LAPORAN KASUS

OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIS TIPE MALIGNA

Disusun oleh:

Wichita Febrynice Widjaja

406161049

Pembimbing :
dr. Ardhian Noor Wicaksono, Sp.THT-KL
dr. Siti Nurhikmah, Sp. THT-KL, M. Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAA SOEWONDO PATI
PERIODE 21 AGUSTUS – 23 SEPTEMBER 2017
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
2017
 BAB I
PENDAHULUAN

Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) adalah infeksi kronis mukosa telinga tengah
dengan perforasi membran timpani dan riwayat keluar sekret dari telinga tengah lebih dari 2
bulan, sifat sekret dapat serosa, mukoid, atau mukopurulen. Jenis otitis media supuratif kronis
dapat terbagi 2 jenis, yaitu OMSK tipe benigna dan OMSK tipe maligna.
OMSK tipe maligna adalah OMSK yang disertai dengan kolesteatoma. Kolesteatoma
merupakan suatu kista epitelial yang berisi deskuamasi epitel (keratin) yang biasanya
terjadi pada telinga tengah, mastoid, dan epitimpani. Berdasarkan terjadinya, kolesteatoma
dapat dibagi menjadi dua jenis yaitu kolesteatoma kongenital dan kolesteatoma akuisital yang
terbentuk setelah anak lahir.
Insiden kolesteatoma dilaporkan 3 : 100.000 pada anak dan 9,2 : 100.000 pada
dewasa. Laki-laki lebih dominan dari perempuan dengan perbandingan 1,4 : 1. Insidens
tertinggi kolesteatoma pada telinga tengah dijumpai pada usia kurang dari 50 tahun, dan
insidens kolesteatoma pada telinga luar umumnya dijumpai pada usia 40-70 tahun.
Prevalensi tertinggi dijumpai pada populasi Eskimo, native Amerika, New Zealand Maori,
dan Aborigin.
Kolesteatoma pertama kali dijelaskan pada tahun 1829 oleh Cruveilhier, tetapi
dinamakan pertama kali oleh Muller pada tahun 1858. Kolesteatoma telah diakui selama
puluhan tahun sebagai lesi destruktif dasar tengkorak yang bisa mengikis dan menghancurkan
struktur penting dalam tulang temporal. Kolesteatoma berpotensi untuk menyebabkan
komplikasi pada sistem saraf pusat (misalnya, abses otak dan meningitis) membuat lesi ini
bersifat fatal.

1
 BAB II
LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. P
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 12 Agustus 1967
Usia : 50 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tukang masak
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Mulyoharjo 2/3 Pati

ANAMNESIS (Autoanamnesis tanggal 4 September 2017 di Ruang Edelways)

Keluhan Utama
Keluar cairan dari liang telinga kanan

Keluhan Tambahan
Bagian belakang telinga kanan nyeri dan bengkak, pendengaran menurun

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD RAA Soewondo Pati dengan keluhan keluar cairan dari
liang telinga kanan sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit. Cairan kental dan berwarna
putih kekuningan. Dalam sehari, cairan keluar sedikit dan berbau. Pasien juga merasakan
bagian belakang telinga kanannya sangat nyeri dan pasien juga mengeluh kepalanya terasa
berat bila menoleh. Pasien juga mengatakan bagian belakang telinganya makin hari makin
bengkak sejak mengeluarkan cairan. Pasien merasa sejak 3 bulan terakhir pendengaran pada
telinga kanannya sedikit berkurang dibandingkan biasanya, namun pasien masih dapat
mendengar. Pasien berobat ke Puskesmas dan diberikan obat tetes telinga namun keluhan
tidak membaik.
Sejak 2 hari SMRS, cairan mulai keluar dari bagian belakang telinga pasien dan
cairan tidak lagi keluar dari liang telinga pasien. Cairan yang keluar dari belakang telinga
pasien sama dengan cairan yang sebelumnya keluar dari liang telinga kanannya. Pasien
2
mengatakan saat mencoba menutup bagian belakang telinganya dengan kassa, cairan kembali
keluar melalui liang telinga. Pasien juga mengeluh nyeri pada telinga dan kepalanya semakin
berat sejak cairan keluar dari belakang telinganya. Keluhan ini tidak disertai dengan rasa
penuh pada telinga, suara berdenging, maupun gangguan keseimbangan. Keluhan lain seperti
pilek, hidung tersumbat, rasa bau pada hidung, nyeri menelan, dan demam disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien pernah mengalami keluhan serupa saat masih berusia 5 tahun. Saat itu, telinga
kanan pasien mengeluarkan cairan yang banyak dengan konsistensi kental, warna
putih kekuningan dan sedikit berbau. Pasien mengatakan keluhan itu berlangsung
selama 1 tahun lalu diberikan pengobatan oleh dokter hingga sembuh.
- Riwayat penyakit sinusitis atau radang tenggorokan disangkal
- Riwayat penyakit alergi dan asma disangkal
- Riwayat penyakit hipertensi dan diabetes mellitus disangkal

Riwayat Pengobatan
Pasien mendapat obat tetes telinga dari Puskesmas namun pasien tidak mengingat
nama obat tersebut.

Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami keluhan serupa dengan pasien.
- Riwayat tuli pada keluarga disangkal
- Riwayat alergi dan asma pada keluarga disangkal.

Riwayat Sosio-Ekonomi
- Pasien bekerja sebagai tukang masak, biaya perawatan ditanggung BPJS PBI
- Kebiasaan mengorek dan menggaruk telinga disangkal.
- Riwayat paparan suara keras disangkal.

