0A0, H 30 mgg
20 v G1P0A0, H 19 mgg
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36

Mengetahui
Kepala Puskesmas Anyer Pengelola KIA

dr.Hj.Elvy Wahyu Andayani Sri Wahyuni,Amd.Keb

Nip : 196909032006022001 Nip : 197111301992022001
 LAPORAN PENUNJANG MEDIS LAINNYA
PUSKESMAS: ANYAR
Dec-16
PUSKESMAS : ANYER

PENUNJANG MEDIS
NAMA DIAGNOSA
USG EKG
Nahdiyah/ Daniel v G2P1A0, H 20 mgg
Melinda/ Dani v G1P0A0, H 37 mgg
Eniyah/ Mursid v G2P1A0, H 25 mgg
Ani/ Agus v G1P0A0, H 37 mgg
Siti S/ Ikhsan v G1P0A0, H 10 mgg
Rasinah/ Kaweng v G2P1A0, H 17 mgg
Dewi/ Ahmad v G3P1A0, H 20 mgg
Lisnawati/ Mutakin v G2P1A0, H 20 mgg
Asinah/ Suki v G4P3A0, H 35 mgg
Aliyah/ Sahrul v G4P3A0, H 39 mgg
Neni/Yaman v G2P1A0, H 19 mgg
Umriyah/ Sapradin v G3P2A0, H 20 mgg
Ade/ Saepudin v G4P2A1, H 28 mgg
Erna/ Asmuni v G2P1A0, H 20 mgg
Selafatulisa/Heru V G1P0A0, H 32 mgg
Een/ Jabar v G1P0A0, H 26 mgg
Supriyah/ M. Jaini v G2P1A0, H 40 mgg
Rina Rahayu/ Heri v G2P1A0, H 32 mgg
Kiki/ Andi v G3P2A0, H 36 mgg
Neneng/ Tohar v G1P0A0, h 28 mgg

Mengetahui
Kepala Puskesmas Anyer Pengelola KIA

dr.Hj.Elvy Wahyu Andayani Sri Wahyuni,Amd.Keb

Nip :
Nip : 196909032006022001 197111301992022001
 LAPORAN PELAKSANAAN KLAS IBU

PUSKESMAS : ANYAR
BULAN Dec-18
SASARAN BUMIL 1131 orang

Jumlah kelas ibu Jumlah peserta

No Nama Desa Ibu hamil
Ibu hamil Ibu balita Kls campuran
baru
1 Kenanga 1 1 2
2 Kenanga 2 1 2
3 Kenanga 3 1 1
4 Kenanga 4 1 2
5 Kenanga 5 1 3
6 Kenanga 6 1 0
7 Cempaka 1 1 0
8 Cempaka 2 1 1
9 Cempaka 3 1 0
10 Cempaka 4 1 0
11 Cempaka 5 1 0
12 Cempaka 6 1 0
13 Teratai 1 1 2
14 Teratai 2 1 1
15 Teratai 3 1 1
16 Teratai 4 1 2
17 Teratai 5 1 1
18 Melati 1 1 1
19 Melati 2 1 1
20 Melati 3 1 2
21 Melati 4 1 1
22 Melati 5 1 1
23 Anthorium 1 1 2
24 Anthorium 2 1 1
25 Anthorium 3 1 2
26 Anthorium 4 1 1

1
27 Kejora 1 1
28 Kejora 2 1 0
29 Kejora 3 1 1
30 Kejora 4 1 2
31 Permata bunda 1 1 2
32 Permata bunda 2 1 2
33 Permata bunda 3 1 1
34 Permata bunda 4 1 2
35 Permata bunda 5 1 3
36 Anggrek 1 1 3
37 Anggrek 2 1 4
38 Anggrek 3 1 4
39 Flamboyan 1 1 2
40 Flamboyan2 1 2
41 Flamboyan 3 1 3
42 Flamboyan 4 1 2
43 Mawar 1 1 1
44 Mawar 2 1 2
45 Mawar 3 1 3
46 Mawar 4 1 1
47 Mawar 5 1 4
48 Pelangi 1 1 3
49 Pelangi 2 1 5
50 Pelangi 3 1 1
51 Alamanda 1 1 1
52 Alamanda 2 1 0
53 Alamanda 3 1 1
54 Alamanda 4 1 1
55 Alamanda 5 1 0
56 Alamanda 6 1 0
Jumlah 56 87

Mengetahui
Kepala Puskesmas Anyer

dr.Hj.Elvy Wahyu Andayani

Nip : 196909032006042003
 LAPORAN PELAKSANAAN KE

PUSKESMAS : ANYER
BULAN :
SASARAN BUMIL :

