FORMAT : C-1

LAPORAN KASUS CAMPAK

BULAN : / 201

Puskesmas : Kabupaten :
Kecamatan : Provinsi :

Vaksin
Klasifikasi Final*

Keadaan Akhir
Umur / Campak Tgl Amabil

Diberi Vit A
Tanggal Timbul Hasil Spesimen
No Sex Sebelum Spesimen
Nama Alamat Lengkap

H/M
Campak

Y/T
Epid Nama Anak Sakit Rub Bukan
Orang Tua (Desa)
kasus Brp Tdk/ Lab Cam
Lab
L P Kali Tdk Demam Rash Darah Urin Darah Urin Epid Klinis (+) /Rub
(+)
Tahu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 5 16 17 18 19 20 21

Periode KLB : Tgl..................s/d.................

Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit A saat sakit Campak .....................,.........................................
: Kolom 17 : H = Hidup , M = Mati ……………….......................
*Klasifikasi Final Di isi Oleh Kabupaten

......................................................
Nip.