3
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
TTV: Tekanan darah : 110/70 mmHg
Laju nadi : 88 x/mnt
Laju napas : 21 x/mnt
Suhu aksila : 36.5 °C
Berat Badan : 61 kg
Tinggi Badan : 163 cm
Kepala : Mesosefal, rambut hitam terdistribusi merata
Mulut : Filtrum dalam (-), mulut selalu terbuka (-), gigi incisivus prominen (-)

Status Lokalis
Telinga
Telinga Kanan Telinga Kiri
Inspeksi
Aurikula Bentuk (N) Bentuk (N)
Peradangan (-) Peradangan (-)
Sikatrik (-) Sikatrik (-)
Fistel Preaurikular (-) Fistel Preaurikular (-)
Fistel Retroaurikular (+) Fistel Retroaurikular (-)
Abses Retroaurikular (+) Abses Retroaurikular (-)
Meatus Auricula Eksterna Lapang Lapang
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Sekret (+) putih
Sekret (-)
kekuningan, berbau
Furunkel (-) Furunkel (-)
Jaringan granulasi (-) Jaringan granulasi (-)
Serumen (-) Serumen (-)
Benda asing (-) Benda asing (-)
Tumor (-) Tumor (-)
Eksostose (-) Eksostose (-)

4
Membran Timpani Bentuk tidak utuh Bentuk utuh
Perforasi (+) di atik Perforasi (-)
Refleks cahaya sulit Refleks cahaya (+) di
dinilai anteroinferior
Warna suram Warna putih mengkilat
Atrofi (-) Atrofi (-)
Bercak Putih (-) Bercak Putih (-)
Bulging (-) Bulging (-)
Palpasi
Nyeri Tarik Telinga (+) Nyeri Tarik Telinga (-)
Nyeri Tekan Tragus (-) Nyeri Tekan Tragus (-)
Nyeri Tekan Mastoid (+) Nyeri Tekan Mastoid (-)

Tes Pendengaran (Tes Penala)

Telinga Kanan Telinga Kiri
Rinne Negatif Positif
Weber Lateralisasi ke kanan
Schwabach Memanjang Sesuai pemeriksa
Kesimpulan: tuli konduktif pada telinga kanan

Hidung
Hidung Kanan Hidung Kiri
Inspeksi
Hidung Luar Bentuk (N) Bentuk (N)
Frog Nose (-) Frog Nose (-)
Ragaden (-) Ragaden (-)
Depresi tulang Hidung (-) Depresi tulang hidung (-)
Udara pernafasan (+) Udara pernafasan (+)
Gambaran pinched nostril (-)
Palpasi
Hidung & Sinus paranasal Nyeri tekan hidung (-)
Nyeri tekan sinus paranasal (-)

5
 Rhinoskopi Anterior
Vestibulum Nasi Furunkel (-) Furunkel (-)
Laserasi (-) Laserasi (-)
Bekuan Darah (-) Bekuan Darah (-)
Cavum Nasi Lapang Lapang
Sekret (-) Sekret (-)
Konka nasi inferior dan media (N)
Meatus nasi inferior dan media (N)
Septum Nasi (N)
Mukosa Merah Muda Mukosa Merah Muda
Benda Asing (-) Benda Asing (-)
Massa Tumor (-) Massa Tumor (-)

Tenggorok
Orofaring Warna mukosa merah muda
Lidah kotor (-)
Tonsila palatina T1-T1, detritus (-), kripta tonsil tidak
melebar
Gerakan palatum molle (+), uvula di tengah

6
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT-Scan Sinus Paranasal, Nasofaring, Orbita

Kesan : Tampak destruksi os mastoid dextra, tak tampak mastoid aircell dextra

Pemeriksaan Laboratorium Darah

Hematologi Analyzer Hasil Satuan Nilai Rujukan
Jumlah Leukosit 13.7 ↑ 103/uL 3.6 – 11.0
Jumlah Eritrosit 4.57 106/uL 4.2 – 5.4
Hemoglobin 14.0 g/dL 11.7 – 15.5
Hematokrit 40.4 % 35 – 47
MCV 85.1 fL 80 – 100
MCH 29.5 pg 26 – 34
MCHC 34.7 % 32 – 36
Jumlah Trombosit 399 103/uL 150 – 400

7
Hitung Jenis Hasil Satuan Nilai Rujukan
Neutrofil 76.70 ↑ % 50.0 – 70.0
Limfosit 15.50 ↓ % 25.0 – 40.0
Monosit 6.50 % 2.0 – 8.0
Eosinofil 1.10 ↓ % 2–4
Basofil 0.20 % 0–1
Kimia Klinik Hasil Satuan Nilai Rujukan
Gula Darah Sewaktu 128 mg/dL 70 – 160
Ureum 48.1 mg/dL 10 – 50
Creatinine 0.87 mg/dL 0.60 – 1.20