Desa :
Jumlah kelas ibu Jumlah peserta
No Nama Kelas Ibu Ibu hamil
Ibu hamil Ibu balita Kls campuran
baru
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui
Kepala Puskesmas Anyer

dr.Hj.Elvy Wahyu Andayani

Nip : 196909032006042003
ELAKSANAAN KLAS IBU

Jumlah peserta Pelaksanaan

Jumlah
Ibu hamil Balita KET
seluruhnya MG1 MG2 MG3 MG4
lama Baru lama
4 4 5 V
3 3 7 V
4 3 3 V
3 4 3 V
2 3 9 V
1 1 4 V
3 5 5 V
4 4 4 V
2 8 3 V
3 3 3 V
3 5 5 V
2 6 4 V
3 3 5 V
2 1 1 V
2 2 3 V
4 1 5 V
3 3 3 V
3 5 4
2 6 5
5 2 6
1 4 2
2 2 2
2 4 6 V
3 6 4 V
3 4 2 V
5 5 2 V
3 5 4
V
5 4 4 V
2 4 3 V
2 5 5 V
4 2 3 V
 5 4 3 V
3 5 9 V
2 3 5 V
0 2 4 V
3 2 4 V
4 5 2 V
5 4 5 V
3 5 3 V
4 4 4 V
2 6 6 V
5 5 4 V
5 3 4 V
4 4 6 V
6 3 5 V
2 3 4 V
5 5 4 V
4 4 4 V
5 4 3 V
4 6 5 V
4 5 3 V
5 3 4 V
6 4 3 V
2 2 4 V
3 3 5 V
2 1 4 V
183 212 231

Serang, 30 juli 2018

Pengelola KIA

Sri Wahyuni,Amd.Keb
Nip : 197111301992022001
AN PELAKSANAAN KELAS IBU

Jumlah peserta Pelaksanaan

Jumlah
Ibu hamil Balita KET
seluruhnya MG1 MG2 MG3 MG4
lama Baru lama

Serang, 3 Februari 2017

Bidan Desa
 LAPORAN KESEHATAN BAYI
PUSKESMAS: ANYAR
BULA Dec-15
PROPINSI BANTEN

Berat Lahir Jumlah Jumlah Cakupan MTBS

Jumlah Sasaran Jml Bayi 2500 gr/lebih BBLR Jumlah Cakupan MTBM
No yang
Urut Nama Desa memiliki KN di Kunj
Buku KIA KN di Bayi Sakit
L P KN MTBM Bayi
L P L P MTBM di MTBS
dirujuk Sakit

1 Anyar 84 81 25 9 3 0 0 0 12 12 0 0 0
2 Kosambironyok 33 31 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Bunihara 36 34 9 3 0 0 0 0 5 5 0 0 0
4 Banjarsari 34 32 5 1 1 0 0 0 2 2 0 0 0
5 Sindangmandi 39 37 9 1 1 0 0 0 2 2 0 0 0
6 Tanjungmanis 28 26 10 2 2 0 0 0 4 4 0 0 0
7 Bandulu 42 42 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Cikoneng 54 53 26 6 4 0 0 0 10 10 0 0 0
9 Sindangkarya 40 37 9 3 2 0 0 0 5 5 0 0 0
10 Mekarsari 47 44 10 1 1 0 0 0 2 2 0 0 0
11 Tambangayam 33 31 8 3 2 0 0 0 5 5 0 0 0
12 Grogol Indah 26 26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PUSKESMAS ANYAR 496 474 111 29 16 0 2 0 47 86 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas Anyer

dr.Hj.Elvy Wahyu Andayani

Nip : 196909032006042003
TAN BAYI

kupan MTBS Jumlah Cakupan DDTK Jumlah Kematian

KET
Bayi Kunj bayi Kunj Bayi di Kunj Bayi
MTBS di kontak DDTK DDTK di Asfiksia BBLR TN ISPA Diare Lain2
rujuk 1DDTK 4x/thn rujuk

0 12 1 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 5 1 0 0 0 0 0 0 0
0 2 1 0 0 0 0 0 0 0
0 2 1 0 0 0 0 0 0 0
0 4 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 10 0 0 0 0 0 0 0 0
0 5 1 0 0 0 0 0 0 0
0 2 1 0 0 0 0 0 0 0
0 5 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 84 6 0 0 1 0 0 0 1

