FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta – Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus: Senin / 18 April 2019 /
SMF ILMU JIWA
Panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 3, Jakarta
Nama : Tanda Tangan
NIM :

……………………….
Dr. Pembimbing :

……………………….

NOMOR REKAM MEDIS :-

Nama Pasien : Nn. S
Nama Dokter yang merawat :-
Masuk RS pada tanggal : Tahun 2015
Rujukan / datang sendiri / keluarga :
Riwayat perawatan :

I. IDENTITAS PASIEN
Nama (Inisial) : Nn.S
Tempat & Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa :
Agama : Kristen
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Belum bekerja
Status Perkawinan : Sudah menikah
Alamat :
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis : Senin, 15 April 2019, pukul 14.30
lloanamnesis :-

A. KELUHAN UTAMA

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien datang dibawa oleh keluarga ke IGD RSJ Provinsi Jawa Barat dengan
keluhan gelisah dan mengamuk sejak 3 hari yang lalu (agresivitas motorik).
Menurut ibu pasien, 4 bulan yang lalu, pasien ditipu oleh seorang laki-laki. Pasien
diculik dan mendapatkan perilaku kekerasan seksual. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien
sering menangis, memukul, menyiksa diri sendiri serta mengatakan bahwa pasien
menyesal mengapa bisa tertipu oleh laki-laki tersebut.
3 hari SMRS, pasien mengamuk, teriak-teriak, tidur kurang, nafsu makan turun
(afek depresi), mondar-mandir (agitasi), bicara sendiri, menangis tiba-tiba, memukul diri
sendiri (agresivitas motorik), dan demam. Keseharian pasien lebih banyak berada di
dalam rumah dan jarang bersosialisasi dengan tetangga (afek depresi), dan pasien sering
mengeluh kepada ibunya, bahwa pasien mendengar bisikan-bisikan (halusinasi auditorik)
dan ibu pasien juga mengatakan bahwa pasien pernah melihat sosok seperti makhluk halus.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan Psikiatrik : disangkal
2. Riwayat gangguan medik : disangkal
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif : disangkal

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik
Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Kondisi ibu pada saat
mengandung pasien dalam keadaan sehat, tidak pernah mengalami masalah emosional
yang bermakna, penyakit fisik, dan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan. Pasien
lahir cukup bulan, melalui persalinan normal, dan ditolong oleh bidan tanpa adanya
komplikasi.

2. Riwayat perkembangan kepribadian

a. Masa kanak-kanak
Perkembangan sesuai usia.
b. Masa remaja
Perkembangan sesuai usia. Pasien hanya memiliki beberapa teman dekat.
Kepribadian pasien tidak banyak bicara, namun juga tidak pendiam.
c. Masa dewasa
Setelah lulus SMP, pasien berhenti sekolah. Hal ini dikarenakan pasien merasa
capek dan lelah jika sekolah. Kepribadian pasien tidak banyak bicara, jarang
menceritakan masalah sendiri kepada keluarga, lebih banyak bercerita kepada
teman dekatnya.

3. Riwayat Pendidikan
 Sekolah hanya sampai tingkat SMP, tamat, dan tidak pernah tinggal kelas.

4. Riwayat pekerjaan
Pasien belum bekerja.

5. Kehidupan beragama
Pasien beragama Kristen dan rajin beribadah

6. Kehidupan sosial dan perkawinan

Pasien sudah menikah.

E. RIWAYAT KELUARGA
Pasien adalah anak pertama dari tiga bersaudara

Keterangan

= Perempuan

= Laki-laki

= Penderita

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Pasien sekarang tinggal dengan ibu dan kedua adik perempuannya. Ayah dan ibu pasien
sudah bercerai. Menurut ibu pasien, hubungan pasien dengan keluarga baik.

III. STATUS MENTAL

Berdasarkan pemeriksaan tanggal 5 April 2019

A. DESKRIPSI UMUM
 1. Penampilan
Seorang perempuan berusia 16 tahun, berapakaian seragam RSJ Provinsi Jawa
Barat, baju tidak terbalik, berpakaian rapih, postur tubuh normal, warna kulit sawo
matang, rambut panjang melebihi bahu berwarna hitam, perawatan diri tampak baik.
rambut diikat, kuku bersih, berpenampilan sesuai dengan usia dan jenis kelamin pasien.

2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/ neurologik : kompos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : tidak tampak terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

a. Sebelum wawancara :
- Pasien sedang berbaring di tempat tidur, dengan posisi tubuh
menghadap ke satu sisi
b. Selama wawancara :
- Pasien duduk diatas tempat tidur selama wawancara kadang berbaring
dan menutup mata ketika pasien merasa malu. Pasien tampak tenang
dan kooperatif selama wawancara
c. Setelah wawancara :
- Pasien tampak tenang dalam posisi duduk maupun berbaring setelah
wawancara berakhir.

4. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif dan terdapat kontak mata antara dokter
dan pasien.