RESUME
Telah diperiksa seorang perempuan usia 50 tahun dengan keluhan utama otorea
dengan konsistensi kental, warna putih kekuningan dan berbau pada aurikula dextra sejak 1
minggu SMRS. Pasien merasa bagian retroaurikula dextra sangat nyeri dan membengkak,
kepala juga dirasakan berat bila menoleh. Pasien merasa pendengaran sebelah kanan sedikit
berkurang sejak 3 bulan sebelum otorea muncul. Pasien sudah menggunakan obat tetes
telinga dari Puskesmas namun tidak membaik. Sejak 2 hari SMRS, cairan yang sama keluar
dari retroaurikula dextra dan tidak lagi keluar dari liang telinga. Saat pasien menutup
retroaurikula dengan kassa, cairan kembali keluar melalui liang telinga. Nyeri pada
retroaurikula dextra dan kepala pasien semakin berat sejak cairan keluar dari retroaurikula.
Rasa penuh pada telinga, suara berdenging, maupun gangguan keseimbangan disangkal.
Pasien pernah mengalami keluhan serupa 45 tahun yang lalu. Saat itu, telinga kanan
mengeluarkan cairan yang banyak dengan konsistensi kental, warna putih kekuningan dan
sedikit berbau. Keluhan itu berlangsung selama 1 tahun lalu diberikan pengobatan oleh
dokter hingga sembuh.
Pada pemeriksaan fisik keadaan umum pasien tampak sakit sedang. Pemeriksaan fisik
telinga didapatkan fistel dan abses retroaurikular dextra, sekret (+) pada liang telinga kanan
berwarna putih kekuningan dan berbau. Pada pemeriksaan otoskopi telinga kanan didapatkan
membran timpani bentuk tidak utuh, perforasi (+) di atik. Nyeri tarik telinga kanan (+) dan
nyeri tekan mastoid kanan (+). Pada pemeriksaan penala didapatkan tuli konduktif pada
telinga kanan dengan Rinne (-), Schwabach memanjang, Weber lateralisasi ke kanan.
Pemeriksaan fisik hidung dan tenggorokan dalam batas normal.

8
 Pada pemeriksaan penunjang CT-scan didapatkan destruksi os mastoid dextra, tak
tampak mastoid aircell dextra. Pada pemeriksaan laboratorium darah didapatkan leukositosis
dengan peningkatan neutrofil dan penurunan limfosit.

DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja : OMSK AD tipe maligna dengan fistula dan abses retroaurikula dextra
Diagnosis Banding : OMA AD stadium supuratif

TATALAKSANA
- Mastoidektomi radikal atau mastoidektomi radikal dengan modifikasi
- Terapi konservatif sementara sebelum dilakukan pembedahan dapat berupa obat cuci
telinga berupa larutan H2O2 3% untuk mengurangi sekret.

EDUKASI
- Edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien serta penjelasan mengenai
komplikasi yang dapat terjadi
- Edukasi mengenai terapi pembedahan yang diperlukan untuk membuang semua
jaringan patologis dan mencegah komplikasi lebih lanjut
- Edukasi tentang pentingnya menjaga higiene telinga

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia
Ad functionam : dubia et malam
Ad sanationam : dubia et malam

9
 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Anatomi telinga

Telinga dibagi atas telinga luar, telinga tengah dan telinga dalam. Telinga luar terdari
dari daun telinga yang merupakan tulang rawan dengan lapisan kulit dan liang telinga
berbentuk huruf S. Sepertiga rangka bagian luar dari liang telinga terdiri dari tulang rawan
dan kulitnya mengandung banyak kelenjar serumen, sedangkan 2/3 rangka bagian dalamnya
terdiri dari tulang dan mengandung lebih sedikit kelenjar serumen.1
Telinga tengah terdiri dari kavum timpani, tuba Eustachius, dan antrum mastoid.
Kavum timpani merupakan ruang irreguler yang berisi udara di os temporal pars petrosa di
antara liang telinga dan telinga dalam. Batas atas dari ruang ini adalah lempengan tulang
tegmen timpani yang memisahkannya dari fossa kranial. Di bagian anterior, dasar kavum
timpani meninggi dan bersambungan dengan bagian tulang dari tuba Eustachius. Permukaan
lateral dari tulang yang melapisi labirin telinga dalam membatasi bagian medial dari kavum
timpani, terdiri dari kanalis semisirkularis horizontal, kanalis fasialis, foramen ovale,
promontorium (tempat persilangan pleksus nervus timpani) dan foramen rotundum. Batas
lateral dari kavum timpani terdiri dari membran timpani, cincin timpanik, os temporal pars
skuamosa yang disebut sebagai septum. Batas posterior dari kavum timpani adalah dinding
anterior dari kavitas mastoidea dan prominensia piramidalis yang berhubungan dengan
antrum mastoid melalui aditus ad antrum. Di dalamnya terdapat tulang-tulang pendengaran
yang terdiri dari os maleus, os incus, dan os stapes.1
Telinga dalam terdiri dari koklea dan vestibulum. Koklea berbentuk seperti rumah
siput terdiri dari dua setengah lingkaran yang puncaknya disebut helikotrema. Pada potongan
melintang dari koklea, tampak skala vestibuli di sebelah atas, skala timpani di sebelah bawah
dan skala media (duktus koklearis) di antaranya. Skala vestibuli dan skala timpani berisi
cairan perilimfe dan saling berhubungan di helikotrema, sedangkan skala media berisi cairan
endolimfe. Perbedaan ion dan garam antara cairan perilimfe dan endolimfe penting untuk
proses pendengaran. Dasar dari skala vestibuli adalah membran Reissner dan dasar dari skala
media adalah membran basalis, tempat organ Corti (terdiri dari membran tektoria, sel rambut
dalam dan luar, dan kanalis korti) terletak. Vestibulum terdiri dari 3 buah kanalis semi
sirkularis yang saling berhubungan dan membentuk lingkaran yang lengkap.1