Pengelola KIA

Sri Wahyuni, Amd.Keb

Nip : 197111301992022001
 LAMPIRAN LAPORAN BULANAN KIA
PUSKESMAS: ANYAR
BULAN:April 2015

JENIS PELAYANAN JUMLAH

1 Jumlah Bumil < 19 tahun 1
2 Jumlah persalinan < 19 2
3 Jumlah Bumil diperiksa 23
4 Jumlah Bumil HIV / AIDS 0
5 Faktor Resiko
* 4 Terlalu 16
* Hipertensi 3
* KEK 3
* Anemia 16
* Riwayat Obstetri Buru 5
* Infertil lama/ Anak m 1
* Lupus eritomatosis 1
* Abortus 3
* KPD 2
* CPD 1
* HEG 1
* PEB 2
JUMLAH 54

Mengetahui Pengelola KIA

Kepala Puskesmas Anyar

dr.Hj.Elvy Wahyu Andayani Sri Wahyuni, Amd.Keb

dr.Hj.Elvy Wahyu Andayani Sri Wahyuni,Amd.Keb
Nip. 196909032006042003 Nip. 19711130199202001
 FORMULIR LAPORAN KESEHATAN ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH
PUSKESMAS : ANYAR
BULAN Desember 2017

Jumlah Cakupan MTBS Jumlah Cakupan DDTK Anak Balita dan Pra Sekolah Jumlah Kematian
Jumlah Balita
Jumlah Sasaran yang Jumlah Jumlah Jumlah Balita
memiliki Jumlah Balita Jumlah Kontak I Jumlah DDTK 2 Jumlah DDTK
No Nama Desa Anak Balita Kunjungan Kunjungan ISPA Diare Lain-Lain Lengkap
KMS Sakit ddtk kali/thn Dirujuk
MTBS MTBS di rujuk

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 22 22 23
1 Anyar 467 470 32 35 16 15 16 15 0 0 7 6 22 21 0 0 0 0 0 0 0 0 32
2 Kosambi ronyok 213 214 34 25 6 8 6 8 0 0 4 5 16 16 0 0 0 0 0 0 0 0 34
3 Bunihara 206 188 36 23 14 9 14 9 0 0 7 7 5 3 0 0 0 0 0 0 0 0 36
4 Banjarsari 219 202 35 36 8 10 8 10 0 0 3 2 3 2 0 0 0 0 0 0 0 0 35
5 Sindangmandi 281 280 26 35 6 2 6 2 0 0 2 3 6 6 0 0 0 0 0 0 0 0 26
3 Tanjungmanis 183 168 24 23 6 3 6 3 0 0 1 1 5 5 0 0 0 0 0 0 0 0 24
7 Bandulu 245 235 34 36 26 26 26 26 0 0 12 14 14 12 0 0 0 0 0 0 0 0 34
8 Cikoneng 229 214 30 25 2 1 2 1 0 0 4 1 20 15 0 0 0 0 0 0 0 0 30
9 Sindangkarya 221 200 28 33 8 7 8 7 0 0 4 1 21 24 0 0 0 0 0 0 0 0 28
10 Mekarsari 279 269 35 34 7 8 7 8 0 0 3 3 8 10 0 0 0 0 0 0 0 0 35
11 Tambangayam 202 188 25 34 6 4 6 4 0 0 14 12 5 3 0 0 0 0 0 0 0 0 25
12 Grogol Indah 176 166 25 32 3 5 3 5 0 0 2 3 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 25

Jumlah 2921 2794 364 371 108 98 108 98 0 0 63 58 127 119 0 0 0 0 0 0 0 0 364

Mengetahui
Anyar, desember 2017
Mengetahui Pengelola KI SDIDTK
Kepala Puskesmas Anyar
dr. Hj. Elvy Wahyu Andayani Sri Wahyuni Amd Keb
Nip: 19690903 200604 2 003 Nip: 19711130 199202 2 001
ATAN ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH

Jumlah Balita
Lengkap KET

P
24 25
35
25
23
36
35
23
36
25
33
34
34
32

371
 LAMPIRAN LAPORAN KEHAMILAN USIA REMAJA < 20 THN
PUSKESMAS : ANYAR
BULAN Dec-15

NO DESA USIA IBU < 15 THN USIA IBU 15 - 19 THN

1 Anyar 0 0
2 Kosambi ronyok 0 0
3 Bunihara 0 0
4 Banjarsari 0 0
5 Sindangmandi 0 0
6 Tanjungmanis 0 0
7 Bandulu 0 0
8 Cikoneng 0 0
9 Sindangkarya 0 0
10 Mekarsari 0 0
11 Tambangayam 0 0
12 Grogol Indah 0 0

