SURAT KETERANGAN SEHAT SURAT KETERANGAN SEHAT SURAT KETERANGAN SEHAT

Dengan ini menyatakan bahwa : Dengan ini menyatakan bahwa : Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama :......................... Nama :......................... Nama :.........................

Umur :......................... Umur :......................... Umur :.........................

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)

Alamat :......................... Alamat :......................... Alamat :.........................

Setelah dilakukan pemeriksaan : Setelah dilakukan pemeriksaan : Setelah dilakukan pemeriksaan :

TB : . . . . . . . . . cm. TB : . . . . . . . . . cm. TB : . . . . . . . . . cm.

BB : . . . . . . . . . kg BB : . . . . . . . . . kg BB : . . . . . . . . . kg

Tensi : . . . . . . . . . Tensi : . . . . . . . . . Tensi : . . . . . . . . .

Lain-lain : . . . . . . . . . Lain-lain : . . . . . . . . . Lain-lain : . . . . . . . . .

Dinyatakan dalam keadaan SEHAT / TIDAK Dinyatakan dalam keadaan SEHAT / TIDAK Dinyatakan dalam keadaan SEHAT / TIDAK
SEHAT, untuk keperluan . . . . . . . . . . . . . . . . . SEHAT, untuk keperluan . . . . . . . . . . . . . . . . . SEHAT, untuk keperluan . . . . . . . . . . . . . . . . .

Yogyakarta, ……………20… Yogyakarta, ……………20… Yogyakarta, ……………20…

(…………………………..) (…………………………..) (…………………………..)