10
 Gambar 1. Anatomi telinga (auris)
Putz R, Pabst R. (2006), Sobotta Atlas of Human Anatomy, Elsevier

3.1.2 Membran timpani

Membran timpani terletak pada ujung medial dari meatus auditori external dan
membentuk sebagian besar dinding lateral dari kavum timpani. Tepi membran timpani
menebal dan membentuk cincin fibrokartilago yang disebut dengan annulus timpani.
Sebagian besar annulus timpani menempel pada sulcus timpani, kecuali pada bagian atas di
mana bagian atap canal merupakan os temporal pars squama yang tidak memiliki sulcus
timpani. Pada bagian superior, sulcus timpani mengelilingi prosesus malleus dan
menyebabkan terbentuknya regio segitiga yang dikenal dengan pars flaksida. Oleh sebab itu,
pars flaksida tidak memiliki annulus timpani yang mengelilinginya. Pars tensa berbentuk
cekung terhadap liang telinga dengan sedikit cembung pada bagian ujung (pada annulus
timpani) dan pada bagian tengah, di mana merupakan tempat perlekatan proccesus malleus
pada umbo.2
Pars tensa dan pars flaksida masing-masing terdiri dari tiga lapisan. Lapisan epitel dan
lapisan epidermis yang merupakan lanjutan dari kulit pada meatus external; lamina propria
yang merupakan lapisan fibrosa; dan lapisan mukosa dalam yang melapisi kavum timpani.
Pada pars tensa lamina propria memiliki serat radial pada bagian luar serat sirkuler,
parabolik, dan transversal pada bagian dalamnya. Sementara, pada pars flaksida lamina
propria hanya terdapat sedikit dengan serat yang tidak beraturan.2

11
 Membran timpani dibagi dalam 4 kuadran, dengan menarik garis searah dengan
processus longus malleus dan garis tegak lurus pada garis itu di umbo, sehingga didapatkan
kuadran anterior-superior; kuadran posterior-superior; kuadran anterior-inferior; dan kuadran
posterior-inferior. Pada saat melakukan miringotomi atau parasentesis, dibuat insisi di
kuadran posterior- inferior membran timpani, sesuai dengan arah serabut membran timpani.
Pada daerah ini tidak terdapat tulang pendengaran.1

Gambar 2. Membran timpani

Gleeson M, et al. (2008), Scott-Brown’s Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, Edward Arnold

Perforasi membran timpani dijelaskan sesuai dengan lokasi anatomisnya. Perforasi

sentral, perforasi teradapat di pars tensa dan di seluruh tepi perforasi masih dikelilingi sisa
membran timpani. Perforasi subtotal menggambarkan perforasi besar dimana hanya ada
sedikit residual pars tensa di dekat annulus. Pada perforasi marginal sebagian tepi perforasi
langsung berhubungan dengan annulus atau sulkus timpani. Perforasi atik adalah perforasi
yang terletak di pars flaksida.1,3

Gambar 3. Perforasi membran timpani

Hughes GB. (1985), Textbook of Otology, Thieme Medical Publishers

12
3.1.3 Prosessus Mastoideus1,2

Antrum mastoid adalah sinus yang berisi udara tulang di dalam pars petrosa tulang
temporal. Berhubungan dengan telinga tengah melalui aditus dan mempunyai sel-sel udara
mastoid yang berasal dari dinding-dindingnya.
Prossesus mastoideus sangat penting untuk sistem pneumatisasi telinga. Pneumatisasi
didefinisikan sebagai suatu proses pembentukan atau perkembangan rongga-rongga udara di
dalam tulang temporal dan sel-sel udara yang terdapat di dalam mastoid adalah sebagian dari
sistem pneumatisasi yang meliputi banyak bagian dari tulang temporal. Sel-sel prossesus
mastoideus yang mengandung udara berhubungan dengan udara di dalam telinga tengah.
Sellulae mastoideus seluruhnya berhubungan dengan kavum timpani. Dekat antrum
sel-selnya kecil semakin ke perifer sel-selnya bertambah besar. Oleh karena itu, bila ada
radang pada sel-sel mastoid, drainase tidak begitu baik sehingga mudah terjadi radang pada
mastoid (mastoiditis).

3.2 Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK)

Otitis media supuratif kronis (OMSK) adalah infeksi kronis di telinga tengah dengan
perforasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah terus menerus atau
hilang timbul. Sekret mungkin encer atau kental, bening, atau berupa nanah.1
Otitis media akut dengan perforasi membran timpani menjadi otitis media supuratif
kronis apabila prosesnya sudah lebih dari 2 bulan. Bila proses infeksi kurang dari 2 bulan,
disebut otitis media supuratif subakut. Beberapa faktor yang menyebabkan OMA menjadi
OMSK ialah terapi yang terlambat diberikan, terapi yang tidak adekuat, virulensi kuman
tinggi, daya tahan tubuh pasien rendah (gizi kurang), atau higiene buruk.1
Dalam sebuah studi klinis prospektif dengan lebih dari 2000 partisipan yang terlibat di
mana diagnosis OMSK ditegakkan dari otoskopik didapatkan bahwa prevalensi terjadinya
OMSK baik tipe tenang maupun aktif sebesar 4,1% (3,1% terjadi pada unilateral dan 1,0%
pada bilateral). Jenis kelamin tidak mempengaruhi secara bermakna terhadap angka kejadian
OMSK. Namun, individu dengan rentang usia 41-80 tahun memiliki risiko dua kali lebih
besar terkena OMSK daripada kelompok usia 18-40 tahun. Risiko juga meningkat pada
kelompok dengan sosial-ekonomi yang rendah.2
Perjalanan penyakit OMSK telah diamati dalam sebuah kajian retrospektif terhadap
200 pasien OMSK dan didapatkan 76% pasien mengalami perforasi membran timpani tanpa
pembentukan kolesteatoma dan pada 24% pasien terdapat kolesteatoma. Sepertiga partisipan

