SURAT PERNYATAAN DEBITUR

Yang bertandatangan di bawah ini :

a. Nama PNS / Pensiunan :SEPRIANUS MOL
b. NIK :5305012611630001
c. Notas :196311262006041001
d. Tempat & Tanggal Lahir :OA-ALOR 26 NOVEMBER 1963
e. Alamat Lengkap :OA PIRUNGDON RT 005/ RW 002
 Kelurahan :KALABAHI BARAT
 Kecamatan :TELUK MUTIARA
 Kabupeten/Kodya :ALOR
 Propinsi :NTT
Sehubungan dengan saya mengambil fasilitas kredit Multi Guna Pra Pensiun/Pensiun pada
PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR, Kantor Cabang Kalabahi
dengan perjanjian kredit nomor : 0068/013/KK/02/2019 maka dengan ini saya menyatakan :

1. Pada saat menerima pembayaran Manfaat Tabungan Hari Tua (THT) dan/atau Pensiun saya
setiap bulan dari PT TASPEN (PERSERO), agar dibayarkan melalui rekening saya Nomor :
013.06.00.186.1 atas nama SEPRIANUS MOL pada PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH
NUSA TENGGARA TIMUR, Kantor Cabang Kalabahi sampai dengan kredit saya lunas.

2. Memberi kuasa kepada PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR,

Kantor Cabang Kalabahi untuk melakukan Flagging Data Saya pada PT TASPEN (PERSERO)
selama jangka waktu kredit yang telah disetujui yaitu Tanggal 12 MARET 2019 sampai dengan
Tanggal 12 FEBRUARI 2031

Demikian surat pernyataan dan kuasa ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kalabahi, 12 MARET 2019

Yang menyatakan

SEPRIANUS MOL

Catatan :
1. Lembar 1 untuk PT TASPEN (PERSERO)
2. Lembar 2 untuk PT BPD NUSA TENGGARA TIMUR
3. Lembar 3 untuk Debitur
4. Lembar 4 untuk arsip