1.

FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) SEBANYAK 3

LEMBAR.
2. FOTOCOPY KARTU KELUARGA (KK) SEBANYAK 3 LEMBAR.
3. FOTOCOPY KARTU ASKES/BPJS/JAMKESMAS/KIS/ SEBANYAK 3
LEMBAR.

CATATAN :

 Apabila ada perbedaan nama, alamat atau tanggal kelahiran pada KTP
/ KK dengan kartu ASKES / BPJS / JAMKESMAS / KIS harus ada surat
keterangan dari kelurahan / desa dan di setujui oleh kecamatan.
 Apabila KTP / KK sudah tidak berlaku harus ada surat keterangan dari
kelurahan / desa dan di setujui oleh kecamatan.
 Pasien anak – anak yang memiliki kartu BPJS / JAMKESMAS / KIS tapi
tidak mempunyai KTP, harus melampirkan fotocopy KTP orang tuanya
sebanyak 3 lembar.
 Pasien yang tidak memiliki kartu BPJS / JAMKESMAS / KIS dianggap
Pasien umum.
 Persyaratan harus diserahkan kepada petugas administrasi dalam
waktu 2 x 24 jam, apabila melebihi waktu yang ditentukan dianggap
batal ( pasien di anggap sebagai pasien umum dan harus membayar
semua biaya perawatan / pengobatan ).