13
mengalami gangguan pada telinga tengah sisi kontralateral. Dalam penelitan tersebut, rerata
pasien berkunjung ke pelayanan dokter umum maupun spesialis THT dalam 7 tahun setelah
onset sebanyak 4 kali dalam setahun. Studi spesifik yang membahas OMSK terhadap
kolesteatoma menyampaikan angka insidensi per tahun bervariasi dari 6–12 kasus per
100.000, di mana 10% kolesteatoma terjadi bilateral.3

Penyebab OMSK secara umum2:

1. Otitis Media Akut dan Otitis Media Efusi : riwayat OMA dan OME yang terjadi saat
masa anak-anak akan mengubah struktur membran timpani dalam jangka panjang2
2. Suku dan genetik : prevalensi tinggi didapatkan pada penduduk Eskimo, native
Amerika, New Zealand Maori, Aborigin.2,3
3. Lingkungan : angka kejadian OMSK tinggi pada masyarakat dengan tingkat sosial-
ekonomi yang lebih rendah.2
4. Disfungsi tuba eustachius akibat infeksi saluran pernafasan atas2
5. Refluks gastro-esofageal
6. Abnormalitas kraniofasial
7. Penyakit autoimun
8. Immunodefisiensi
Letak perforasi di membran timpani penting untuk menentukan tipe / jenis OMSK.
Perforasi membran timpani dapat ditemukan di daerah sentral, marginal, atau atik. OMSK
dapat dibagi atas 2 jenis, yaitu (1) OMSK tipe aman (tipe mukosa = tipe benigna) dan (2)
OMSK tipe bahaya (tipe tulang = tipe maligna).1,4
Berdasarkan aktivitas sekret yang keluar dikenal juga OMSK aktif dan OMSK tenang.
OMSK aktif ialah OMSK dengan sekret yang keluar dari kavum timpani secara aktif,
sedangkan OMSK tenang ialah yang keadaan kavum timpaninya terlihat basah atau kering.1

Gambar 4. Otitis Media Supuratif Kronis aktif (gambar kiri) dan Otitis Media
Supuratif Kronis tenang (gambar kanan)
Gleeson M, et al. (2008), Scott-Brown’s Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, Edward Arnold

14
Tabel 2. Klasifikasi Otitis Media Kronis2
Klasifikasi Sinonim Temuan pada Otoskop
Healed COM Timpanosklerosis; Pars tensa yang menipis dan/atau opasifikasi
healed lokal atau general dari pars tensa dengan
perforation perforasi atau retraksi
COM tenang Perforasi Perforasi permanen dari pars tensa, tidak ada
(mukosa) inflamasi pada mukosa telinga tengah
COM tenang Retraksi Retraksi dari pars flaksida atau pars tensa
(skuamosa) (biasanya kuadran postero-superior) yang
berpotensi menjadi aktif dengan debris yang ada
COM aktif Defek permanen dari pars tensa dengan inflamasi
(mukosa) pada mukosa telinga tengah yang memproduksi
discharge berupa mucopus
COM aktif Kolesteatoma Retraksi dari pars flaksida atau pars tensa dengan
(skuamosa) sisa debris epitel skuamosa dengan inflamasi,
memproduksi discharge berupa pus
Catatan: COM: Chronic Otitis Media

Gambar 5. Healed Perforation

Gleeson M, et al. (2008), Scott-Brown’s Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, Edward Arnold

Gambar 6. Perforasi Sentral pada Otitis Media Supuratif Kronis

Bull TR. (2003), Color Atlas of ENT Diagnosis, Thieme

15
 Gambar 7. Perforasi Marginal pada Otitis Media Supuratif Kronis
Bull TR. (2003), Color Atlas of ENT Diagnosis, Thieme

Gambar 8. Perforasi Atik dan Formasi Kolesteatoma pada Otitis Media Supuratif
Kronis
Bull TR. (2003), Color Atlas of ENT Diagnosis, Thieme

Gambar 9. Penumpukan Epitel Skuamosa pada Incus pada Otitis Media Supuratif
Kronis
Bull TR. (2003), Color Atlas of ENT Diagnosis, Thieme

16
 Proses peradangan pada OMSK tipe aman terbatas pada mukosa saja, dan biasanya
tidak mengenai tulang. Perforasi terletak di sentral. Umumnya OMSK tipe aman jarang
menimbulkan komplikasi yang berbahaya. Pada OMSK tipe aman tidak terdapat
kolesteatoma.1

3.2.1 OMSK Tipe Maligna

OMSK tipe maligna ialah OMSK yang disertai dengan kolesteatoma. Perforasi pada
OMSK tipe bahaya letaknya atik atau marginal, merupakan perforasi yang menyebabkan
tidak ada sisa pinggir membran timpani (annulus timpanikus). Oleh sebab itu dinding bagian
tulang dari telinga luar, atik, antrum, dan sel-sel mastoid dapat terlibat dalam proses inflamasi
sehingga tipe ini disebut “penyakit antikoantral”.
Kolesteatoma pada OMSK tipe antikoantral adalah suatu kantong retraksi yang
dibatasi oleh sel skuamosa yang diisi dengan debris keratin yang muncul dalam ruang yang
berpneumatisasi dari tulang temporal. Kolesteatoma mempunyai kemampuan untuk tumbuh,
mendestruksi tulang, dan menyebabkan infeksi kronis sehingga suatu otitis media kronis
dengan kolesteatoma sering dikatakan sebagai "penyakit yang tidak aman" dan secara umum
memerlukan penatalaksanaan bedah.
Sekret pada infeksi dengan kolesteatoma beraroma khas, sekret yang sangat bau dan
berwarna kuning abu-abu, purulen, dapat juga terlihat keping-keping kecil, berwarna putih
mengkilat.
Gangguan pendengaran tipe konduktif timbul akibat terbentuknya kolesteatoma
bersamaan juga karena hilangnya alat penghantar udara pada otitis media nekrotikans akut.
Selain tipe konduktif dapat pula tipe campuran karena kerusakan pada koklea yaitu karena
erosi pada tulang kanalis semisirkularis akibat osteolitik kolesteatom.

