Lampiran 1

JADWAL AUDIT INTERNAL PUSKESMAS KONUT

TAHUN 2019
Unit Kerja JAN FEB MAR APR MEI JUN JULI AGT SEPT OKT NOV DES
yang di
audit
UKP POLI KIA KB R Ruang Bersalin R
ADMEN Pengelola Barang T T
UKM M Kesling GIZI
1
M
Tim Audit Miftah Hariatni, Miftah Hariatni, Sumarlin, Eva Feronika A.Md.AK Sumarlin,A.Md.Kep 2
A.Md.Kep A.Md.Kep A.Md.Kep Miftah Anekelia,A.Md.AK
Sumarlin,A.Md.Kep Anekelia,A.Md.AK Eva Feronika A, Hariatni,A.Md.Kep
A.Md.AK
Lampiran 2

RINCIAN KEGIATAN AUDIT (AUDIT PLAN)

Unit Tujuan Sasaran audit Auditor Standar/ Kriteria Metoda Instrumen Tanggal waktu Ket
(Keg/Proses yang menjadi audit audit I
yang di audit) acuan
Poli KIA Menilai capaian Kelengkapan Miftah Hariatni,A.Md.Kep SOP Pelayanan Wawancara Daftar Tilik 21 Maret 2019
KB kinerja pelayanan Rekam Medis Sumarlin,A.Md.Kep KIA KB Periksa
KIA dan KB Buku Register Dokumen
SOP
Mengetahui Konut, 1 April 2019
Ketua TIM Audit Anggota TIM Audit:

1. Sumarlin,A.Md.Kep (.............................)

Eva Feronika Ambarita, A.Md.AK 2. Miftah Hariatni, A.Md.Kep (.............................)

 Form Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

No. Uraian Ketidak sesuaian Bukti-bukti objektif Standar kriteria Analisis Tindakan perbaikan Tindakan Pencegahan Target Penyelesaian Status
yang digunakan Penyelesaian
 Form Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

No. Uraian Ketidak sesuaian Bukti-bukti Standar kriteria Analisis Tindakan Tindakan Target Status
objektif yang digunakan perbaikan Pencegahan Penyelesaian Penyelesaian