5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : normal
b. Gangguan berbicara : disangkal

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : Anhedonia
2. Afek
a. Arus : Cepat
b. Stabilisasi : Labil
c. Kedalaman : Dalam
d. Skala diferensiasi : Luas
e. Keserasian : Serasi
f. Pengendalian impuls : Lemah
g. Ekspresi : Wajar
h. Dramatisasi : Tidak ada
i. Empati : Tidak dapat dinilai

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi :
b. Ilusi :-
c. Depersonalisasi : -
 d. Derealisasi :-

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan :
2. Pengetahuan umum: Baik
3. Kecerdasan : Baik
4. Konsentrasi : Baik
5. Orientasi
a. Waktu : Baik
b. Tempat : Baik
c. Orang : Baik
d. Situasi : Buruk
6. Daya ingat
a. Tingkat
 Jangka panjang : Baik
 Jangka pendek : Baik
 Segera : Baik
b. Gangguan : Screen memory
7. Pikiran abstraktif : Tidak dilakukan
8. Visuospatial : Tidak dilakukan
9. Bakat kreatif :
10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
 Produktifitas : Pasien berpikir cepat, dan hanya menjawab ketika
pertanyaan diajukan
 Kontinuitas : Relevan, koheren
 Hendaya bahasa : Tidak ada

2. Isi pikir
 Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada
 Waham : Tidak ada
 Obsesi : Tidak ada
 Fobia : Tidak ada
 Gagasan rujukan : Tidak ada
 Gagasan pengaruh : Tidak ada
 Idea of suicide : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS : Baik

G. DAYA NILAI
a. Daya nilai sosial : Baik
b. Uji daya nilai : Baik
c. Daya nilai reabilitas : Buruk
 H. TILIKAN : Tilikan I (Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit)
I. RELIABILITAS : Buruk, karena pasien mempunyai halusinasi

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Tampak sakit ringan
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tensi : 130/90 mmHg
4. Nadi : 80x/menit
5. Suhu badan : 36˚ C
6. Frekuensi pernafasan : 20x/menit
7. Bentuk tubuh : Normal
8. System kardiovaskuler : Tidak dilakukan
9. System respiratorius : Tidak dilakukan
10. System musculo- skeletal : Tidak dilakukan
11. System urogenital : Tidak dilakukan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
2. EKG

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien perempuan berusia 16 tahun, belum menikah, tidak bekerja, beragama islam,
suku sunda, pendidikan terakhir SMP, dirawat di RSJ Provinsi Jawa Barat dengan keluhan
gelisah dan mengamuk (agresivitas motorik) sejak 3 SMRS. Keluhan disertai marah-
marah (agresivitas verbal).
Berdasarkan aloanamnesis, pasien mengalami perubahan yang signifikan setelah
mengalami perilaku kekerasan seksual 4 bulan SMRS. Keluhan ini disertai dengan pasien
sering berbicara sendiri (autistik), memukul dan menyiksa diri sendiri. Pasien juga pernah
memberitahu ibunya bahwa pasien ketakutan ketika mendengar suara bisikan seseorang,
tetapi suara itu jauh dan tidak terdengar jelas (halusinasi auditorik). Pasien juga sering
mondar-mandir (agitasi), nafsu makan berkurang, kualitas tidur berkurang (afek depresi)
dan selalu mengatakan bahwa pasien menyesal karna tertipu oleh laki-laki yang melakukan
tindak kekerasan seksual (waham menyalahkan diri sendiri). Pasien juga mencium
adanya bau bangkai ketika malam sebelum tidur (halusinasi
Dari pemeriksaan status mental, didapatkan mood pasien eutim, afek serasi dengan
mood. Pada pasien terdapat gangguan isi pikir berupa halusinasi penciuman. Tidak terdapat
gangguan kognisi dari cara berbicara pasien. Konsentrasi pasien baik. Orientasi waktu, dan
orang baik, tetapi situasi buruk. Daya ingat jangka panjang, pendek dan segera baik. Tilikan
pasien derajat I. Pemeriksaan laboratorium dalam batas normal.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

 Aksis I :
- Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, pasien pada kasus ini dapat
dinyatakan mengalami:
  Gangguan jiwa, atas dasar adanya gangguan pada pikiran dan perilaku yang
menimbulkan penderitaan dan menyebabkan gangguan dalam kehidupan
sehari-hari.
 Gangguan jiwa ini termasuk gangguan mental non-organik/GMNO, karena
pasien tidak mengalami retardasi mental ataupun gangguan kesadaran, serta
pasien tidak memiliki riwayat trauma kepala yang dapat menyebabkan
disfungsi
 Gangguan yang dialami pasien berdasarkan jenisnya terdapat
- Gejala gangguan kognisi : halusinasi auditorik, halusinasi olfaktori,
autistik
- Gejala gangguan emosi : agresi, agitasi
Berdasarkan kumpulan gejala yang dialami pasien, maka working diagnosis dari
pasien adalah F23.2 Gangguan Skizoafektif tipe manik.
Differential Diagnosis :

 Aksis II :
 Aksis III :
 Aksis IV :
 Aksis V :
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I :
Diagnosis kerja :
Diagnosis banding :
Aksis II :
Aksis III :
Aksis IV :
Aksis V :

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam :
Quo ad functionam :
Quo ad sanationam :

X. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik :
2. Psikologi/psikiatrik :
3. Sosial/keluarga :

XI. PENATALAKSANAAN
1. Psikofarmaka
2. Non psikofarmaka