3.2.2 Kolesteatoma

Kolesteatoma adalah suatu kista epitelial yang berisi deskuamasi epitel (keratin).
Deskuamasi terbentuk terus lalu menumpuk sehingga kolesteatoma bertambah besar.
Menurut Gray (1964) kolesteatoma adalah epitel kulit yang berada pada tempat yang salah
atau epitel kulit yang terperangkap. Banyak teori dikemukakan oleh para ahli tentang
pathogenesis kolesteatoma, antara lain: teori invaginasi, teori hiperplasia sel basal, teori
migrasi, teori metaplasia, dan teori implantasi.1,5

17
Kolesteatoma dapat dibagi atas dua jenis:
1. Kolesteatoma kongenital yang terbentuk pada masa embrionik dan ditemukan pada
telinga dengan membran timpani utuh tanpa tanda-tanda infeksi. Lokasi kolesteatoma
biasanya di kavum timpani, daerah petrosus mastoid atau di cerebellopontin angle.
2. Kolesteatoma akuisital yang terbentuk setelah lahir, terbagi atas dua:
a. Kolesteatoma akuisital primer: terbentuk tanpa didahului oleh perforasi membran
timpani. Kolesteatoma timbul akibat terjadi proses invaginasi dari membran
timpani pars flaksida karena adanya tekanan negatif di telinga tengah akibat
gangguan tuba (Teori invaginasi)1,5
b. Kolesteatoma akuisital sekunder: terbentuk setelah adanya perforasi membran
timpani. Kolesteatoma terbentuk sebagai akibat dari masuknya epitel kulit dari
liang telinga atau dari pinggir perforasi membran timpani ke telinga tengah (Teori
migrasi) atau terjadi akibat metaplasi mukosa kavum timpani karena iritasi infeksi
yang berlangsung lama (Teori metaplasi). Pada teori implantasi dikatakan bahwa
kolesteatoma terjadi akibat implantasi epitel kulit secara iatrogenik ke dalam
telinga tengah sewaktu operasi.1,5

Gambar 10. Patogenesis Terbentuknya Kolesteatoma

Cummings CW, et al. (2005), Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery, Elsevier

18
 Kolesteatoma merupakan media yang baik untuk terjadinya infeksi, yang paling
sering akibat Proteus dan P. aeruginosa. Sebaliknya, infeksi dapat memicu respons imun
lokal yang mengakibatkan produksi berbagai sitokin. Sitokin yang diidentifikasi terdapat
pada matriks kolesteatoma adalah interleukin-1 (IL-1), interleukin-6 (IL-6), tumor necrosis
factor-α (TNF-α), dan transforming growth factor (TGF). Zat-zat ini dapat menstimulasi sel-
sel keratinosit matriks kolesteatoma bersifat hiperproliferatif, destruktif, dan mampu
berangiogenesis.1,5
Massa kolesteatoma ini akan menekan dan mendesak organ di sekitarnya serta
menimbulkan nekrosis terhadap tulang. Proses nekrosis terhadap tulang diperhebat oleh
karena pembentukan reaksi asam oleh pembusukan bakteri. Proses nekrosis tulang ini
mempermudah timbulnya komplikasi seperti labirinitis, meningitis, dan abses otak.1

Gambar 11. Destruksi Tulang akibat Kolesteatoma

Bull TR. (2003), Color Atlas of ENT Diagnosis, Thieme

3.2.3 Manifestasi Klinis OMSK Tipe Bahaya

Penegakkan diagnosis OMSK tipe bahaya penting dilakukan sedini mungkin oleh
karena seringkali menimbulkan komplikasi yang berbahaya. Diagnosis pasti baru dapat
ditegakkan di kamar operasi, namun beberapa tanda klinis dapat menjadi pedoman akan
adanya OMSK tipe bahaya, yaitu perforasi pada marginal atau atik sebagai tanda dini dari
OMSK tipe bahaya.1
Secara klinis, OMSK tipe bahaya tampak berupa otorea yang berbau dan terdapat
gangguan pendengaran. Namun banyak pasien hanya mengeluh gangguan pendengaran dan

19
tidak menyadari adanya sekret yang keluar dari telinga karena kuantitas pus yang keluar
biasanya sedikit dan mengering menjadi krusta. Terkadang melalui otoskopi dapat terlihat
pars tensa yang normal namun terdapat krusta kecil di bagian atik.2

Pada OMSK tipe bahaya tahap lanjut dapat terlihat:

 Abses atau fistel retroaurikuler
 Polip atau jaringan granulasi di liang telinga luar yang berasal dari telinga tengah
 Kolesteatoma pada telinga tengah (sering terlihat pada epitimpanum)
 Sekret berbentuk nanah dan berbau khas (aroma kolesteatoma)
 Bayangan kolesteatoma pada foto rontgen mastoid

