LAPORAN KEGIATAN SUPERVISI

BULAN :
TAHUN :
RUANGAN :

TANGGAL
INSPEKSI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Tersedia daftar
LASA
Benar penyimpanan
Berstiker, tidak menutupi nama & expiredate
High Alert Benar penyimpanan ( tas/troli emergensi, kulkas)
Double check
Suhu penyimpanan
Produk Nutrisi
Benar penyimpanan
Termometer
Kulkas
Pemantauan suhu
Terkunci
Tersedia daftar obat dan alkes
Tas/Troli emergensi
Isi sesuai daftar
Obat dan alkes kadaluarsa
Penyimpanan Rapih, bersih
persediaan farmasi Pemantauan suhu
Penyimpanan FIFO/FEFO
Kartu stock sesuai dengan persediaan farmasi
Label persediaan farmasi yang akan kadaluarsa
Berstiker, tidak menutupi nama & expiredate
B3
Benar penyimpanan
Berstiker, tidak menutupi nama & expiredate
Narkotika dan
Psikotropika Penyimpanan FIFO/FEFO
Kartu stock sesuai dengan persediaan farmasi
 Gas Medis Benar penyimpanan
Pemantauan suhu
Radioaktif Penyimpanan FIFO/FEFO
Kartu stock sesuai dengan persediaan yang ada
Telaah resep kelengkapan telaah resep
MESO
Medicasion error
Kepatuhan ketersediaan dan penulisan obat IFRS
Pemantauan obat baru
PARAF APOTEKER
PARAF RUANGAN

KET
√ : Baik
X : Tidak benar/tidak sesuai
SI

GAL
KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 Petugas supervisi

Nama
NIP.
 LAPORAN KEGIATAN SUPERVISI PENANGGUNG JAWAB IFRS RSUD

BULAN :
TAHUN :
RUANGAN :

INSPEKSI TEMUAN SEBELUMNYA

Tersedia daftar
LASA
Benar penyimpanan

Berstiker, tidak menutupi nama & expiredate

High Alert Benar penyimpanan ( tas/troli emergensi, kulkas)

Double check

Suhu penyimpanan
Produk Nutrisi
Benar penyimpanan

Termometer
Kulkas
Pemantauan suhu

Terkunci

Tersedia daftar obat dan alkes

Tas/Troli emergensi
Isi sesuai daftar

Obat dan alkes kadaluarsa

Penyimpanan Rapih, bersih

persediaan farmasi Pemantauan suhu

Penyimpanan FIFO/FEFO

Kartu stock sesuai dengan persediaan farmasi

Label persediaan farmasi yang akan kadaluarsa

Berstiker, tidak menutupi nama & expiredate

B3
Benar penyimpanan

Berstiker, tidak menutupi nama & expiredate

Narkotika dan Penyimpanan FIFO/FEFO
Psikotropika
Kartu stock sesuai dengan persediaan farmasi

Gas Medis Benar penyimpanan

Pemantauan suhu

Radioaktif
 Radioaktif Penyimpanan FIFO/FEFO

Kartu stock sesuai dengan persediaan yang ada

Telaah resep kelengkapan telaah resep

MESO

Medicasion error

Kepatuhan ketersediaan dan penulisan obat IFRS

Pemantauan obat baru

NGGUNG JAWAB IFRS RSUD LANDAK

TEMUAN SEKARANG EVALUASI

 Mengetahui
Ka. Instalasi Farmasi RSUD Landak

Nama
NIP.