JUMLAH 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas Anyar Pengelola KIA

dr.Hj.Elvy Wahyu Andayani Sri Wahyuni,Amd.Keb

Nip : 196909032006042003 Nip : 197111301992022001
 LAPORAN KEMITRAAN BIDAN DAN DUKUN
TAHUN: 2015

KECAMATAN : Anyar
TRIWULAN : III

MOU KEMITRAAN PATUH BERMITRA CATATAN

NO NAMA PARAJI ALAMAT
YA TIDAK YA TIDAK MONEV
1 Sarwiyah V V Liang julang
2 Marinah V V Setu
3 Munawaroh V V Waluran
4 Masti V V Liang julang
5 Rumsanah V V Pabuaran
6 Masrinah V V Kp, baru
7 Siah V V Kp, baru
8 Saniah V V Curug
9 Jamanah V V Panibungan
10 Isah V V Panibungan
11 Awinah V V Curug
12 Armah V V Curug
13 Nuriah V V Sigoak
14 Bay V V Pematang
15 Lamsinah V V Kupak
16 Anah V V Kadukancas
17 Arnimah V V Sikadoya
18 Kati V V Cinanggung
19 Sariah V V Karang jetak
20 Sarmah V V Mulyaulung
21 Jumenah V V Salatuhur
22 Samsiyah V V Mulyaulung
23 Aminah V V Tegal
24 Ayu V V Karangge
25 Santabah V V Bagbagan
26 Hj, Rapiah V V Bagbagan
27 Aminah V V Sirih lor
28 Sanah V V Rancalembang
29 Asnawiyah V V Bunut
30 Fatimah V V Citoke
31 Sopiah V V Sambi
32 Armunah V V Manjangan
33 Jawiyah V V Cijeruk
34 Sokarah V V Pabuaran
35 Iroh v v Panauan
36 Khamsiah V V Siring
37 Jaemah V V Kareo
38 Sarmah V V Kareo
39 Satri V V Kadudago
40 Masrinah V V Kareo
41 Aisah V V Palupuy
42 Sati V V Palupuy
43 Janah V V Garung
44 Saripah V V Babakan
45 Rohmah V V Garung
46 Eliyah V V Babakan
47 Artapiyah V V Babakan
48 Sokenah V V Garung
49 Nurijah V V Tegal cabe
50 Rasikah V V Ciwakwak
51 Suhebah V V Sukamanah
 LAMPIRAN LAPORAN FAKTOR RESIKO/KOMPLIKASI IBU HAMIL, BERSALIN DAN NIFAS TAHUN

PUSKESMAS : Anyar
BULAN : Dec-15

HAMIL BERSALIN

ANEMIA HDK/ PENY. RIW SC/ MALLPRES/ INFEKSI PEB/ PRTS

NO DESA (HB,11gr%) PEB KRONIS VE KELL JANIN PRDRHN BERAT KEK 4T PRDRHN KPD EKLAMSI Gemelli LAMA
1 Anyar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1
2 Kosambi ronyok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Bunihara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Banjarsari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Sindangmandi 2 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1
6 Tanjungmanis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Bandulu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Cikoneng 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 0 0 1
9 Sindangkarya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Mekarsari 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
11 Tambangayam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Grogol Indah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah 12 0 0 1 0 0 0 4 7 0 4 3 0 4
AS TAHUN 2015

NIFAS BUMIL DIPERIKSA HIV

HASIL
PEB/ PENY.
PRDRHN EKLAMSI INFKSI KEK KRONIS NEG POS
0 0 0 0 0 5 0
0 0 0 0 0 4 0
0 0 0 0 0 2 0
0 0 0 0 0 3 0
0 0 0 0 0 4 0
0 0 0 0 0 4 0
0 0 0 0 0 5 0
0 0 0 0 0 3 0
0 0 0 0 0 2 0
0 0 0 0 0 8 0
0 0 0 0 0 4 0
0 0 0 0 0 3 0

0 0 0 0 0 47 0
 LAPORAN PERSALINAN DI FASILITAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP ANYAR
BULAN FEBRUARI 2017

NO DESA PF KET
1 Anyar 16
2 Kosambironyok 4
3 Banjarsari 6
4 Bunihara 4
5 Cikoneng 4
6 Tanjungmanis 4
7 Bandulu 9
8 Sindangmandi 3
9 Sindangkarya 2
10 Mekarsari 11
11 Tambangayam 6
12 Grogol indah 6
Jumlah 75

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas DTP Anyar Pengelola KIA

dr.Hj.Elvy Wahyu Andayani Sri Wahyuni, Amd.Keb

Nip. 196909032006042003 Nip. 197111301992022001