3.2.4 Terapi OMSK Tipe Bahaya

Prinsip terapi OMSK tipe bahaya adalah pembedahan, yaitu mastoidektomi dengan
atau tanpa timpanoplasti. Terapi konservatif dengan medikamentosa hanya merupakan terapi
sementara sebelum dilakukan pembedahan. Bila terdapat abses subperiosteal retroaurikuler,
maka insisi abses sebaiknya dilakukan tersendiri sebelum mastoidektomi.1

Jenis pembedahan pada OMSK

1. Mastoidektomi sederhana (simple mastoidectomy)
Dilakukan pada OMSK tipe aman yang dengan pengobatan konservatif tidak sembuh.
Dilakukan pembersihan ruang mastoid dari jaringan patologik agar infeksi tenang dan
telinga tidak berair kembali. Pada operasi ini fungsi pendengaran tidak diperbaiki.1
2. Mastoidektomi radikal
Dilakukan pada OMSK tipe bahaya dengan infeksi atau kolesteatoma yang sudah
meluas. Rongga mastoid dan kavum timpani dibersihkan dari semua jaringan patologik.
Dinding batas antara liang telinga luar dan telinga tengah dengan rongga mastoid
diruntuhkan, sehingga ketiga daerah anatomi tersebut menjadi satu ruangan. Tujuannya
untuk membuang semua jaringan patologik dan mencegah komplikasi ke intrakranial.
Fungsi pendengaran tidak diperbaiki. Kerugian operasi ini ialah pasien tidak
diperbolehkan berenang seumur hidup. Pasien harus datang dengan teratur untuk control
supaya tidak terjadi infeksi kembali. Pendengaran berkurang sekali, sehingga dapat
menghambat pendidikan atau karir pasien. Modifikasi operasi ini ialah dengan
memasang graft pada rongga operasi serta membuat meatoplasti yang lebar, sehingga
rongga operasi kering permanen, tetapi terdapat cacat anatomi, yaitu meatus liang telinga
luar menjadi lebar.1

20
 3. Mastoidektomi radikal dengan modifikasi (operasi Bondy)

Dilakukan pada OMSK dengan kolesteatoma pada daerah atik, tetapi belum merusak
kavum timpani. Seluruh rongga mastoid dibersihkan dan dinding posterior liang telinga
direndahkan. Tujuannya untuk membuang semua jaringan patologik dari rongga mastoid
dan mempertahankan pendengaran yang masih ada.1

4. Timpanoplasti dengan pendekatan ganda (combined approach tympanoplasty)

Dilakukan pada OMSK tipe bahaya atau OMSK tipe aman dengan jaringan granulasi
yang luas. Kolesteatoma dan jaringan granulasi di kavum timpani dibersihkan dengan
dua jalan yaitu melalui liang telinga dan rongga mastoid dengan melakukan timpanotomi
posterior. Tujuannya untuk menyembuhkan penyakit serta memperbaiki pendengaran
tanpa melakukan teknik mastoidektomi radikal (tanpa meruntuhkan dinding posterior
liang telinga). Teknik operasi ini pada OMSK tipe bahaya belum disepakati oleh para
ahli oleh karena sering terjadi kambuhnya kolesteatoma kembali.1

3.2.5 Komplikasi OMSK

Komplikasi terjadi ketika sawar (barrier) pertahanan telinga tengah yang normal
dilewati sehingga memungkinkan infeksi menjalar ke struktur di sekitarnya. Pertahanan
pertama ini ialah mukosa kavum timpani yang juga seperti mukosa saluran napas mampu
melokalisasi infeksi. Bila sawar ini runtuh, masih ada sawar kedua, yaitu dinding tulang
kavum timpani dan sel mastoid. Bila sawar ini runtuh, maka struktur lunak di sekitarnya akan
terkena. Runtuhnya periostium akan menyebabkan terjadinya abses subperiosteal, suatu
komplikasi yang relatif tidak berbahaya. Apabila infeksi mengarah ke dalam, ke tulang
temporal, maka akan menyebabkan paresis n. fasialis atau labirinitis. Bila ke arah kranial,
akan menyebabkan abses ekstradural, tromboflebitis sinus lateralis, meningitis, dan abses
otak. Bila sawar tulang terlampaui, suatu dinding pertahanan ketiga yaitu jaringan granulasi
akan terbentuk. Pada OMSK penyebaran terjadi melalui erosi tulang. Cara penyebaran
lainnya ialah toksin masuk melalui jalan yang sudah ada, misalnya melalui fenestra
rotundum, meatus akustikus internus, duktus perilimfatik dan duktus endolimfatik.1
Pengenalan yang baik terhadap perkembangan suatu penyakit telinga merupakan
prasyarat untuk mengetahui timbulnya komplikasi. Bila dengan pengobatan medikamentosa
tidak berhasil mengurangi gejala klinik dengan tidak berhentinya otorrhea dan pada
pemeriksaan otoskopi tidak menunjukkan berkurangnya reaksi inflamasi dan pengumpulan

21
cairan maka harus diwaspadai kemungkinan terjadinya komplikasi. Pada OMSK tanda
penyebaran penyakit dapat terjadi setelah sekret berhenti keluar hal ini menandakan adanya
sekret purulent yang terbendung. Pemeriksaan radiologik dapat membantu memperlihatkan
kemungkinan kerusakan dinding mastoid, tetapi untuk yang lebih akurat diperlukan
pemeriksaan CT scan. Erosi tulang merupakan tanda nyata komplikasi dan memerlukan
tindakan operasi segera.1

