FORMULIR INVESTIGASI

KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI

(Otopsi Verbal)

Wawancara dilakukan oleh :

(nama, kedudukan, instansi, telelepon, email)

1. Nama : Zubir

Istansi :_Dinas Kesehatan Bireun

Telepon/Fax/Email :_08126961823

2. Nama :________________________________________________________

Istansi :________________________________________________________

Telepon/Fax/Email :_______________________________________________

Tanggal : _____________________ Jam : ____________________________

Responden :

1. Nama : Sari Yulis__________________________

Hubungan dengan kasus KIPI : Orang tua kandung__________________________

2. Nama : ______________________________

Hubungan dengan kasus KIPI : __________________________________

1
IDENTITAS KASUS KIPI
Nama : Siddiq Al Fatih______________________________Lelaki/
Tanggal lahir : 06 /_01_/ 2017
Usia : 01_Tahun_02 Bulan 05_Hari
Nama ayah : Sariyulis____________________
Nama ibu : _Aminah___________________
Alamat : Jalan kuburan ……………………… Nomer …. RT/RW ……………….
Dusun/Kampung…………….. Desa/Kelurahan mns asan ……………
Kecamatan sp.mamplam. Kabupaten Birieun
Propinsi Aceh

IMUNISASI
Imunisasi terdahulu (lebih dari 30 hari, dari imunisasi terakhir)
Imunisasi Tanggal Jam No. Batch Cara Pemberian Jumlah vaksin Lokasi
(Vaksin) (Intra kutan, Sub- (ml / tetes) penyuntikan
kutan, IM, tetes)
Dpt-hb-hib 08/08/17 10.00 252506 IM 0,5 ml Paha kanan
3
Polio 4 08/08/17 10.00 0105111 tets 2 tetes oral

Imunisasi sekarang (dalam kurun 30 hari terakhir) :

Imunisasi Tanggal Jam No. Batch Cara Pemberian Jumlah vaksin Lokasi
(Vaksin) (Intra kutan, Sub- (ml / tetes) penyuntikan
kutan, IM, tetes)
Campak 08/03/18 10.00 4002588 subkutan 0,5 ml Lengan kiri
wib

2
Tempat imunisasi : Posyandu Puskesmas Praktek swasta
Pos PIN Balai pengobatan RS/RB
Sekolah Rumah Lainlain : ____

Pemberi imunisasi : Jurim Perawat Dokter

Kader Bidan

KEADAAN BAYI/ANAK/WUS SEBELUM IMUNISASI

Gejala Tidak Ya Jika ya, timbulnya gejala sejak :
Tanggal Pukul
Demam √
Batuk/pilek √
Mencret √
Muntah √
Sesak Napas √
Kuning/ikterik √
Lain-lain : √

Riwayat penyakit yang pernah diderita

- Alergi terhadap : - telur Ada Tidak ada
- antibiotik (neomisin) Ada Tidak ada
- Pemakaian obat-obat steroid Ada Tidak ada
- Reaksi terhadap imunisasi sebelumnya Ada Tidak ada
Jika ada, Imunisasi (vaksin)_________. Reaksi timbul pada tanggal_________
Gejala & lamanya gejala ____________________________________________
Diagnosis _____________________

3
PERJALANAN MANIFESTASI KLINIS KASUS KIPI PADA BAYI/ANAK /
WUS

Gejala Tidak Ya Jika ya, timbulnya gejala sejak : Lama gejala

Tanggal Pukul Jam / Hari
Bengkak di tempat suntikan
Bentol, bengkak, merah & gatal
- pada kulit √
- pada bibir √
- pada mata √
Demam tinggi > 390 √
Nyeri kepala √
Nyeri Otot √
Lesu √
Batuk/pilek √
Mencret √
Muntah √
Sesak Napas √
Kuning / ikterik √
Perdarahan √
Kejang √
Kelemahan/kelumpuhan otot √ 11/03/18 12.30 wib 2 hr
lengan / tungkai
Pingsan (sinkop) √
Penurunan Kesadaran √
Tanda-tanda syok anafilaktik √
Sakit Kepala √
Menangis menjerit > 3 jam √
Lemas & kebas seluruh tubuh √
Ruam pada kulit √
Pembengkakan kelj.getah bening √
(leher/ketiak/lipat paha)
Sakit disertai kelemahan pada √
lengan yg disuntik

4
Bengkak, kemerahan, nyeri √
(reaksi Arthus)

Identitas pelapor
Gejala awal KIPI diketahui pertama kali oleh :
Nama : Sari yulis
Hubungan dengan penderita : Orang tua kandung
Pada tanggal 11/03/18 jam 12.30 wib

Alur penanggulangan kasus KIPI

Laporan I adanya KIPI dilakukan pada tanggal 11/03/18 jam 13.30 wib
dan disampaikan kepada
Nama institusi : Safriati
Alamat : Banda Aceh

Tindakan yang dilakukan oleh penerima laporan pertama :

Memberi pengobatan
Obat yang diberikan Ij.Dexametason, sefotaxcim
_Ranitidin, parasetamol
(Nama obat, dosis dan cara pemberian obat)

Merujuk
Waktu merujuk : tanggal 11/03/18… jam 13.30 wib
Rujukan kepada :

5
 Nama institusi : RSUZA
Alamat : Banda Aceh

Rujukan pertama KIPI tiba tanggal 11/03/18 jam 21 wib pada RSUZA
Nama :_Amalia SpA
Jabatan :_Dokter specialis anak
Nama institusi dan alamat : RSUZA Banda Aceh
Gejala klinis/keadaan saat di tempat rujukan : Tangan dan kaki tidak bisa bergerak
_______________________________________________________________
Diagnosis : Hemiperisis Dextra ec DD Bacteri Infeksi
Tindakan
- Rawat Inap Rawat Jalan
- Pengobatan : IVFD Nacl 0,9% 20 tts, Inj. Dexa, Inj. Cefriaxen, Inj. Elertik
- Tindakan lain : pemeriksaan fisik dan kekuatan otot lengan kanan dan kaki kanan
Hasil pengobatan dan tindakan :
Membaik
Tidak ada kemajuan
Memburuk

Tindakan lanjut
Penderita dirujuk lagi :
Waktu merujuk : tanggal……………………………… jam………….

6
Oleh :
Nama :__________________________________
Jabatan : __________________________________
Rujukan II tiba tanggal …………… jam ………… pada
Nama institusi : ________________________________
Alamat : ________________________________
Gejala klinis/keadaan saat di tempat rujukan : __________________
________________________________________________________
Diagnosis : _______________________
Tindakan
- Pengobatan : ________________________________
- Tindakan lain : ______________________________

Penderita dirujuk lagi :

Waktu merujuk : tanggal……………………………… jam………….
Oleh :
Nama : ___________________________________
Jabatan : ___________________________________
Rujukan III tiba tanggal …………… jam ………… pada
Nama :_____________________________
Jabatan :_____________________________
Nama institusi dan alamat : _____________________________
Gejala klinis/keadaan saat di tempat rujukan :____________________
__________________________________________________________
Diagnosis : _______________________
Tindakan
- Rawat Inap Rawat Jalan

7
 - Pengobatan : __________________________________
- Tindakan lain : _________________________________

HASIL AKHIR
SEMBUH SEMPURNA
SEMBUH DENGAN GEJALA SISA BERUPA :
MENINGGAL, tanggal 12/3/2018 jam 19.45 WIB

KESIMPULAN DOKTER YANG MERAWAT PALING AKHIR

DIAGNOSIS :
1. EDEMA CEREBRI
2.
3.
SEBAB KEMATIAN : EDEMA CEREBRI

TANDA TANGAN PENGISI FORMULIR INVESTIGASI

(ZUBIR)
Jabatan : Pengelola

8
9