Tabel 3. Klasifikasi Komplikasi OMSK1

Adams dkk (1989)
A. Komplikasi di telinga Komplikasi Intratemporal
tengah:
- Perforasi membran
timpani persisten
- Erosi tulang pendengaran
- Paralisis nervus fasialis
B. Komplikasi di telinga
dalam:
- Fistula labirin
- Labirinitis supuratif
- Tuli saraf (sensorineural)
C. Komplikasi ekstradural:
- Abses ekstradural
- Trombosis sinus lateralis
- Petrositis
D. Komplikasi ke susunan
saraf pusat:
- Meningitis
- Abses otak
- Hidrosefalus otitis
Souza dkk (1999) Shambough (2003)
A. Komplikasi intratemporal
A. Komplikasi di telinga - Perforasi membran
tengah timpani
- Paresis nervus fasialis - Mastoiditis akut
- Kerusakan tulang - Paresis nervus fasialis
pendengaran - Labirinitis
- Perforasi membran - Petrosis
timpani B. Komplikasi ekstratemporal
B. Komplikasi ke rongga - Abses subperiosteal
mastoid C. Komplikasi intrakranial
- Petrositis - Abses otak
- Mastoiditis koalesen - Tromboflebitis
C. Komplikasi ke telinga - Hidrosefalus otikus
dalam - Empyema subdural
- Labirinitis - Abses subdural /
- Tuli saraf (sensorineural) ekstradura
Komplikasi Ekstratemporal
A. Komplikasi intrakranial
- Abses ekstradura
- Abses subdura
- Abses otak
- Meningitis
- Tromboensefalitis sinus
lateralis
- Hidrosefalus otikus
B. Komplikasi ekstrakranial
- Abses retroaurikular
- Abses Bezold’s
- Abses zigomatikus
Selain komplikasi-komplikasi
tersebut, dapat juga terjadi
komplikasi pada perubahan
tingkah laku

22
 BAB IV
ANALISIS KASUS

TEORI KASUS
Definisi
Otitis media supuratif kronis (OMSK) tipe
maligna: infeksi kronis di telinga tengah
dengan perforasi membran timpani dan
sekret yang keluar dari telinga tengah terus
menerus atau hilang timbul lebih dari 2 bulan
dan disertai kolesteatoma

Epidemiologi
- Usia 41-80 tahun > usia 18-40 tahun - Pasien berusia 50 tahun

Etiologi
- Riwayat OMA dan OME pada masa anak- - Infeksi telinga saat anak-anak (+)
anak
- Disfungsi tuba eustachius akibat infeksi - Pilek (-), nyeri menelan (-), batuk (-)
akibat saluran pernapasan atas

Anamnesis
- Otorea dengan sekret berupa nanah dan - Otorea telinga kanan, sekret warna putih
berbau kekuningan, berbau sejak 1 minggu,
- Gangguan pendengaran retroaurikula bengkak dan nyeri
- Abses atau fistel retroaurikular - Sekret keluar melalui fistel retroaurikula
dextra
- Pendengaran telinga kanan berkurang
sejak 3 bulan
- Gangguan keseimbangan (-)

Pemeriksaan fisik
- Sekret yang keluar dari kavum timpani - Fistel dan abses retroaurikula dextra
secara aktif - Sekret pada liang telinga kanan (+) warna
- Fistel atau abses retroaurikula putih kekuningan dan berbau

23
- Kolesteatoma
- Perforasi atik atau marginal membran
timpani
- Pemeriksaan penala tuli konduktif
- Perforasi atik membran timpani kanan
- Nyeri tarik telinga kanan (+), nyeri tekan
mastoid kanan (+)
- Tuli konduktif telinga kanan: Rinne (-),
Weber lateralisasi ke kanan, Schwabach
memanjang

Pemeriksaan penunjang
- Audiometri - CT-scan : destruksi os mastoid dextra, tak
- Foto rontgen / CT scan mastoid tampak mastoid air cell dextra
- Kultur dan uji resistensi kuman dari sekret - Lab darah : leukositosis dengan
telinga peningkatan neutrophil dan penurunan
limfosit

Tatalaksana
- Mastoidektomi sederhana - Rujuk untuk operasi mastoidektomi radikal
- Mastoidektomi radikal atau mastoidektomi radikal dengan
- Mastoidektomi radikal dengan modifikasi modifikasi
(operasi Bondy)
- Timpanoplasti dengan pendekatan ganda
(Combined Approach Tympanoplasty)

24
 DAFTAR PUSTAKA

1. Soepardi EA, Iskandar N, Bashruddin J, Restuti RD. Buku ajar ilmu kesehatan telinga
hidung tenggorok. Edisi 6. Jakarta: Fakultas Kedokteran UI; 2007.

2. Gleeson M, Browning GG, Burton MJ, Clarke R, Hibbert J, Jones NS, et al. Scott-
Brown’s otorhinolaryngology, head and neck surgery volume 3. 7th Ed. Great Britain:
Edward Arnold; 2008.

3. Ballenger JJ, Snow JB. Ballenger’s otolaryngology head and neck surgery. 16th Ed.
Ontario: BC Decker; 2003.

4. Bull TR. Color atlas of ENT Diagnosis. New York: Thieme; 2003

5. Cummings CW, Flint PW, Haughey BH, Robbins KT, Thomas JR, Harker LA, et al.
Cummings otolaryngology head and neck surgery. 4th Ed. Philadelphia: Elsevier;
2005

25